Pneumoni

Etiologi

Vid samhällsförvärvad pneumoni som leder till sjukhusvård dominerar pneumokocker (ca 60 %). Andra relativt vanliga smittämnen är Mykoplasma pneumoniae, Haemophilus influenzae och Moraxella catarrhalis. Sällsynt ses Chlamydia pneumoniae, Legionella och Chlamydia psittaci. Staphylococcus aureus och gramnegativa tarmbakterier är ovanliga orsaker och kan uppträda efter influensa, hos immuno­supprimerade patienter och vid nosokomiala infektioner. Pneumocystis jiroveci-pneumoni och svamp-pneumoni (Aspergillus) ses vid HIV-infektion eller nedsatt immunitet av andra orsaker, t ex lymfom. Viruspneumonier: Influensa, adenovirus, Covid-19 m fl.

Fråga efter utlandsvistelse och liknande fall i omgivningen (legionella).

Klinisk bild

Samhällsförvärvad bakteriell pneumoni: Plötslig debut med frossa, feber, hosta. Senare (produktiv) hosta och andningskorrelerade hållsmärtor. CRP oftast hög men kan vara låg tidigt i förloppet. Äldre och kroniskt sjuka patienter kan debutera utan klassiska symtom som feber och luftvägssymtom. Vid lungauskultation ofta rassel/krepitationer eller nedsatt/bronkiellt andningsljud.

”Atypisk pneumoni”: Oftast orsakad av Mykoplasma, sällsynt Chlamydia pneumonie. Yngre patienter, långsamt insjuknande, huvudvärk, muskelvärk, torrhosta. Fall i omgivningen. Inkubationstid 2-3 veckor. Sparsamma fynd vid lungauskultation.

Legionella: Ofta konfusion, GI-symtom, hyponatremi (kan ses vid alla svåra pneumonier), snabb progress av lungröntgenförändringar.

Sjukhusförvärvad pneumoni: Patient i slutenvård >48 timmar. Ofta diffusa tecken. Luftvägssymtom kan saknas. Diagnosen ställs på (nytillkommet) infiltrat på röntgen samt minst två av följande: Feber, leukocytos eller purulent luftvägssekret.

Ventilatorassocierad pneumoni (VAP). Nytillkomna eller progredierande lunginfiltrat 48 tim efter påbörjad ventilatorbehandling samt förekomst av positiv odling med skyddad borste, BAL eller trakealsekret. Växt av koagulasnegativa stafylokocker (KNS), enterokocker, candida exkluderade.

Differentialdiagnoser: Lungemboli. Insjuknande med andnöd, eventuellt hållsmärta. I senare skede feber, eventuellt hosta. Akut interstitiell pneumoni (COP, lungfibros, läkemedelsreaktioner, alveolit m fl). Lungmalignitet med nedre luftvägsinfektion.

Utredning

  1. Mikrobiologisk diagnostik. Blododling x 2. Sputumodling på alla som förmår hosta upp. Nasofarynxodling om sputum ej kan erhållas eller vid tveksamt utbyte. Överväg PCR (på sputum eller NPH-prov) för mykoplasma, legionella och influensa vid komplicerade fall. Pneumokockantigen i urin kan användas vid oklar allvarlig pneumoni och ger utslag även vid antibiotikabehandling (testet har låg sensitivitet men hög specificitet). Legionella: U-Antigen positivt i 60 % (testet fångar inte alla stammar); kan även påvisas med odling och PCR från sputum/NPH.
  2. Blodgas vid förhöjd andningsfrekvens och/eller sänkt saturation.
  3. Lungröntgen eller DT thorax (utan kontrast). ARDS-bild i svåra fall, se särskilt program. Kavitering leder till misstanke mykobakterier, aspergillos, vaskulit, malignitet m fl.
  4. Ultraljud har visst värde för pneumonidiagnostik (lobär pneumoni), för att identifiera pleuravätska och för att styra vätsketerapi.
  5. I utvalda fall utvidgad viruspanel-PCR på nasofarynxprov eller aspirat från nedre luftvägar.

Bedömning av allvarlighetsgrad enligt CRB 65 (Confusion-Respiration-Blood pressure-age 65)

  1. Nytillkommen konfusion.
  2. Andningsfrekvens >30/min.
  3. Systoliskt blodtryck <90 mmHg eller diastoliskt <60 mmHg.
  4. Ålder ≥65 år.

Varje uppfylld CRB-markör ger 1 poäng.

Bedömning av allvarlighetsgrad enligt CRB 65

0-1 poäng

icke allvarlig pneumoni

2 poäng

allvarlig pneumoni

3-4 poäng

Intensivvårdsindikation

Behandling

Allmänna åtgärder vid inläggning

Handläggning av sepsis, se särskilt program.

  • Oxygen ges via grimma/mask vid syremättnad <90 % (viss försiktighet vid grav KOL, följ blodgas).
  • Andningsvård omfattar vändningar, tidig mobilisering, sekretelimination, andningsgymnastik och motståndsandning (PEP) samt bronkdilaterare (beta-2-stimulerare), Sekreteliminationen underlättas av befuktning av inandningsluften, hostprovokation och rensugning av svalg och näsa med kateter.
  • Vid hyperkapni rekommenderas non-invasiv ventilatorbehandling med BIPAP i första hand (se under procedurer). Vid sjunkande medvetande och utmattning krävs intubation och ventilator.
  • Om möjligt enkelrum även vid influensa, RS-virus, mykoplasma-misstanke.

Antibiotika

Öppenvård

Samhällsförvärvad bakteriell pneumoni (icke-allvarlig enligt ovan): Tabl Kåvepenin 1 g x 3 i 7 dagar. Misstanke på Haemofilus influenzae (t ex underliggande KOL) tabl Amoxicillin 750 mg x 3 i 7 dagar.

Vid penicillinallergi typ I (akut reaktion med urtikaria-svullnad): Kaps erytromycin (Ery-Max) 250 mg, 2 x 2 eller Doxycyklin 100 mg, 2 x 1 i tre dygn, därefter 100 mg x 1 i fyra dygn, eller kaps Klindamycin 300 mg, 1 x 3 i 7 dygn.

Misstanke på atypisk pneumoni: Erytromycin eller doxycyklin, se ovan.

Sjukhusvård

Samhällsförvärvad bakteriell pneumoni (icke-allvarlig enligt ovan). Kåvepenin enligt ovan eller inj Bensylpenicillin 3 g x 3 iv. Behandlingstid 7 dagar.

Vid penicillinallergi typ I kaps Klindamycin enlig ovan, alternativt inj Klindamycin 600 mg x 3 iv initialt. Total behandlingstid 7 dagar.

Vid misstanke på atypisk pneumoni ges erytromycin eller doxycyklin.

Samhällsförvärvad bakteriell pneumoni (allvarlig enligt ovan, CRB= 2) alltid inledande parenteral behandling: I första hand Inj Bensylpenicillin 3 g x 3 iv. Total behandlingstid 7 dagar. För patienter med svår KOL (stadium 3-4) eller påverkade patienter med influensa rekommenderas inj Cefotaxim 1 g x 3 iv.

Kritiskt sjuka, misstanke på legionella eller annan atypisk patogen. Initial behandling: Inj Cefotaxim 2 g x 3 iv + makrolid (inj Erytromycin 1 g x 3) alternativt inj Bensylpenicillin 3 g x 4 iv + kinolon (tabl Levofloxacin 750 mg x 1 eller tabl Moxifloxacin 400 mg x 1). Legionella behandlingstid: 10-14 dygn.

Allvarlig lungsjukdom eller KOL: Inj Piperacillin-tazobactam 4 g x 3-4 + makrolid (t ex inj Erytromycin 1 g x 3) alternativt kinolon (tabl Levofloxacin 750 mg x 1 eller tabl Moxifloxacin 400 mg x 1). Total behandlingstid 7-10 dagar beroende på kliniskt svar och agens; stafylokockpneumoni behandlas i 14 dagar.

Empyem: Behandling i samråd med lung- eller infektionsläkare.

För kritiskt sjuka eller vid misstanke på legionella eller annan atypisk patogen. Initial behandling: Inj Cefotaxim 2 g x 3 + makrolid (t ex inj Erytromycin 1 g x 3) alternativt inj Bensylpenicillin 3 g x 4 + kinolon (tabl Levofloxacin 750 mg x 1 eller tabl Moxifloxacin 400 mg x 1). Vid underliggande allvarlig lungsjukdom rekommenderas inj Piperacillin- tazobactam 4 g x 3-4 + makrolid) alternativt kinolon (se ovan)eller tabl Moxifloxacin 400 mg x 1). Total behandlingstid 7-10 dagar beroende på kliniskt svar och agens; stafylokocker, legionella kräver längre tid. Så även vid vid empyem.

Sjukhusförvärvad pneumoni

Insjuknande på vårdavdelning inom två dygn handläggs i regel som samhällsförvärvad men behandlingstiden anges till 8 dygn.

Insjuknande på vårdavdelning efter två dygn eller tidigt återinsjuknande efter antibiotikabehandlad pneumoni innebär högre risk för för mindre vanliga luftvägspatogener, såsom S aureus och olika gramnegativa bakterier.

Mindre svårt sjuka: Inj Cefotaxim 1 g x 3 iv. Justera efter odlingssvar.

Allvarligt sjuka: Inj ceftazidim (Fortum) 1-2 g x 3, alternativt inj piperacillin-tazobactam (Tazocin) 4 g x 3 iv. Kritiskt sjuka, lägg till inj ciprofloxacin 0,4 g x 2-3 iv eller inj gentamycin 5-7 mg/kg x 1 iv.

Vid penicillinallergi typ I inj Klindamycin 600 mg x 3 iv + inj Ciprofloxacin 0,4 g x 2-3 iv i 8 dygn.

Mindre allvarligt sjuka patienter med låg sannolikhet för sjukhusförvärvad pneumoni behandlas ofta högst 3 dygn om odlingsresultaten är negativa.

Infektion orsakad av Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumanni och Stenotrophomonas maltophilia behandlas i 15 dygn.

Ventilatorassocierad pneumoni handläggs som sjukhusförvärvad.

Patienter med nedsatt immunförsvar: Individualiserad behandling med bred täckning. Diskutera med infektionsläkare.

ICD-koder: Pneumoni med pneumokocker J13.9; H influenzae J14.9; Mykoplasma J15.7; Bakteriell UNS J15.9; Ospecificerad J18.9;

Tilläggskoder för sepsis R65.1 eller septisk chock R57.2

Till toppen