Diabetesketoacidos (DKA)

Definition

    • Metabolisk acidos (pH <7,30) eller standardbikarbonat <15 mmol/l som följd av ackumulering av ketoner på grund av uttalad insulinbrist.
    • Känd diabetes typ 1.
    • DKA vid behandling med SGLT2-hämmare. Ofta normoglykemi.
    • Blodketoner >3 mmol/l.

    Orsaker

    Debut av typ 1-diabetes eller inadekvat insulinbehandling. Kombinerat med andra sjukdomstillstånd såsom infektioner, stroke, svält (alkoholism), pankreatit, trauma (brännskada, fraktur, operation) samt hypertyreos.

    DKA kan även förekomma vid långvarig diabetes typ 2 där relativ insulinbrist kan uppstå vid olika stresstillstånd, se ovan. LCHF-kost (ketogen kost) och SGLT2-hämmare (framförallt som tillägg till insulin vid typ 1 diabetes) kan utlösa DKA med endast lätt förhöjda eller normala glukosvärden (normo-glykemisk ketoacidos). DKA kan också uppkomma när en patient slutar ta sitt insulin alternativt glömmer/minskar dosen.

    Var särskilt vaksam vid DKA hos gravida där ketonemi kan uppträda snabbt. Hos patienter med subkutan insulin-pump kan pumpfel snabbt leda till insulinbrist med DKA som följd redan vid låga P-Glukos (12-15 mmol/l). Vid DKA ska insulinpumpen stängas av och ersättas av insulin iv.

    Klinisk bild

    DKA är ett potentiellt livshotande tillstånd. Vanliga symtom är stora urinmängder, törst, trötthet och viktminskning och takykardi. Därefter tillstöter ofta illamående, kräkningar, huvudvärk, buksmärtor, hypotension, medvetanderubbning och i värsta fall chock. Acetonlukt kan noteras. Snabb svag puls, perifer kyla, samt Kussmauls andning (djupa långa andetag). Normo- eller hypotermi kan förekomma trots infektion. Buksmärtor och kräkningar kan förväxlas med akut kirurgisk buk. Allvarliga symtom kan uppträda inom några timmar vid insulinpumpbehandling och hos gravida.

    Utredning vid DKA

    Blodprover: Venös eller arteriell blodgas (minimal skillnad i pH). Blod-, elektrolytstatus (natrium är ofta sänkt, men korrigeras när hyperglykemin behandlas). Glukos, B-Ketoner (patientnära mätare), CRP. Eventuellt amylas, urea, HbA1c, fosfat, tyreoideaprover.

    Blodketoner är mer tillförlitligt och prioriteras före U-Ketoner.

    Odlingar och lungröntgen på vida indikationer. EKG.

    Fortsatt blodprovstagning:

    • P-Glukos kontrolleras varje timme första 4-6 timmarna, därefter kan prov-tagningen glesas ut.
    • Na, K initialt var 2-4:e timme.
    • Kapillära B-Ketoner efter 4 och 8 timmar, senare vid behov.
    • Följ blodgaser (venösa eller arteriella).

    När B-Ketoner normaliserats kan insulininfusionen i regel avslutas.

    Behandling

    Ges på avdelning där lämpliga resurser och kunskap finns.

    Vätska, elektrolyter, syra-bas

    NaCl 9 mg/ml eller Ringer-Acetat. Ca 4-6 liter de första 8-10 timmarna. Stor volym Ringer-Acetat leder till alkalos i senare skede. Addex Kalium (kaliumfosfat), 2 mmol/ml tillsätts enligt riktlinjer nedan. Ibland behöver vätsketillförseln ändras på grund av hjärt- eller njursvikt och hos äldre kan vätskemängderna behöva reduceras. P-Natrium sjunker vid stigande glukos på grund av osmotisk utjämning. Osmotisk diures och dåligt vätskeintag motverkar fallet. P-Na stiger när sockervärdet sjunker.

    Infusionstakt för nattriumklorid

    Infusionstakt för Natriumklorid eller Ringer-Acetat 1:a dygnet

    Addex-Kalium 2 mmol/ml, ges som tillsats till infusioner


    K <4 mmol/l

    K=4-5 mmol/l

    K >5 mmol/l

    1:a tim.

    1 liter, 1000 ml/h

    Kaliumtillsats ej nödvändig.

    2-5:e tim.

    2 liter, 500 ml/h

    20 ml/l=40 mmol/l

    10 ml/l=20 mmol/l

    0 ml/l

    2 liter, 500 ml/h

    2 liter, 250 ml/h

    Får bestämmas efter kaliumvärde och pH etc. Oftast ges 10-20 mmol/h vid Kalium=<3 mmol/l och 5-10 mmol/h vid Kalium 3-5 mmol/l.

    Efter 13 tim.

    1 liter, på 6-8 timmar

    Vid initialt P-Kalium <4 mmol/l rekommenderas ofta telemetriövervakning.

    Insulinbehandling och glukosinfusion

    • Insulinbolus rekommenderas ej. Snabb vätsketillförsel är viktigt!
    • 50 E snabb¬insulin (0,5 ml) sätts till 49,5 ml NaCl 9 mg/ml och ges via sprutpump. Lösningens koncentration är 1 E insulin/ml och den ges med infusionshastigheten 0,1 E/kg/h initialt. Mål för sänkning av P-Glukos är 2-3 mmol/l/h och för blodketoner 0,5 mmol/l/h. Insulininfusionen ska pågå tills acidosen är hävd; pH >7,30 och B-Ketoner <0,6 mmol/l. Patienten ska dessutom kunna äta och dricka.
    • Glukosinfusion 100 mg/ml påbörjas när P-Glukos <12-15 mmol/l med hastigheten 75-125 ml/h. Ges helst i separat infart.
    • Om patienten har en subkutan insulinpump ska den stängas av.
    • Behåll/administrera långverkande insulin (Abasaglar, Lantus, Levemir, Toujeo, Tresiba) med ordinarie doser samtidigt som insulininfusionen pågår. Detta underlättar övergång till subkutant insulin senare.
    • Vid övergång till subkutant insulin ska insulininfusionen fortsätta i ca 30 min. Subkutant insulin¬behov skattas beroende på tidigare insulindoser, infektion mm. Kontakta endokrinolog vid behov.
    • Vätskebalans: Mål för urinproduktion är 0,5 ml/kg/h eller högre.

    Övriga åtgärder

    • Vid misstänkt eller känt alkoholmissbruk eller malnutrition: Inj vitamin-B1 50 mg/ml, 2 ml iv samtidigt med första insulindosen.
    • Antibiotika ges vid infektionsmisstanke med ledning av anamnes eller undersökningsresultat.
    • Vid sänkt medvetandegrad 30 graders höjd huvudända + ventrikelslang. Ventrikelretention är vanligt.
    • Eventuellt LMH som trombosprofylax.

    ICD-koder: Diabetes mellitus (DM) typ 1 med ketoacidos E10.1A; med koma E10.0A; DM typ 2 med ketoacidotiskt koma E11.0A

    Till toppen