Akuta koronara syndrom - diabetes mellitus
Behandling under akutskedet
Insulin. Kortverkande insuliner utsättes i regel tillfälligt då patienten oftast fastar men tidigare behandling med långverkande insuliner fortsätter i regel i oförändrad dosering. Upprepade P-Glukos >10 mmol/l bör behandlas med insulininfusion eller insulinschema enligt lokalt vårdprogram. Målvärde P-Glukos 7–11 mmol/l. Insulinbehovet för tidigare insulin-behandlad patient ofta ökar 1,5–2 gånger första dygnen. P-Kalium sjunker vid insulinbehandling.
Metformin utsätts ofta rutinmässigt, alternativt vid tecken på nedsatt njurfunk-tion (eGFR <60 ml/min/1,73m2). Fortsatt behandling eller återinsättning efter rutinmässig kontroll av P-Kreatinin efter 2–3 dagar och efter koronarangiografi. Metformin ges i reducerad dos vid eGFR 30–45 och utsättes vid eGFR <30.
Glimepirid, repaglinid DPP4-hämmare och pioglitazon utsättes. Ersätts av SGLT2-hämmare och GLP1-agonister.
SGLT2-hämmare utsättes tillfälligt vid dehydrering, feber, kräkningar, diarréer eller har bristande matintag. Utsättes 3 dagar före planerad operation och återinsättes först när patienten äter normalt. Kontrollera rutinmässigt P-Ketoner; något ökad risk för ketoacidos även med normala P-Glukos.
GLP1-agonist fortsättes. Nyinsättning kan ofta uppskjutas till återbesök.
Handläggning efter akutskedet och vid utskrivning
Följ P-Glukos. Behandlingsmål fP-glukos <7,0 mmol/l och postprandiellt <11,0 mmol/l. Högre behandlingsmål till äldre och (svårt) hjärtsjuka patienter. Om HbA1c >53 mmol/mol finns ofta behov av att inleda eller intensifiera behandling, oberoende av tidigare terapi. Kontakta diabeteskonsult vb.
Metformin och SGLT2-hämmare (preparat enligt lokalt vårdprogram) fortsättes eller startas vid diabetes typ 2 om ej kontraindicerat. Insulin har i högre dos kraftigare blodsockersänkande effekt men innebär ökad risk för hypoglykemi. SGLT2-hämmare och GLP1-agonister minskar risken för död, reinfarkt, hjärtsvikt och försämring av njurfunktion.
Insulinbehandling. Ofta behöver tidigare insulindoser justeras. Postinfarkt kan behovet vara ökat. Insättning av SGLT2-hämmare och eventuellt GLP1-agonist kan minska insulinbehovet. Mål för fasteglukos <6,5 mmol/l (högre mål accepteras vid svikt, multisjukdom och hos äldre). Vid lång diabetesduration bör insulindoserna delas upp och ges som långverkande insulin och måltidsinsulin eller bifasiskt insulin i 2-dos.
Efter utskrivningen. Normalt uppföljning hos tidigare instans (vårdcentral). Vid dålig kontroll kan det vara befogat med dagvård eller diabeteskurs.
Vid diabetes typ 2 och övervikt rekommenderas långsam upptitrering av metformin från 500 mg x 1 till 2 x 2 samt insättning av GLP1-agonist.
Livsstilsråd. Alltid råd om rökstopp, diet, motion, viktreduktion.
Peroral glukosbelastning (OGGT)
Om tveksamhet beträffande diabetesdiagnos. Utförs tidigast dag 4 eller inför återbesök. OGGT kan också övervägas hos patient med AKS utan känd diabetes mellitus och med normalt fasteglukos. Se Procedurer.