Icke-ST-höjningsinfarkt eller instabil angina pektoris

Diagnosen icke-ST-höjningsinfarkt (NSTEMI) baseras på förhöjda värden av troponin T + klinik och EKG eller bilddiagnostik.

Diagnosen instabil angina pectoris ställs vid kliniska symtom, i regel EKG-förändringar och normalt troponin T.

Tidig riskvärdering vid misstänkt instabil kranskärlssjukdom
Styr val av behandlings- och utredningsstrategi. Noggrann anamnes är avgörande. Status är ofta normalt.

Måttlig/hög risk för ny hjärtinfarkt eller död närmaste månaden

Förhöjda troponiner.
EKG med ST-T-dynamik.
Patienter med upprepade episoder av ischemisk bröstsmärta.
Hemodynamisk instabilitet.
Ytterligare förhöjd risk vid diabetes mellitus, nedsatt EF, tidigare hjärtinfarkt, nedsatt njurfunktion eller ålder >65 år.

Låg risk för hjärtinfarkt eller död närmaste månaden

EKG är normalt eller uppvisar ospecifika T-vågsförändringar samt
Normalt troponin T i upprepade blodprov.

Klinisk bild

Vanligen

Smärta, tryck eller obehag i bröstet med duration mer än 15 min.
Nydebuterad angina med ökande symtom de senaste 4 veckorna.
Angina som de senaste 4 veckorna blivit mer frekvent, mer lättutlöst, mer långdragen, svarat sämre på nitroglycerin eller börjat uppträda i vila.
Angina pectoris som debuterar första 4 veckorna efter hjärtinfarkt.

Mindre vanligt

Lungödem eller chock.
Nytillkommen arytmi i form av VT/VF eller AV-block II-III.
Atypiska thoraxsmärtor. Andnings- eller lägeskorrelerade symtom. Smärta enbart i arm(ar), rygg, buk mm.

Utredning

EKG visar ST-sänkning och/eller T-vågsinversion som kan utvecklas under dygnet eller fluktuera. EKG kan också vara helt normalt. Övergående episoder (>1 min) med ST-höjning eller ST-sänkning (”STVM-episoder”) ses på ischemi-övervakning hos 20–30 %.

Troponin. Troponin T akut och upprepat efter 1–3 timmar.

Övriga blodprover dag 1: Blod- elektrolytstatus. APT-tid, PK(INR). CRP. Glukos, om P-Glukos >7 mmol/l upprepad bestämning. Dag 2: Lipidstatus (helst fasteprov). HbA1c.

Kontinuerlig arytmiövervakning + ST-analys

Behandling på akutrummet

Oxygen (2–4 l/min) om saturationen på luftandning är <90 %.
Smärtbehandling.
- Nitroglycerin, spray 0,4 mg sublingualt, eller som infusion.
- Inj morfin 1 mg/ml, 1–5 ml ges vid smärta som inte svarar på nitroglycerin. Kan upprepas.
- Betablockare, överväg vid takykardi och högt blodtryck. Inj metoprolol 5(+5+5) mg iv.
Trombocythämmare (se även nedan).
- Laddningsdos 300–500 mg (helst Bamyl löslig).
- P2Y₁₂-hämmare ges vid bedömd ”högre risk”. Ticagrelor (Brilique) 180 mg eller clopidogrel 600 mg alternativt prasugrel (Efient) 60 mg. Det senare ordineras först efter diagnostisk koronarangio vid beslut om PCI.

P2Y₁₂-receptorhämmare avstås i regel vid något av följande: svår koagulationsrubbning, pågående blödning, mycket hög blödningsrisk eller tidigare intracerebral blödning.

Avvakta med P2Y₁₂-receptorhämmare vid oklar diagnos, svårtolkat EKG (LBBB, pacemaker) eller hemodynamisk instabilitet. I det senare fallet bör ekokardiografi utföras snabbt. Tiden till koronarangiografi ska också vägas in.

Antikoagulantia. Inj Arixtra 2,5 mg x 1 sc. OBS njurfunktion.
Sviktbehandling vid behov
- Överväg nitroglycerin, se ovan.
- Inj furosemid 20–40 mg iv.

Revaskularisering (PCI). Vid PCI ges heparin, 50–100 E/kg. Tidpunkten för PCI baseras på patientens riskprofil.

Koronorangiografi/PCI inom 2–3 tim eftersträvas vid hög ischemisk risk (återkommande bröstsmärta, ST-dynamik, allvarliga arytmier, hjärtsvikt, hemodynamisk instabilitet) eller anamnes <12 h kombinerat med bifasiska eller inverterade djupa T-vågor anteroseptalt (Wellens tecken).
Koronarangiografi/PCI inom 24 tim rekommenderas vid troponin T-stegring, dynamik i EKG eller GRACE score >140 (http://www.outcomes.org/grace Länk till annan webbplats.). Diabetes mellitus, nedsatt vänsterkammarfunktion, eGFR <60 ml/min/1,73m², tidigare hjärtinfarkt, tidigare CABG, nyligen genomgången PCI eller ålder >65 år ökar risken och indikationen för tidig angiografi.
Koronarangiografi/PCI inom 72 tim gäller för övriga patienter.

Fortsatt behandling och utredning vid ”högre risk”

ASA Trombyl 75 mg x 1.

P2Y₁₂-hämmare i underhållsdos efter DAPT-ordination/PCI.
Behandlingslängd 3–6 mån beslutas av kardiolog eller PCI-läkare. Något av nedanstående tre alternativ.
- Ticagrelor (Brilique) 90 mg x 2.
- Clopidogrel 75 mg x 1. Clopidogrel är förstahandsmedel vid ökad blödningsrisk. Övervägs under kortare tid vid behandling med DOAK eller warfarin, koagulationsrubbning, tidigare intracerebral blödning eller pågående ulcussjukdom.
- Prasugrel (Efient) 10 mg x 1.

Omeprazol om tidigare ulcussjukdom, blödningsanemi, steroidbehandling, vikt <60 kg, ålder >80 år, eller vid kombinationsbehandling.
Inj fondaparinux (Arixtra) 2,5 mg/0,5 ml x 1 sc under vårdtiden eller fram till PCI eller CABG. Dosreduktion vid nedsatt njurfunktion. Utsättning 24 h före CABG.
Nitroglycerinspray vid behov.
Betablockerare per os. Övervägs alltid till patient med nedsatt vänsterkammarfunktion, högt blodtryck och/eller takyarytmi.
Statiner, atorvastatin 40–80 mg, 1 x 1. Vid LDL-kolesterol >3,0 mmol/l tillägg ezetimibe 10 mg x 1.
ACE-hämmare/ARB och SGLT2-hämmare rekommenderas vid hjärtsvikt, sänkt EF, hypertoni, diabetes, mikroalbuminuri eller njursvikt.
Ekokardiografi under vårdtiden utföres i tidigt skede om tecken på stor hjärtinfarkt eller svikt.
Erbjud vaccination mot säsonginfluensa.
Diabetes mellitus, känd eller nyupptäckt, se kapitel.

Behandling och utredning vid lägre risk
ASA laddningsdos, därefter 75 mg x 1. P2Y₁₂-hämmare avstås i regel. Överväg andra diagnoser. Ofta non-invasiv utredning med olika stresstest (arbetsprov, stress-EKO, DT-kranskärl, MR eller myokardscint).

ICD-koder: Instabil angina pektoris I20.0; Icke-ST-höjningsinfarkt I21.4; Reinfarkt, ospecificerad I22.9

Eventuellt tilläggskod för typ av hjärtinfarkt, U98.1-U98.5