Herpes simplexencefalit och fästingburen encefalit (TBE)

Symtom och kliniska fynd

Herpesencefalit debuterar i regel med feber 38–40 °C och huvudvärk och förändrad medvetandegrad, krampanfall eller fokala neurologiska besvär som kranialnervspåverkan, hemipares, dysfagi, afasi eller ataxi. Fler än 90 % av patienterna har något av ovanstående symtom + feber. Nackstyvhet ej typiskt. Sjukdomen progredierar under loppet av timmar-dagar med tillkomst av diffusa och fokala neurologiska symtom.

TBE har en inkubationstgid på 4–30 dagar. Vaccination ger inte fullgott skydd. Två-fasigt insjuknande ses i 70–90 %. En första fas med feber, muskelsmärtor, trötthet och huvudvärk ibland magtarmsymtom. Andra fasen med meningoencefalitsymtom debuterar efter ett fritt intervall på ca 1 vecka. Symtomen är i princip samma som vid herpesencefalit men kramper är mer sällsynta än vid herpesencefalit.

Differentialdiagnoser: I mindre än hälften av alla fall får man inte fram agens. Detta kan bero på annan virusencefalit (varicella-zoster, entero-, adeno-, parotit-, luftvägsvirus, CMV, EBV, HHV-6, HIV m fl), svårfångad bakterieetiologi (TBC, Borrelia, Listeria mm), cerebral abscess, tumör, cerebrovaskulär lesion, autoimmun encefalit, intoxikation, läkemedelsbiverkan eller akut psykos.

Utredning

Blodprover: Blod-, elektrolytstatus. CRP. Glukos.

Blododling x 2. Blodprov med TBE serologi tas ofta numera då TBE encefalit blivit allt vanligare men kan vara negativt första veckan.

Övriga analyser efter klinik. Överväg HIV-test.

Luftvägs-PCR (om symtom).

Likvoranalyser: Tryckmätning + prover till kemlab: Celler, albumin, glukos. laktat. På Karolinska lab beställs ett paket som heter CNS virus/bakterie-PCR – Csv. Ta även Bakterieodling - csv och Borrelia CNS-AK om sådan misstanke finns. Spara 1–2 ml likvor för senare serologisk eller annan diagnostik.

Likvorfynd

• Likvor kan vara normal i tidigt skede, vid fortsatt misstanke ny LP efter 2–3 d.
• Mononukleär pleocytos (vanligen 10–100 x 10⁶/l, högre nivåer förekommer).
• Albuminstegring. Glukoskvot vanligen normal.
• HSV-DNA kan påvisas med PCR 1–27 dagar efter insjuknandet, dock ibland falskt negativt svar i tidigt prov som nämnts ovan!

Andra fynd

DT hjärna. Vid herpesencefalit bara 50% sensitivitet tidigt i förloppet.

MR hjärna. Påvisar oftast patologi även relativt tidigt vid herpesencefalit men endast runt 20 % vid TBE.

EEG Akut EEG indicerat vid misstanke om kramper/ icke-konvulsiv epilepsi. Fokal patologi kan påvisas i ca 80 % av fallen.

Negativ Herpes-PCR men misstanke på encefalit kvarstår

Diskutera med infektionskonsult innan utvidgad utredning startas. Behåll behandling och ta nytt prov till HSV och VZV-PCR på likvor (dock tidigast 2–3 dagar efter neurologiskt insjuknande). Prov på likvor och serum för antikroppar mot HSV, VZV med flera Nytt serumprov till TBE-antikroppar. Ytterligare diagnostik efter klinik, till exempel influensa, mykoplasma, HIV, TBC mm om ej taget tidigare. Vid immunosuppression är ytterligare agens att beakta såsom svamp etcetera Icke-infektiös differentialdiagnostik.

Behandling

Om likvorbilden är oklar sätts antibakteriell behandling in, särskilt vid laktat >3,5 mmol/l (värdet kan vara >3,5 även vid virusencefalit). Vid misstanke om virus-orsakad encefalit sätts empirisk behandling in med inf aciklovir 10 mg/kg x 3. Följ P-Kreatinin. Vid njursvikt reducerad dos. Vid misstanke om biverkningar eller vid försämrad njurfunktion under behandling med aciklovir tas plasmakoncentrationer. Om misstanke om herpesencefalit avskrivs sätts behandlingen ut då den inte fungerar på övriga virus encefaliter.

Prognos

Vid Herpsesencefalit är mortaliteten trots behandling är upp mot 20–30%. Många får sekvelae trots behandling.

Vid TBE är mortaliteten är låg, ca 1 % i akutfasen. En fjärdedel tillfrisknar inom 2 mån men många gånger är konvalescensfasen månader till år.En andra grupp får ett långdraget förlopp med kognitiva defekter och andra neurologiska restsymtom. En tredje grupp får spinalnervspareser. Sekvele efter encefalit ses hos 30–40 %. Vaccination skyddar men inte fullständigt.

ICD-koder: Herpesencefalit G05.1 + B00.4. TBE A84.1