Preoperativ bedömning inför icke-kardiella operationer

Riskbedöming

Bedömning görs utifrån typ av kirurgi, funktionellt status, kardiovaskulärt tillstånd och andra riskfaktorer:

Typ av kirurgi – (risk för död eller hjärtinfarkt inom 30 dagar)

• Låg risk, <1 %: Mindre ortopediska och allmänkirurgiska ingrepp. Cystoskopi och TUR-P.
• Intermediär risk, 1-5 %: Bukoperationer, t ex kolecystektomi, gynekologisk och urologisk kirurgi, okomplicerade karotisingrepp och perifer kärlangioplastik. Ortopedisk kirurgi som t ex höftkirurgi. Neurokirurgi.
• Hög risk, >5 %: Stor bukkirurgi. Aorta- och annan stor kärlkirurgi.

Funktionellt status. Bedömes enligt följande.

1. Gott: Kan utföra tyngre fysiskt arbete
2. Måttligt sänkt: Kan gå obehindrat 100 m i promenadtakt eller uppför två trappor.
3. Uttalat sänkt: Rör sig endast inomhus.

Kardiovaskulärt tillstånd och riskfaktorer

Aktiva eller instabila kardiella tillstånd med hög risk för kardiovaskulär komplikation där akut kirurgi om möjligt bör skjutas upp (planera handlägging tillsammans med kirurg och anestesiolog):

• Instabil angina pektoris
• Hjärtinfarkt <30 dagar + kvarstående ischemi
• Icke kompenserad hjärtsvikt
• Signifikanta arytmier
• Svår klaffsjukdom

Riskfaktorer för kardiopulmonella komplikationer efter kirurgi

• Ischemisk hjärtsjukdom
• Hjärtsvikt
• Tidigare stroke eller TIA
• Diabetes mellitus (insulinkrävande)
• Njursvikt (P-Kreatinin >170 µmol/l)

Vid akut kirurgi och ingen möjlighet till förberedande behandling eller utredning optimerar man patientens tillstånd (t ex hjärtfrekvenssänkning vid snabbt förmaksflimmer, bronkolytisk behandling m m).

Utredning

Inför akut operation görs klinisk bedömning och begränsad utredning med syfte att bedöma operabilitet.

• Blodprover: Blod-, elektrolytstatus, glukos, PK.
• Blodgas vid misstanke om andningssvikt.
• EKG hos patienter med riskfaktorer.
• Ekokardiografi vid oklar dyspné, misstanke på hemodynamiskt betydelsefullt klaffel eller odiagnostiserad svår hjärtsvikt.
• Spirometri rekommenderas inte akut. Bedöm patientens funktionella status och optimera behandlingen, t ex vid tecken på obstruktivitet.
• Hjärt-lungröntgen är inte indicerat.

Behandling

Akut koronart syndrom innebär som regel att operationen bör uppskjutas och att patienten behandlas på medicin-/hjärtklinik.

Profylaktisk koronar intervention rekommenderas enligt samma indikationer som hos patienter utan behov av kirurgi. Beakta att valet av PCI-metod/stent påverkar lämplig tidpunkt för operationen.

Preoperativ insättning av betablockad. Kan övervägas hos patienter med ischemisk hjärtsjukdom. Behandlingen bör initieras 1-4 veckor före operation. Behandling med betablockad ska fortsätta peri- och postoperativt.

Statinbehandling bör fortsätta pre- och postoperativt. Om patienten inte behandlas med statin bör nyinsättning vid stabil ischemisk hjärtsjukdom och/eller riskfaktor(er) utföras 2-4 veckor före kärlkirurgi.

ACE-hämmare skall övervägas pre- och perioperativt till patienter med god eller måttligt sänkt fysisk kapacitet (se ovan) och hjärtsvikt.

ASA-behandling bör fortsätta fram till operation om inte kirurgen bedömer att hemostasen kan bli svårkontrollerad under ingreppet. Klopidogrel och andra trombocythämmande läkemedel bör utsättas 5-7 dagar före kirurgi. Individuellt ställningstagande om patienten nyligen fått ett stent implanterat.

Vid förmaksarytmier bör frekvensen regleras till <100/min.

Vid akut symtomgivande hjärtsvikt. Behandla hjärtsvikten enligt sedvanliga principer och optimera vätskebalansen. Diuretika endast vid tecken till övervätskning. ACE-hämmarbehandling se ovan.

Ett preoperativt blodtryck ≥180/≥110 mmHg bör behandlas även om vetenskapligt underlag saknas. Betablockerare ensamt är sällan tillräckligt trycksänkande men bör ges, särskilt vid hög puls. Amlodipin rekommenderas för snabb trycksänkning. Diuretika bör ges endast om det finns tecken på övervätskning. ACE-hämmare och angiotensinreceptor-blockerare hos hypertoniker innebär risk för hypotension på grund av utsläckt svar från renin-angiotensin-systemet och bör inte nyinsättas preoperativt.

Vid lungsjukdom med obstruktivitet bör preoperativ nebulisator-behandling startas med inhalationer av salbutamol (Ventoline) 5 mg/ml, 0,5-1(-2) ml och ipratropiumbromid (Atrovent) 0,25 mg/ml, 2 ml. Pröva PEP-flaska (positive expiratory pressure) alternativt PEP-mask. Ge steroider vid akut exacerbation av astma eller KOL.