Akut hjärtinfarkt – definitioner, diagnoskriterier

Akut hjärtinfarkt - diagnoskriterier

Troponinstegring över beslutsgränsen för aktuell metod och där minst 2 troponin-bestämningar med minst 1 timmes intervall visar ett stigande eller sjunkande förlopp. Plus minst ett av följande:

• Typiska symtom: Smärta av ischemisk karaktär under mer än 15 minuter eller akut hjärtsvikt utan annan förklaring.
• EKG med nytillkomna tecken på ischemi eller utveckling av patologiska Q-vågor. Upprepa EKG vid osäkerhet.
• Bildbevis på nytillkommen förlust av viabelt myokardium eller ny regional väggrörelseabnormitet.

Sgarbossa kriterier för diagnostik av STEMI vid vänstergrenblock och klinik tydande på akut hjärtinfarkt

Bild vänster: ST-höjning ≥1 mm i en avledning med positiv QRS - 5 poäng

Bild mitten: ST-sänkning ≥1 mm i V₁, V₂ eller V₃ - 3 poäng

Bild höger: ST-höjning >5 mm i 2 intilliggande avledningar med negativ QRS - 2 poäng

Summa ≥3 poäng; 90 % specificitet för hjärtinfarkt (STEMI); 38% sensitivitet.

Fem olika typer av hjärtinfarkt

Ökning av troponin vid annan sjukdom med hjärtpåverkan klassas ej som hjärt-infarkt. Tilläggskoder till ICD-10 kan användas (U98.1-U98.5).

Typ 1 (U98.1): Akut koronart syndrom. Hjärtinfarkt orsakad av ischemi genom trombosbildning i kranskärl på grund av plackerosion eller -ruptur.

Typ 2 (U98.2): Hjärtinfarkt orsakad av imbalans mellan syre-/blodtillförsel till myokardiet och behov. Minskad tillförsel kan bero på kärlspasm, hypotension, hypoxi, anemi mm. Ökat behov kan orsakas av kraftig ansträngning, takyarytmi, sepsis mm.

Typ 3 (U98.3): Plötslig död när omständigheterna talar för akut hjärtischemi men diagnosen har inte bekräftats med markörstegring.

Typ 4a (U98.4a): PCI-orsakad infarkt. Troponin minst 5x över beslutsgränsen för troponin.

Typ 4b (U98.4 b): Infarkt orsakad av stenttrombos.

Typ 4c (Saknar ICD kod): Hjärtinfarkt relaterad till restenos dokumenterad vid koronarangiografi.

Typ 5 (U98.5): Infarkt orsakad av CABG. Troponin minst 10x över beslutsgränsen för troponin.

Beslutsgränser för högsensitivt troponin T

Beslutsgräns för akut myokardskada är med högsensitivt troponin T >14 ng/l. Vid låga nivåer bör man ha en ökning om minst 50 % vid kontroll 3 timmar efter initiala provtagningen. Vid liten, eller några dagar gammal myokardskada, kan kurvförloppet vara mindre uttalat eller sjunkande.

Med högsensitiv metod ser man ofta lätt förhöjda värden hos äldre (>65 år) och vid vissa medicinska tillstånd, se nedan. Första troponinvärdet är då svårbedömt innan kurvförloppet är känt. Nytt prov tas efter 3–6 timmar.

Tidigt uteslutande av akut koronart syndrom vid troponin T ≤14 ng/l

Med hjälp av troponin T i kombination med beräkning av HEART score kan allvarlig akut kranskärlsjukdom uteslutas tidigt hos en stor andel bröstsmärtepatienter. HEART score (se nedan) är ett sätt att strukturera den kliniska bedömningen. Med hjälp av blodprovstagning med 1 timmes mellanrum beräknas delta-troponin (troponin T (1 h) minus troponin T (0 h)). OBS! vid första prov inom 2 tim från smärtdebut ska algoritmen tillämpas med stor försiktighet.

Vid troponin T <5 ng/l och normalt EKG räcker ett prov.

Vid troponin T 5–14 ng/l tas ett nytt prov efter 1 timme, varefter delta-troponin beräknas.

Vid troponin T ≥15 ng/l är denna algoritm ej tillämpbar.

OBS! Vid klassisk instabil angina kan troponin T vara normalt men dessa patienter bör handläggas som akut koronart syndrom.

• Första troponin T <5 eller 5–14 + delta-troponin ≤2
  • HEART score ≤3 Akut koronart syndrom ej sannolikt. Överväg annan diagnos/utskrivning direkt från akuten.
  • HEART score ≥4. Akut koronart syndrom mindre sannolikt. Medelhög till högriskpatient. Överväg inläggning.
• Första troponin T 5–14 och delta-troponin ≥3. Överväg diagnosen akut koronart syndrom och inläggning oavsett HEART score.

Myokardskada utan uppfyllda kriterier för akut hjärtinfarkt

Vid flera hjärtsjukdomar, interventioner och akuta intermedicinska sjukdomstillstånd ses förhöjt troponin T i frånvaro av ischemisk hjärtsjukdom. Högsensitivt troponin ökar ej vid ren rabdomyolys eller perifer muskelskada.