Levercirrhos med akut njursvikt och hepatorenalt syndrom (HRS)

Levercirrhos är initialt asymtomatisk men kan senare leda till ascites, blödningar, encefalopati och ikterus. Hepatorenalt syndrom definieras som en försämring av njurfunktionen som ett resultat av svår kronisk levercirrhos eller akut leversvikt.

Definition av akut njursvikt (Acute kidney injury – AKI)

Basalt P-Kreatinin är det senaste värdet de senaste tre månaderna.

Akut njursvikt:

• Ökning av P-Kreatinin med >26 μmol/l inom 48 timmar.
• Ökning av P-Kreatinin med >50 % inom 7 dagar.
• Urinvolym <0,5 ml/kg/tim under 6 tim. Kan även innebära att patienten lider av vätskebrist.
• Varningssignal: Kreatininvärde, tidigare okänt men nu >150 μmol/l.

Kronisk njursvikt: eGFR <60 ml/min/1,73m² i >3 mån.

Orsaker till njursvikt vid levercirrhos

Hypovolemi. Vanliga orsaker är GI-blödning, diarré (på grund av laktulosbehandling) eller excessiv diuretikaanvändning.

Läkemedel. Diuretika, ACE-hämmare, ARB, NSAID, aminoglykosider och iv kontrastmedel mm.

Infektioner. T ex spontan bakteriell peritonit.

Behandling av akut njursvikt vid cirrhos

Hypovolemi behandlas med inf Ringer-Acetat med tillägg av inf albumin 1 gram/kg/dag (max 100 g/dag). Större ascitesmängder behandlas med laparocentes och ytterligare inf albumin 200 mg/ml, 100 ml/3 l ascites. Målet är att minska P-Kreatinin med minst 26 μmol/l eller helst återgång till basalt P-Kreatinin.

Läkemedel. Sätt inte icke livsviktiga medel. Behandla infektioner.

Om ovanstående åtgärder inte har effekt på 2 dygn kan hepatorenalt syndrom föreligga, se nedan.

Definition hepatorenalt syndrom

HRS-AKI utlöses vanligen av kirurgi, blödning, infektion, spontan bakteriell peritonit. Multiorgansvikt är vanlig. Mortaliteten är mycket hög.

• Portal hypertension med ascites. Portatrombos kan bidraga.
• Akut njursvikt sekundärt till levercirrhos enligt ovan.
• Ingen förbättring av kreatinin inom 2 dagar efter utsättning av diuretika även till betablockare.
• Ingen förbättring av kreatinin av volymsexpansion med albumin 1 g/kg/dag (max 100 g/dag).
• Avsaknad av chock. (Men infektion utesluter inte HRS.)
• Inga pågående eller nyligen avslutade njurtoxiska läkemedel som NSAID, ACE-hämmare, ARB eller alfa-1 blockerare.
• Avsaknad av parenkymatös njursjukdom med proteinuri >500 mg/dag, mikroskopisk hematuri; förutsatt att patienten ej har KAD och/eller patologiskt fynd på ultraljud njurar.

HRS-NAKI. Långsam försämring av njurfunktionen (eGFR <60 ml/min/1,73m²) utan annan påvisbar orsak. Ofta associerad med refraktär ascites. Kreatinin har försämrats med mindre än 50 % under tre månader. Uppkommer oftast spontant. Prognosen dålig på sikt.

Patofysiologi

Mekanismen är ej helt klarlagd men levercirros med portal hypertension ger en dilatation av artärer i mag-tarmkanalen. Detta ger ett påslag av renin, angiotensin, aldosteron, ADH och sympatikus vilket resulterar i en minskad cirkulerande blodvolym.

Utredning

Blodprover: Blod-, elektrolyt- och leverstatus, urea.
Urinsticka och U-Sediment. Elektrolytutsöndring i urin.
Följ njur- och leverfunktionen. Följ vikt och diures dagligen.
Ultraljud njurar för att utesluta postrenalt hinder.
Överväg gastroskopi då esofagusvaricer är vanligt.

Behandling av HRS-AKI

Behandlingsmål: Minskning av P-Kreatinin med minst 26 μmol/l eller helst återgång till basalt kreatinin.

• Inj terlipressin (Glypressin) 0,5-2 mg var 4-6 tim initialt under 3 dygn, vid utebliven förbättring av kreatinin med >25 % ökas dosen till 2 mg x 4-6. Ett nyare alternativ är 2 mg per dygn som infusion, Terlipressin 1 mg blandas med 250 ml glukos 50 mg/ml och ges initialt på 12 tim. Vid utebliven förbättring inom 2 dygn ökas dosen stegvis till 12 mg/dag. Behandlingstid maximalt 14 dagar. Om dygnsdos >4 mg bör dosen trappas ut.
• Albumin 1 g/kg/dag (max 100 g) dag 1 och 2 (om inte redan givet), sedan 40 gram dagligen. Inf noradrenalin 0,1-0,5 µg/kg/min används som tillägg hos kritiskt sjuk patient. Dialys kan användas inför levertransplantation vid njursvikt.
• Transjugular intrahepatisk shunt (TIPS) eller levertransplantation.

ICD-kod: K76.7