Covid-19-infektion

Vårdprogrammet Covid-19-infektion är framtaget av redaktionen för Akut internmedicin. Rekommendationerna ersätter inte lokala riktlinjer.

Redaktion: Johan Hulting, Sarah Balster, Peter Henriksson, Mårten Söderberg, Mats Wistrand, Per Åstrand.

Ändringshistorik. Detta dokument upprättades 2020-04-22, senast uppdaterat 2023-02-28.

Nationellt vårdprogram för misstänkt eller bekräftad covid-19 » Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.

Clinical management of COVID-19 patients WHO living guideline » Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.

Skyddsutrustning inom sjukvården » Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.

Etiologi

Två tidigare varianter av coronavirus har orsakat svår sjukdom hos människan, SARS (år 2003) och MERS (2012). Det nu (januari 2023) aktuella SARS-CoV-2 viruset ”omikron” har mycket hög smittsamhet. Inkubationstiden är 2-14 dagar; de flesta insjuknar dag 2-6. Virusnivåerna och smittsamheten ökar 1-3 dagar före insjuknade då nivåerna är som högst för att minska kraftigt följande vecka. Helt asymtomatiska (men smittsamma) personer påträffas ofta vid smittspårning. Virus sprids framför allt via luftsmitta.

Definitioner

Bekräftad Covid-19: SARS-CoV-2 RNA positiv i luftvägsprov.

Kliniskt misstänkt covid-19: Kvarstående misstanke trots negativt SARS-CoV-2 RNA. Baseras på kombination av symtom, lab-prover (låga lpk, förhöjt CRP + lågt prokalcition) och typiska lungförändringar på DT thorax.

Upprepad virusprovtagning från nasofarynx eller annan lokal som svalg eller sputum (faces vid gastrointestinala besvär) ska övervägas vid negativ PCR och typiska symtom.

WHO:s definitioner av sjukdomens svårighetsgrad

Lindrig form av covid-19. Milda symtom utan tecken på pneumoni eller hypoxi (syresaturation (SaO2) >90%).

Måttligt svår covid-19. Kliniska eller röntgenologiska tecken på pneumoni (SaO2 > 90% vid luftandning (normal nivå före insjuknande.

Svår covid-19 (pneumoni). Andningsfrekvens >30/min eller tecken på andnöd i vila eller SaO2 <90%. Indikation för sjukhusvård.

Kritisk covid-19. Uppfyllda kriterier för ARDS, sepsis, septisk chock eller tecken på lungemboli, hjärtinfarkt eller stroke. IVA-indikation.

Klinisk bild

Asymtomatisk sjukdom

Ses hos ca 30% av exponerade men stora variationer rapporterade. Dessa personer kan vara mycket smittsamma.

Mycket lindriga symtom (nedanstående uppräkning)

Vanligare hos yngre personer. Hög smittsamhet de första dagarna och även några dagar före kliniska symtom.

Lätta-måttliga symtom

Mycket vanligt (ses hos >50%): Feber, hosta, trötthet, aptitlöshet.

Vanligt (ses hos 20-40%): Andnöd, muskelvärk. Förlust av smak och lukt.

Andra ospecifika symtom (uppträder i varierande frekvens): Halsont, nästäppa, huvudvärk, diarré, illamående, kräkning.

Mera sällsynta neurologiska manifestationer: Yrsel, kramper, förlamning, talsvårigheter, synpåverkan, balansproblem mm.

Äldre och immunsupprimerade patienter uppvisar ibland atypiska symtom som sänkt vakenhet, förvirring och avsaknad av feber.

Allvarliga symtom (sjukhuskrävande infektion)

Andelen symtomatiska personer som utvecklar svår eller kritisk covid-19 är låg, <5%, och ses idag framför allt hos personer med immundefekter eller avsaknad av vaccinationsskydd. De nu aktuella omikronvarianterna förknippas med lägre risk än tidigare virusstammar.

En virusorsakad endotelskada och aktivering av trombocyt- och koagulationssystemet förklarar den försämring som kan uppträda 5-8 dygn efter sjukdomsdebut. Bidragande till skadorna är en ”hyperinflammation” med kraftig aktivering av inflammatoriska cytokiner. Sjukhusvård krävs då med då med syrgas, antikoagulantia, och immunmodulerande behandling. Det mest framträdande symtomet är uttalad trötthet och dyspné. Hypoxi utan subjektiv dyspné förekommer. Särskilt hos sjukhusvårdade patienter uppträder trombemboliska komplikationer såsom lungemboli, DVT och tromboser även på artärsidan. Stora centrala lungembolier är däremot sällsynta. Cerebrala infarkter och artärtromboser i extremitet förekommer.

Livshotande symtom

Ca 10 % av sjukhusfallen kräver intensivvård. Den svåraste formen av lungpåverkan är en ”utbredd pneumonit” (ARDS) som drabbar >50% av parenkymet. Det finns ingen särskild läkemedelsbehandling mot ARDS. Trombocytaggregation med mikroembolisering kan även förklara påverkan på CNS, njurar, hjärta, lever mm. I vissa fall föreligger även en direkt virusskada på organet.

En liten del av patienterna utvecklar akut neurologisk påverkan med kramper, medvetandesänkning, stroke mm på grund av cerebrovaskulär endotelskada och mikrotromboser, särskilt efter IVA-vård. Neuropsykiatriska symtom (förvirring, kognitiv nedsättning, huvudvärk, oro, sömnstörning) och nervskador uppträder sällsynt i senare skede. Muskelsvaghet och pareser efter IVA-vård kan bero på critical illness neuro- och myopati.

MR-hjärta har visat myokardit hos en del patienter med tydliga symtom initialt.

Riskfaktorer för allvarlig sjukdom

  • Ålder >60 år (risken ökar med stigande ålder). Manligt kön.
  • Underliggande kroniska sjukdomar (diabetes mellitus, hypertoni, hjärtsjukdom, lungsjukdom, cerebrovaskulär sjukdom, kognitiv nedsättning, njursjukdom, immuno-suppression, obesitas och cancer)
  • Graviditet, efter vecka 20
  • Rökning
  • Bristande vaccinationsskydd

Sköra äldre patienter har väsentligt högre mortalitet än övriga.

Många patienter med covid-19 har andra sjukdomar som kräver specifik behandling.

Bedömning - prioritering på akutmottagningen i misstänkta eller säkerställda fall av Covid-19

Vårdnivå och behandlingsinsatser kan snabbt bestämmas genom en sammanvägning av nedanstående punkter.

  • Riskfaktorer för allvarlig sjukdom (se ovan)
  • Allmäntillstånd, vakenhet, kroppstemperatur
  • Puls, blodtryck, EKG
  • Lungauskultation. Andningsfrekvens, syresaturation (blodgaser)
  • Prover: Blod- och elektrolytstatus, CRP, D-dimer
  • Akut DT thorax i utvalda fall

Utredning

Förslag på inkomstprover vid misstänkt/säkertställd covid-19 och lätta symtom: Virustest med PCR-teknik. Provtagning med ”viruspinne” i näsa/nasofarynx eller svalg/sputum (faeces vid gastrointestinala besvär). CRP.

Provtagning vid måttliga-svåra symtom och misstänkt/säkerställd covid-19.

Blodprover: Blodstatus, B-celler, CRP, prokalcitonin, kreatinin, Na, K, B-Glukos, ASAT, ALAT, ALP, bilirubin, PK, D-dimer. Eventuellt Troponin-T och arteriell blodgas, interleukin-6 (Il-6), ferritin och LD.

Bekräftad Covid med akut försämring: Samma som inkomstprover ovan samt Coronavirus SARS-CoV-2, S-antikroppar (IMKR), SARS-CoV-2-S PCR (antigen). Positiv serum PCR är starkt associerad med behov av högre vårdnivå och död.

Tolkning av blodprover

Blodstatus. Lymfopeni och lätt trombocytopeni ses ofta.

P-CRP och S-Prokalcitonin. CRP är i regel högt och sjukhusvårdade patienter har ofta CRP >200 mg/l. Prokalcitonin är i regel normalt men upp till 2 µg/l ses vid covid-19 utan bakteriekomplikation.

Leverprover. Tecken på lätt leverskada förekommer.

Troponin T. Förhöjda värden är vanligt och innebär sämre prognos.

D-dimer ofta kraftigt förhöjt i sjukhusbehandlade fall och ett värde >3 mg/l har använts som inläggningsindikation.

P-Ferritin. Höga värden indikerar inflammation och leverpåverkan.

DT-thorax är förstahandsmetod vid (misstänkt) covid-19 när resultatet bedömes påverka behandling eller vårdnivå och är bättre än lungröntgen. Tidigt ses ofta spridda infiltrat av typen ”ground glass”. Utbredda lungförändringar är tecken på allvarlig påverkan och sämre prognos. Ödem och ”konsolidering” indikerar ARDS-bild, den svåraste formen av lungskada. Tydliga lung-förändringar hos nära asymtomatiska patienter förekommer. Röntgen kan påvisa (lobär) pneumoni, som utgör differentialdiagnos.

DT thorax med kontrast krävs för att påvisa lungemboli.

Lungröntgen visar sprida, främst basala infiltrat och förtätningar i svårare fall.

Sputum och blododling. Vid misstanke om bakteriell komplikation i nedre luftvägarna.

EKG. Vid bröstsmärta, misstanke på hjärtengagemang eller arytmi/hemodynamisk instabilitet.

Akut ultraljud hjärta-thorax är av värde vid differential-diagnostik (t ex nedsatt vänsterkammarfunktion eller pleuravätska).

Ekokardiografi. För kartläggning av pumpfunktion och hjärtpåverkan vid allvarlig sjukdom eller lungemboli.

Övervakning

Grunden är NEWS åtgärdstrappa. Patienter med covid-19 kan försämras snabbt respiratoriskt, vilket motiverar mer frekventa kontroller av saturation, andningsfrekvens och puls.

Oxygenbehandling och andningsunderstöd

Patienter med andningssvikt är ofta svårmobiliserade på grund av uttalad trötthet. Risken för atelektaser är ökad på grund av immobilisering samt höga halter syrgas. Alla former av andningsunderstöd ska kombineras med ett program för andningsvård, mobilisering och trombosprofylax. Hos alla med dyspné och hypoxi ska bukläge prövas.

Oxygen. Målsaturation hos tidigare lungfriska är 92-96 % och hos patienter med underliggande lungsjukdom 88-92 %. Gasflödet regleras 1-15 l/min på vårdavdelning. Nås ej målsaturationen snabbt kontaktas ansvarig för högre vårdnivå för diskussion eller övertagning.

Nasalt högflöde (NHF). Om standardbehandling med oxygen inte räcker rekommenderas NHF. Detta innebär högt flöde av uppvärmd och befuktad gasblandning som främjar högre värden för FiO2, minskar anatomiskt dead space och genererar ett visst positivt luftvägstryck (PEEP). Detta minskar andningsarbetet och ökar patientens komfort och tolerans för behandlingen. Vid behov av FiO2 ≥0,6 bör patienten bedömas av ansvarig läkare för eventuell upptrappning av vårdnivå.

CPAP och Non-Invasiv Ventilation (NIV, ”BIPAP”). (se kapitel). Används vid hypoxi som enklare metod än respiratorbehandling och tillåter hög FiO2. Slutna system samt virusfilter minskar risken för luftsmitta.

NIV avlastar patienter med högt andningsarbete. Metoden innebär att den alveolära ventilationen kan stödjas.

Respiratorbehandling. Dagens strategi innebär viss restriktivitet med intubation. Respiratorbehandling är standard vid allvarlig ventilatorisk och hypoxisk andningssvikt. Ventilatorisk andningssvikt med stigande PaCO2 kan vara tecken på utmattning. Intuberade patienter kräver 1-2 veckors respiratorbehandling i medeltal.

ECMO. Mycket krävande teknik där syresättningen sker extrakorporalt i konstgjord lunga.

Läkemedelsbehandling (exklusive oxygen)

Symtomatisk behandling

Feber. I regel paracetamol 0,5-1 g x 3-4

Hosta. Cocillana-etyfin 5-10 ml x 1-4. Morfin eller Oxynorm kan också användas i låga doser i hostdämpande syfte.

Smärta. Bröstsmärta och/eller pleuritsmärta är vanligt. Använd paracetamol 0,5-1 g x 3-4 i första hand. NSAID kan prövas vid utebliven effekt av paracetamol. Beakta njurfunktionen. Vid smärtgenombrott rekommenderas tillägg av opiat.

Trombosprofylax och -behandling

Covid-19 är förenad med en kraftigt ökad risk för tromboembolism. Lågmolekylärt heparin ges i princip alltid till patienter i sjukhusvård. Dosen justeras efter vikt, njurfunktion och TPK. Viktanpassad profylaxdos av LMH rekommenderas till alla sjukhusvårdade patienter med Covid-19 och ska övervägas till påverkade (huvudsakligen sängliggande) patienter som vårdas i hemmet. Även vid svår Covid-19 eller särskild trombosrisk ges profylaxdos

Fortsatt behandling med lågmolekylärt heparin alternativt apixaban 2,5 mg x 2 eller rivaroxaban 10 mg x 1 kan ges 2-4 veckor efter utskrivning.

Se information på Karolinska.se
Vid graviditet Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.

Standard trombosbehandling ges vid påvisad trombos/emboli. Behandlingslängd distal DVT 3 mån; lungemboli 6 månader.

Immunmodulerande behandling

Svår covid-19 är kopplad till kraftig inflammation. Behandling som dämpar inflammation, i första hand steroider, har visat sig framgångsrik. Andra medel som prövats med varierande framgång är IL-6-receptorhämmare (tocilizumab), januskinas (JAK)-hämmare (baricitinib), och IL-1-blockerare (anakinra). Immunmodulerande behandling medför ökad risk för försämring av andra allvarliga infektioner. Sällsynt uppträder även sekundärt hemofagocytiskt syndrom (HLH) som biverkan.

Steroider

Steroider ges vid behov av oxygen och vid symtom ≥7 dagar. I första hand betametason (Betapred) 5-6 mg po eller iv i 10 dagar. Ett alternativ är tabl prednisolon 10 mg, 4 x 1 i 7-10 dagar. Dubblerad steroiddos har inte visat fördelar.

Substitutionsbehandling med hydrokortison ska ges som vanligt till patienter med Addisons sjukdom. Steroiddosen ökas vid t ex feber eller annan stress hos patienter som regelbundet tar steroider. Vid exacerbation av KOL/astma ges steroider som vanligt. Se avsnitt om Kortisolsvikt.

Interleukin-6-hämmare

Tocilizumab (Roactemra) I en stor observationsstudie på intensivvårdade patienter såg man signifikant minskad 180-dagarsmortalitet med tocilizumab och antikoagulantia; steroider däremot påverkade inte mortaliteten. Tocilizumab ges på IVA vid betydande/ökande oxygenbehov och tecken på kraftig inflammation (CRP >75 mg/l). Medlet ska inte ges vid grav immunosuppression, okontrollerad bakteriell infektion, neutrofiler <0,5, TPK <50 eller transaminaser >5 gånger normalvärden.

Antivirala medel

Ritonavir + nirmatrelvir (Paxlovid) är en kombination av en virushämmare och en potent cytokrom P450-hämmare. Tablett-behandling i 5 dagar ska övervägas (inom 5 dagar från insjuknandet) till personer både i SÄBO och primärvård med bristande vaccinationsskydd, flera riskfaktorer eller immuno-suppression och därmed stor risk att utveckla svår Covid-19. Subventioneras sedan november 2022. Beakta risken för läkemedelsinteraktioner. Se kommentar i Läkartidningen 2023;120:22165 Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster..

Remdesivir (Veklury). Effektivt mot Omikronvarianter. Läkemedels-verket tillstyrker behandling till patienter med lunginflammation och oxygen >2 l/min och stor risk för försämring. Ges intravenöst i 5 dagar (10 vid grav immunbristsjukdom). Ska påbörjas inom 7 dagar från symtomdebut.

Monoklonala antikroppar (Xevudo, Evusheld)

Aktuella omikronvarianter anses mindre känsliga för tillgängliga preparat vilket innebär att behandling endast ges till immunsupprimerade patienter med känslig virusvariant vid typning. Indikation: Behandling av Covid-19 (utan syrgasbehov) med stor risk för allvarlig försämring eller prevention av Covid-19 efter virusexposition. Behandling ska ges snarast och inom 7 dygn från exposition. Tala med infektionsläkare.

Vacciner

mRNA vaccin: Comirnaty från Pfizer/BioNTech och Spikevax från Moderna. Anafylaxi har rapporterats sällsynt efter användning av dessa vaccin. Risken är högst efter första sprutan. Myokardit (särskilt hos manspersoner i ålder 12-24 år och efter andra sprutan) har rapporteratats hos upp till 1/10000 vaccinerade.

Virusvektorvaccin används ej längre i Sverige då det extremt sällan hos yngre personer har uppträtt trombocytopeni och tromboser.

Antibiotika

Vid misstänkt eller påvisad bakteriell pneumoni ges antibiotika efter blod- och sputumodling. I första hand något av nedanstående:

  • Inj Bensylpenicillin 3 g x 3 iv när det finns misstanke om samhällsförvärvad pneumoni.
  • Inj Cefotaxim 1 g x 3 eller inj Ceftriaxon 2 g x 1 iv vid misstanke om bakteriell superinfektion eller nosokomial pneumoni.

Hypertonibehandling

ACE-hämmare och ARB ska inte sättas ut annat än vid hypotoni eller vid akut njursvikt/dehydrering.

Bronkvidgare

Sällan tecken på luftvägsobstruktion. Vid KOL eller astma ges nebuliserad behandling som vanligt. Ingen ökad smittsamhet vid användning av nebulisator.

Nutrition och vätskebehandling

Många patienter är dehydrerade när de kommer till sjukhus. De har inte heller ätit ordentligt på flera dagar. I första hand ges peroral hydrering. Parenteral vätska vid behov, men viss återhållsamhet rekommenderas med tanke på risken för negativ lungpåverkan. Eftersträva euvolemi. Om risk för intubation rekommenderas flytande kost. Hypofosfatemi ses hos patienter med aptitförlust när de får adekvat nutrition.

Utskrivning

  • Inför utskrivning ska kroppstemperatur, CRP och andningsfrekvens ha en sjunkande trend.
  • Riktvärde saturation för hemgång: Adekvat syresaturation på luft (vanligen >90 %) under 12–24 timmar. Patienten prövar att promenera i sitt rum, i korridor eller trappa före hemgång.
  • Genomför alltid klinisk bedömning utifrån sjukdomstid, aktuell mental och fysisk förmåga, ålder, komorbiditet och tillgängliga stödpersoner i hemmet. Enstaka patienter försämras efter utskrivning, speciellt ökad risk 12–14 dagar efter insjuknande.
  • Bedöm smittsamhet hos person med kliniskt misstänkt eller PCR-bekräftad covid-19. För smittsamhet se antingen ”Smittskydd Stockholm” eller Folkhälsomyndigheten.
  • Fortsätt trombosprofylax med apixaban 2,5 mg x 2 eller rivaroxaban 10 mg x 1, i regel upp 2-4 veckor efter utskrivning.

Covid-19 i öppenvård

Patienter med dyspné och andra symtom som inger misstanke om infektion i covid-19, alternativt som har haft eller har bekräftad covid-19 ska bedömas på samma sätt som andra patienter med dyspné. Enstaka patienter med covid-19 har även senare en benägenhet att få lungemboli eller arteriella embolier. Vid plötslig försämring eller utebliven förbättring inom rimlig tid bör lungemboli uteslutas.

Post covid syndrom; ”långtidscovid”

Ca 30% av alla tydligt symtomatiska patienter rapporterar varierande symtom >4 veckor efter insjuknande (”långtidscovid”) och 10% rapporterar besvär >12 veckor (post-covid syndrom) i form av varierande feber, kraftig trötthet, nedsatt fysisk kondition, bröstsmärtor, andningsbesvär, minnesstörningar, synpåverkan, bortfall av luktsinne, sömnsvårigheter mm. Även lindrigt sjuka i akutskedet kan drabbas. Post-covid syndrom kan inte styrkas genom provtagning men man bör överväga kontroll av CRP, blodstatus, elstatus och D-dimer som i regel är normala. Överväg diffdiagnoser som lungemboli, kvarstående lungsjukdom, anemi, inflammations-processer (myokardit, njursvikt m fl). Konsultera infektionspecialist vid behov. Specialistmottagningar finns på Karolinska Huddinge.

POTS (Posturalt Ortostatiskt Takykardi Syndrom). Orsakas av påverkan på autonoma nervsystemet. Nedsatt fysisk kondition och lägesberoende takykardi utan uttalad ortostatisk hypotension. Synkope förekommer. POTS ses som seneffekt särskilt hos yngre kvinnor.

Rehabilitering

Nedsatt kondition och dyspné vid ansträngning bör utredas med gångtest + saturationsmätning innan ett (lättare) träningsprogram inledes. I svårare fall behövs hjälp av fysioterapeut, logoped, arbetsterapeut eller kurator under och framför allt efter vårdtiden. Remittera till specialmottagning vid behov.

ICD-10 koder: U07.1 (virus påvisat); U07.2 (virus ej påvisat); U08.9 (covid-19 i egna sjukhistorien); U09.9 (post-covid-19 syndrom); U10.9 (multiinflammatoriskt tillstånd relaterat till covid-19); U12.9 (vaccin mot covid-19 orsak till ogynnsam effekt); Viruspneumoni specificerad J12.8.

Till toppen