Levercirrhos med akut njurskada

Levercirrhos är initialt asymtomatisk men kan senare leda till ascites, blödningar, encefalopati och ikterus. Hepatorenalt syndrom definieras som en försämring av njurfunktionen som ett resultat av svår kronisk levercirrhos eller akut leversvikt.

Definition av akut njursvikt (Acute Kidney Injury – AKI)

Basalt P-Kreatinin är det senaste värdet de senaste tre månaderna.

Akut njursvikt:

• Ökning av P-Kreatinin med >26 μmol/l inom 48 timmar.
• Ökning av P-Kreatinin med >50 % inom 7 dagar.
• Urinvolym <0,5 ml/kg/tim under 6 tim. Kan även innebära att patienten lider av vätskebrist.
• Varningssignal: Kreatininvärde, tidigare okänt men nu >150 μmol/l.

Kronisk njursvikt: eGFR <60 ml/min/1,73m² i >3 mån.

Orsaker till njursvikt vid levercirrhos

Hypovolemi. Vanliga orsaker är GI-blödning, diarré (på grund av laktulos-behandling) eller excessiv diuretikaanvändning.

Läkemedel. Diuretika, ACE-hämmare, ARB, NSAID, aminoglykosider, kontrastmedel mm.

Infektioner. Till exempel spontan bakteriell peritonit.

Behandling av akut njursvikt vid cirrhos

Hypovolemi behandlas med inf Ringer-Acetat med tillägg av inf albumin 1 gram/kg/dag (max 100 g/dag). Större ascitesmängder behandlas med laparo-centes och ytterligare inf albumin 200 mg/ml, 100 ml/3 l ascites. Målet är att minska P-Kreatinin med minst 26 μmol/l eller helst återgång till basalt P-Kreatinin.

Läkemedel. Sätt ut icke livsviktiga medel. Behandla infektioner.

Om ovanstående åtgärder inte har effekt på 2 dygn kan hepatorenalt syndrom föreligga, se nedan.

Definition hepatorenalt syndrom (HRS-AKI)

Orsakas av svår leversjukdom med ascitesproblematik som i sin tur påverkar njurperfusionen med försämrad njurfunktion. Mortaliteten är mycket hög. Kan triggas igång av andra svåra sjukdomar t.ex. infektoner. Se kriterier nedan:

• Kronisk eller akut leversvikt med portal hypertension.
• Akut njursvikt sekundärt till levercirrhos enligt ovan.
• Ingen förbättring av kreatinin inom 2 dagar efter utsättning av diuretika och antihypertensiva läkemedel samt behandling med albumin 1 g/kg/dag (max 100 g/dag) + inga pågående eller nyligen avslutade njurtoxiska läkemedel som NSAID.
• Avsaknad av parenkymatös njursjukdom med proteinuri >500 mg/dag, mikroskopisk hematuri; förutsatt att patienten ej har KAD och/eller patologiskt fynd på ultraljud njurar.
• Andra orsaker till den akuta njursvikten uteslutna.

HRS-NAKI

Långsam försämring av njurfunktionen (eGFR <60 ml/min/1,73m²) utan annan påvisbar orsak. Ofta associerad med refraktär ascites. Kreatinin har försämrats med mindre än 50 % under tre månader. Uppkommer oftast spontant. Prognosen dålig på sikt.

Patofysiologi

Mekanismen är ej helt klarlagd men levercirrhos med portal hypertension ger en dilatation av artärer i mag-tarmkanalen. Detta ger ett påslag av renin, angiotensin, aldosteron, ADH och sympatikus vilket resulterar i en minskad cirkulerande blodvolym.

Utredning

Blodprover: Blod-, elektrolyt- och leverstatus, urea.

Urinodling. Urinsticka och U-Sediment. Elektrolytutsöndring i urin.

Följ njur- och leverfunktionen. Följ vikt och diures dagligen.

Ultraljud njurar för att utesluta postrenalt hinder.

Överväg gastroskopi då esofagusvaricer är vanligt.

Laparocentes – diagnostisk, för att utesluta spontan bakteriell peritonit.

Behandling av HRS-AKI

Behandlingsmål: Minskning av P-Kreatinin med minst 26 μmol/l eller helst återgång till basalt kreatinin. Undvik övervätskning.

1. Terlipressin som infusion. 2 mg blandas med 250 ml glukos 50 mg/ml och ges på 12 tim. Vid utebliven förbättring inom 2 dygn kan dosen ökas med 2 mg/dygn till max 12 mg per dygn. Beakta risk för övervätskning.
2. Albumin 1 g/kg/dag (max 100 g) dag 1 och 2 (om inte redan givet), sedan 40 gram dagligen. Inf noradrenalin 0,1-0,5 µg/kg/min används som tillägg hos kritiskt sjuk patient.
3. Dialys kan användas inför levertransplantation vid njursvikt.
4. Transjugular intrahepatisk shunt (TIPS) eller levertransplantation.

ICD-kod: K76.7