Covid-19-infektion

Vårdprogrammet Covid-19-infektion är framtaget av redaktionen för Akut internmedicin. Rekommendationerna ersätter inte lokala riktlinjer.

Redaktion: Johan Hulting, Simon Askelöf, Sarah Balster, Peter Henriksson, Mårten Söderberg, Mats Wistrand, Per Åstrand.

Ändringshistorik. Detta dokument upprättades 2020-04-22, senast uppdaterat 2022-02-02.

Gå till det nationella vårdprogrammet för covid-19 » Länk till annan webbplats.

Etiologi

Två varianter av coronavirus har orsakat svår sjukdom hos människan, SARS (år 2003) och MERS (2012). De nu aktuella SARS-CoV-2 virusen delta och omikron har mycket hög smittsamhet. Inkubationstiden är 2-14 dagar; de flesta insjuknar dag 3-6. Virus sprids via luftsmitta.

Definitioner

Bekräftad Covid-19: SARS-CoV-2 RNA positiv i luftvägsprov.

Kliniskt misstänkt covid-19: Kvarstående misstanke trots negativt SARS-CoV-2 RNA. Baseras på kombination av symtom, lab-prover (låga lpk, förhöjt CRP + lågt prokalcition) och typiska lungförändringar på DT thorax.

Upprepad virusprovtagning från nasofarynx eller annan lokal som svalg eller sputum (faces vid gastrointestinala besvär) ska övervägas vid negativ PCR och typiska symtom.

WHO:s definitioner av sjukdomens svårighetsgrad

Icke allvarlig form av covid-19. Avsaknad av tecken på ”svår covid-19” eller ”kritisk covid-19.

Svår covid-19. Syresaturation <90% vid luftandning (normal nivå före insjuknande), andningsfrekvens >30/min eller tecken på andnöd i vila.

Kritisk covid-19. Uppfyllda kriterier för ARDS, sepsis, septisk chock, behov av respirator eller vasopressorterapi.

Skyddsutrustning inom sjukvården

Information om skyddsutrustning hittar man via Vårdgivarguiden och smittskydd. Vårdgivarguiden och smittskydd Länk till annan webbplats..

Klinisk bild

Asymtomatisk bild

Detta ses fram för allt hos yngre personer och barn. Dessa personer kan vara mycket smittsamma.

Mycket lindriga symtom se nedanstående uppräkning

Vanligare hos yngre personer. Hög smittsamhet förekommer även de första dagarna och även någon dag före kliniska symtom.

Lätta-måttliga symtom

Detta är en vanlig manifestation men symtomen är varierande och kan skifta under sjukdomstiden.

  • Feber är det vanligaste debutsymtomet.
  • Torrhosta, trötthet ses hos en majoritet.
  • Förlust av lukt-/smaksinne. Kan uppträda som enda symtom och ska alltid väcka misstanke om covid-19 infektion.
  • Illamående, kräkning, diarré är debutsymtom hos ca 20 %.
  • Aptitförlust, snuva, halsont, muskelvärk och huvudvärk förekommer i varierande grad.
  • Buksmärtor och bröstsmärtor (icke-ansträngningsutlösta) i regel plus ovannämnda symtom.

Allvarliga symtom

Andelen symtomatiska personer som utvecklar allvarliga/sjukhus-krävande symtom är låg <5% och ovaccinerade löper ca 10 gånger högre risk; omikronvarianten förknippas med lägre risk.

En virusorsakad endotelskada och aktivering av trombocyt- och koagulationssystemet förklarar den försämring som kan uppträda 5-8 dygn efter sjukdomsdebut. Bidragande till skadorna är en ”hyperinflammation” med kraftig aktivering av inflammatoriska cytokiner. Sjukhusvård krävs då med då med antikoagulantia-, och syrgas- och immunmodulerande behandling (steroider i första hand). Det mest framträdande symtomet är dyspné. Hypoxi utan subjektiv dyspné förekommer. Särskilt hos sjukhusvårdade patienter uppträder trombemboliska komplikationer såsom lungemboli, DVT och kateterrelaterade tromboser (även på artärsidan). Stora centrala lungembolier är däremot relativt sällsynta. Cerebrala infarkter och artärtromboser i extremitet förekommer.

Livshotande symtom

Ca 10 % av sjukhusfallen kräver intensivvård. Den svåraste formen av lungpåverkan är en ”utbredd pneumonit” som drabbar >50% av parenkymet. Det finns ingen dokumenterad särskild läkemedelsbehandling mot ARDS. Trombocytaggregation med mikroembolisering kan även förklara påverkan på CNS, njurar, hjärta, lever mm. I vissa fall föreligger även en direkt virusskada på organet.

En liten del av patienterna utvecklar akut neurologisk påverkan med kramper, medvetandesänkning, stroke mm på grund av cerebrovaskulär endotelskada och mikrotromboser, särskilt efter IVA-vård. Enbart neurologiska symtom utan tydliga infektionstecken förekommer. Neuropsykiatriska symtom (förvirring, kognitiv nedsättning, huvudvärk, oro, sömnstörning) och nervskador uppträder i regel i senare skede. Muskelsvaghet och pareser efter IVA-vård kan bero på critical illness neuro- och myopati.

MR-hjärta ca 2 mån efter insjuknande visar myokardit hos hög andel patienter med tydliga symtom initialt. Oklar signifikans men kan vara en delförklaring till nedsatt fysisk kondition.

Ökad risk för allvarlig sjukdomsbild ses med stigande ålder samt förekomst av särskilda riskfaktorer (t ex njursvikt stadium 4-5, diabetes med komplikation, cancer, obesitas, KOL, hjärt-kärlsjukdom, immunsuppresion).

Sköra äldre patienter har väsentligt högre mortalitet än övriga.

Post covid-19 syndrom; ”långtidscovid”

Definieras som symtom >12 veckor. Ca 30% av alla tydligt symtomatiska patienter rapporterar varierande symtom >4 veckor efter insjuknande och 10% rapporterar långdragna besvär (>12 veckor) i form av varierande feber, kraftig trötthet, nedsatt fysisk kondition, bröstsmärtor, minnesstörningar, sömnsvårigheter mm. Post-covid syndrom kan inte styrkas genom provtagning men man bör överväga kontroll av CRP, blodstatus, elstatus och D-dimer som i regel är normala. Överväg differentialdiagnoser som lungemboli, kvarstående lungsjukdom, anemi, inflammationsprocesser (myokardit, njursvikt m fl). Konsultera infektionspecialist vid behov. Remittera till specialmottagningar (Karolinska Huddinge) för uppföljning och rehabilitering.

POTS (Posturalt Ortostatiskt Takykardi Syndrom). Orsakas av påverkan på autonoma nervsystemet och karaktäriseras av nedsatt fysisk kondition och lägesberoende takykardi utan uttalad ortostatisk hypotension. Synkope förekommer. POTS ses sällsynt som seneffekt av covid-19 särskilt hos yngre kvinnor.

Många patienter med covid-19 har andra sjukdomar som kräver specifik behandling. Vissa patienter som har varit sjuka en längre tid kan sakna subjektiv dyspné trots allvarlig hypoxi.

Luftvägstriage

Bör utföras med NEWS som utgångspunkt. Om patienten behöver mer än 12-15 liter syrgas på reservoarmask för att klara en saturation på över 92 % hos lungfrisk och över 88 % hos lungsjuk (beroende på grundsjukdomens svårighetsgrad) bör diskussion föras angående behov av högre vårdnivå, t ex behov av bättre övervakning, oxygenbehandling med högflödesgrimma, NIV mm.

Utredning

Förslag på inkomstprover vid misstänkt/säkertställd covid-19 och lätta symtom: Virustest med PCR-teknik. Provtagning med ”viruspinne” i näsa/nasofarynx eller svalg/ sputum (faeces vid gastrointestinala besvär). CRP.

Provtagning vid måttliga-svåra symtom och misstänkt/säkerställd covid-19.

Blodprover: Blodstatus, B-celler, CRP, prokalcitonin, kreatinin, Na, K, B-Glukos, ASAT, ALAT, ALP, bilirubin, PK(INR), D-dimer. Eventuellt Troponin-T och arteriell blodgas.

Bekräftad Covid med akut försämring: Samma som inkomstprover ovan samt Coronavirus SARS-CoV-2 -S antikroppar (IMKR), SARS-CoV-2-S PCR (antigen). Positiv serum PCR är starkt associerad med behov av högre vårdnivå och död.

Tolkning av blodprover

Blodstatus. Lymfopeni och lätt trombocytopeni ses ofta.

P-CRP och S-Prokalcitonin. CRP är i regel högt och sjukhusvårdade patienter har ofta CRP >200 mg/l. Prokalcitonin är i regel normalt men upp till 2 µg/l ses vid covid-19 utan bakteriekomplikation.

Leverprover. Tecken på lätt leverskada förekommer.

Troponin T. Förhöjda värden är vanligt och detta innebär sämre prognos.

D-dimer ofta kraftigt förhöjt i sjukhusbehandlade fall och ett värde >3 mg/l används ibland som inläggningsindikation.

P-Ferritin. Höga värden indikerar inflammation och leverpåverkan.

DT-thorax är förstahandsmetod vid (misstänkt) covid-19 när resultatet bedömes kunna påverka behandling eller vårdnivå och är en bättre metod än lungröntgen. Tidigt ses ofta spridda infiltrat framför allt av av typen ”groundglass”. Utbredda lungförändringar är tecken på allvarlig påverkan och sämre prognos. Ödem, ”konsolidering” indikerar ARDS-bild, den svåraste formen av lungskada. Tydliga lung-förändringar hos nära asymtomatiska patienter förekommer. Metoden kan påvisa lobär pneumoni, som får anses utgöra differentialdiagnos.

DT thorax med kontrast krävs för att påvisa samtidig lungemboli.

Lungröntgen visar sprida, främst basala infiltrat och förtätningar i svårare fall.

Sputum och blododling. Vid misstanke om bakteriell komplikation i nedre luftvägarna.

EKG. Vid bröstsmärta, misstanke på hjärtengagemang eller arytmi/hemodynamisk instabilitet.

Akut ultraljud hjärta-thorax är av värde vid differential-diagnostik (t ex nedsatt vänsterkammarfunktion eller pleuravätska).

Övervakning

Grunden är NEWS åtgärdstrappa. Patienter med covid-19 kan försämras snabbt respiratoriskt, vilket motiverar mer frekventa kontroller av saturation, andningsfrekvens och puls.

Oxygenbehandling och andningsunderstöd

Patienter med andningssvikt sekundärt till covid-19 är ofta svårmobiliserade på grund av uttalad trötthet. Risken för atelektaser är ökad på grund av immobilisering samt höga halter syrgas. Alla former av andningsunderstöd ska kombineras med ett program för andningsvård, mobilisering och trombosprofylax. Hos alla med dyspné och hypoxi ska bukläge prövas.

Oxygen. Målsaturation hos tidigare lungfriska är 92-96 % och hos patienter med underliggande lungsjukdom 88-92 %. Gasflödet regleras 1-15 l/min på vårdavdelning. Nås ej målsaturationen snabbt kontaktas ansvarig för högre vårdnivå för diskussion eller övertagning.

Nasalt högflöde (NHF). Om standardbehandling med oxygen inte räcker rekommenderas NHF. Detta innebär högt flöde av uppvärmd och befuktad gasblandning som främjar högre värden för FiO2, minskar anatomiskt dead space och genererar ett visst positivt luftvägstryck (PEEP). Detta minskar andningsarbetet och ökar patientens komfort och tolerans för behandlingen. Vid behov av FiO2 ≥0,6 bör patienten bedömas av ansvarig läkare för eventuell upptrappning av vårdnivå.

CPAP och Non-Invasiv Ventilation (NIV, ”BIPAP”). (se kapitel). Används vid hypoxi som enklare metod än respiratorbehandling och tillåter hög FiO2. Slutna system samt virusfilter minskar risken för luftsmitta.

NIV avlastar patienter med högt andningsarbete. Metoden innebär att den alveolära ventilationen kan stödjas.

Respiratorbehandling. Dagens strategi innebär viss restriktivitet med intubation. Respiratorbehandling är standard vid allvarlig ventilatorisk och hypoxisk andningssvikt. Ventilatorisk andningssvikt med stigande PaCO2 kan vara tecken på utmattning. Intuberade patienter kräver 1-2 veckors respiratorbehandling i medeltal.

ECMO. Mycket krävande teknik där syresättningen sker extrakorporalt i konstgjord lunga.

Läkemedelsbehandling (exklusive oxygen)

Symtomatisk behandling

Feber. I regel paracetamol 0,5-1 g x 3-4

Hosta. Cocillana-etyfin 5-10 ml x 1-4. Morfin eller Oxynorm kan också användas i låga doser i hostdämpande syfte.

Smärta. Bröstsmärta och/eller pleuritsmärta är vanligt. Använd paracetamol 0,5-1 g x 3-4 i första hand. NSAID kan prövas vid utebliven effekt av paracetamol. Beakta njurfunktionen. Vid smärtgenombrott rekommenderas tillägg av opiat.

Trombosprofylax och -behandling

Covid-19 är förenad med en kraftigt ökad risk för tromboembolism. Lågmolekylärt heparin ges i princip alltid till patienter i sjukhusvård. Dosen justeras efter vikt, njurfunktion och TPK. Man har sett ökad överlevnad hos sjukhusvårdade (icke-IVA) covid-19 patienter med behandlingsdos av LMH, jämfört med profylaxdos. Hos IVA-vårdade sågs ingen ökad överlevnad av behandlingsdos, däremot fler blödningar. Uppdaterade svenska riktlinjer (SSTH) förväntas i början av 2022. Behandlingsdos med LMH bör övervägas till icke-kritiskt sjuka patienter med syrgasbehandling utan ökad blödningsrisk.

Se information på Karolinska.se Länk till annan webbplats..
Vid graviditet Länk till annan webbplats.

Fortsatt behandling med lågmolekylärt heparin alternativt apixaban 2,5 mg x 2 eller rivaroxaban 10 mg x 1 kan ges 2-4 veckor efter utskrivning.

Standard trombosbehandling ges vid påvisad trombos/emboli. Behandlingslängd distal DVT 3 mån; lungemboli 6 månader.

Trombocythämmare
ASA, clopidogrel, glycoprotein IIb/IIIa hämmare har visat förbättrat syreupptag. Behandlingen rekommenderas inte.

Steroider
Steroider ges vid behov av oxygen och vid symtom ≥7 dagar. I första hand betametason (Betapred) 5-6 mg po eller iv i 10 dagar. Ett alternativ är tabl prednisolon 10 mg, 4 x 1 i 7-10 dagar. Dubblerad steroiddos har inte visat fördelar men ges ibland på IVA

Substitutionsbehandling med hydrokortison ska ges som vanligt till patienter med Addisons sjukdom. Steroiddosenökas vid t ex feber eller annan stress hos patienter som regelbundet tar steroider. Vid exacerbation av KOL/astma ges steroider som vanligt. Se avsnitt om Kortisolsvikt.

Antivirala medel

Remdesivir (Veklury). Covid‑19 med lunginflammation som kräver oxygen >2 l/min och stor risk för försämring. Ges även till högriskpatienter även utan syrgasbehov (kan då begränsa behandlingen till 3 dagar). Ges intravenöst i 5 dagar (10 vid grav immunbristsjukdom). Ska påbörjas inom 7 dagar från symtomdebut.

Ritonavir (Paxlovid) och Molnupavir (Lagevrio). Två läkemedel under utredning på Läkemedelsverket.

Monoklonala antikroppar

Det råder brist på monokolonala antikroppar. Indikation är patienter med immunbrist + exposition för covid-19 eller tidiga symtom. Behandling ska ges snarast och inom 7 dygn från exposition. Tala med infektionsläkare.

Konvalescentplasma har i större studier inte förbättrat symtom eller prognos.

Interleukin-6-hämmare

Tocilizumab (Roactemra) hämmar IL-6 som är en pro-inflammatorisk cytokin. Diskutera använding med erfaren kollega. Tocilizumab kan ges som tillägg (10 mg/kg, max 800 mg x 1-2) till steroider vid betydande/ökande oxygenbehov och tecken på kraftig inflammation (CRP>75) där patienten inte svarat på steroidbehandling. Ska inte ges till gravt immunsupprimerad patient eller vid okontrollerad bakteriell infektion. Inte heller vi neutrofiler <0,5 x109/l eller TPK <50 x109/l eller transaminaser >5 gånger normalvärden.

Sarilumab (Kevzara) kan vara ett alternativ vid brist på tocilizumab.

JAK-hämmare

Baricitinib (Olumiant) Kan användas som alternativ till IL-6 hämmare (400 mg po x 1 i max 14 dagar).

Vacciner

Fem vaccin är godkända för användning i Sverige januari 2022.

mRNA vaccin: Comirnaty från Pfizer/BioNTech och Spikevax från Moderna. Anafylaxi har rapporterats sällsynt efter användning av dessa vaccin. Risken är högst efter första sprutan.

Virusvektorvaccin: Vaxzevria från Astra Zeneca och Covid-19 Vaccine från Janssen. Dessa två vaccin används ej längre i Sverige då det extremt sällan hos yngre personer har uppträtt ett syndrom karaktäriserat av trombocytopeni och tromboser (ofta sinus- och mesenterialvenstrombos).

Proteinvaccin med adjuvans: Nuvaxovid från Novavax. Godkänt för användning i Sverige december 2021.

Antibiotika

Vid misstänkt eller påvisad bakteriell pneumoni ges antibiotika efter blod- och sputumodling. I första hand något av nedanstående två alternativ.

  • Inj Bensylpenicillin 3 g x 3 iv när det finns misstanke om samhällsförvärvad pneumoni.
  • Inj Cefotaxim 1 g x 3 eller inj Ceftriaxon 2 g x 1 iv vid misstanke om bakteriell superinfektion eller nosokomial pneumoni.

Hypertonibehandling

ACE-hämmare och ARB ska inte sättas ut annat än vid kontraindikationer eller vid akut njursvikt/dehydrering.

Bronkvidgare

Sällan tecken på luftvägsobstruktion. Vid KOL eller astma kan nebuliserad behandling ges som vanligt. Nyare studier har inte visat på ökad smittsamhet vid användning av nebulisator.

Nutrition och vätskebehandling

Många patienter är dehydrerade när de kommer till sjukhus. De har inte heller ätit ordentligt på flera dagar. I första hand ges peroral hydrering. Parenteral vätska vid behov, men återhållsamhet rekommenderas med tanke på risk för negativ lungpåverkan. Eftersträva euvolemi (täck eventuella vätskeförluster). Om risk för intubation bedöms som överhängande rekommenderas flytande kost. Njursvikt kan orsaka svårbehandlad hypernatremi men även hyponatremi med SIADH förekommer. Hypofosfatemi ses hos patienter med aptitförlust när de får adekvat nutrition.

Rehabilitering

Många patienter har en allmän svaghet efter svår sjukdom och några har drabbats av olika neurologiska skador (se ovan) . Neurolog och rehabiliteringsläkare kan behöva göra bedömningar. Dessa patienter behöver ett multidisciplinärt omhändertagande av fysioterapeut, logoped, arbetsterapeut, kurator under och framför allt efter vårdtiden. Remittera till specialmottagning.

Covid-19 i öppenvård

Patienter med dyspné och andra symtom som inger misstanke om infektion i covid-19, alternativt som har haft eller har bekräftad covid-19 ska bedömas på samma sätt som andra patienter med dyspné. Enstaka patienter med covid-19 har ävensenare en benägenhet att fålungemboli eller arteriella embolier. Vid plötslig försämring eller utebliven förbättring inom rimlig tid bör lungemboli uteslutas.

Utskrivning

  • Inför utskrivning ska kroppstemperatur, CRP, och andningsfrekvens ha en sjunkande trend.
  • Riktvärde saturation för hemgång: Adekvat syresaturation på luft (vanligen >90 %) under 12–24 timmar. Patienten prövar att promenera i sitt rum, i korridor eller trappa före hemgång.
  • Genomför alltid klinisk bedömning utifrån sjukdomstid, aktuell mental och fysisk förmåga, ålder, komorbiditet och tillgängliga stödpersoner i hemmet. Enstaka patienter försämras efter utskrivning, speciellt ökad risk 12–14 dagar efter insjuknande.
  • Bedöm smittsamhet hos person med kliniskt misstänkt eller PCR-bekräftad covid-19. För smittsamhet se antingen Smittskydd Stockholm Länk till annan webbplats. eller Folkhälsomyndigheten Länk till annan webbplats..
  • Fortsätt trombosprofylax med apixaban 2,5 mg x 2 eller rivaroxaban 10 mg x 1, i regel upp till 4 veckor efter utskrivning.

Etiska överväganden inom intensivvård

Respiratorkrävande covid-19 infektion med ARDS är ett allvarligt tillstånd. Under en pandemi kan i vissa lägen prioriteringar behöva göras, men ska i så fall ske i enlighet med nationella och lokala beslut.

ICD-10 koder: U07.1 (virus påvisat); U07.2 (virus ej påvisat); U08.9 (covid-19 i egna sjukhistorien); U09.9 (post-covid-19 syndrom); U10.9 (multiinflammatoriskt tillstånd relaterat till covid-19); U12.9 (vaccin mot covid-19 orsak till ogynnsam effekt); Viruspneumoni specificerad J12.8.

Till toppen