Kronisk hjärtsvikt– behandling

Kronisk hjärtsvikt med sänkt pumpfunktion (HFrEF- EF ≤40 %)

• Behandla hypertoni, diabetes mellitus, ödem och annan komorbiditet.
• Undvik följande läkemedel: NSAID, flekainid, verapamil, nifedipin, dronedaron.

Basbehandling

1. Furosemid vid tecken på övervätskning. Dosreducering till minsta möjliga.
2. Eftersträva behandling med samtliga fyra läkemedelsgrupper nedan.
3. ACE-h upptitreras till måldos om tolererad. Njursvikt ej kontraindikation men kräver försiktighet. Vid ACE-h-intolerans ges ARB.
4. Betablockare upptitreras till måldos om tolererad. Vid mycket låg EF och takykardi krävs lång tid för upptitrering. Inneliggande patienter kan upptitrera betablockare och ACE-h snabbare. Undvik betablockare vid AV-block II–III eller AV-block I och PQ-tid >240 msek utan pacemakerskydd.
5. MRA (eplerenone eller spironolakton). Beakta risken för hyperkalemi. Stabilt P-Kalium upp till 5,5 mmol/l kan ofta tolereras.
6. SGLT2-hämmare. Dapagliflozin (Forxiga) eller empagliflozin (Jardiance). Behandlingen kan medföra viss volymsförlust. Ges ej vid diabetes mellitus typ 1.
7. Överväg sacubitril/valsartan (Entresto) i stället för ACE-h/ARB till patienter med kvarstående sviktsymtom och systoliskt blodtryck >100–110 mmHg. ACE-h ska vara utsatta 36 tim före start av Entresto.
   

Särskilda behandlingar

• Elkonvertering och ablation vid förmaksflimmer. Antikoagulantia.
• Biventrikulär pacemaker (CRT) vid NYHA II–IV och symtom trots optimal medicinsk behandling + EF ≤35 % + LBBB och QRS ≥130 ms eller QRS ≥150 msek. Överväg ICD vid EF ≤35 % trots optimal läkemedelsbehandling.
• Tillägg ivabradin (Procoralan) vid sinusrytm >70–75/min och symtom trots optimal basbehandling + optimal dos betablockad.
• Digoxin, i första hand vid förmaksflimmer. Digoxin-koncentration bör ej överstiga 1,2 nmol/l. I regel tabl digoxin 0,13 mg x 1.
• Inf järnkarboxymaltos (Ferinject) eller järnderisomaltos (MonoFer) vid järnbrist (ferritin <100 µg/l eller ferritin <300 mg/l + järn-mättnad <20 %). Överväg screening för blödningsorsakad järnbrist.
• Fysisk träning i särskild grupp.
• Remiss till sviktsköterskemottagning eller ASIH.
• CABG eller PCI om större område med reversibel ischemi/ hibernerande myokard. Klaffoperation vid vitier.
• Mekanisk hjärtpump. Tidig kontakta med Tema Hjärta och Kärl, NKS. Hjärttransplantation.
• Uttömda behandlingsmöjligheter: Brytpunktssamtal och palliativ vård. Avstängning av ICD.