Förmaksflimmer (FF)

Oregelbunden rytm eller takykardi utan P-vågor med smala (<120 ms) QRS.Vanligaste arytmin hos vuxna. Förekommer hos ca 5 % >65 år och hos 10 % >80 år. Innebär ökad risk för stroke och hjärtsvikt.

Predisponerande eller utlösande faktorer är hypertoni, ischemisk hjärt-sjukdom, hjärtsvikt, klaffel, diabetes, tyreotoxikos, infektion, dehydrering, lungsjukdom, operation, övervikt, sömnapné och alkohol.

Klinisk bild

Arytmin kan vara asymtomatisk men vanligen föreligger hjärtklappning, trötthet och nedsatt fysisk kondition. Anginösa bröstsmärtor och hjärtsvikt förekommer. I vissa fall är debutsymtomet en akut trombembolisk händelse. I status noteras oregelbunden rytm, ibland med pulsdeficit och en första­ton som varierar i styrka.

Utredning (nydebuterat FF)

Blodprover: Blod- elektrolytstatus, CRP, glukos, TSH, fritt T3 och T4.
Ekokardiografi.

Akut behandling – frekvensreglering

Oberoende av symtom bör man eftersträva en reglering/sänkning av hjärtfrekvensen till <110/min; vid kvarstående symtom eller tecken på andra negativa effekter, t ex svikt bör målet vara <90/min.

Behandla alltid eventuellt utlösande orsak (hypertoni, hjärtsvikt, sepsis, lungemboli, dehydrering etc).

Intravenös behandling är sällan nödvändig (alltid telemetri):

Intravenös behandling (alltid telemetri):

  • Vid hög kammarfrekvens eller när peroral behandling ej är möjlig. Inj metoprolol 1 mg/ml. Starta med 2,5-5 ml (1 ml per min). Beroende på svaret (hjärtfrekvens-blodtryck) kan man ge ytterligare 5 + 5 ml iv. Följ upp med peroral behandling. Kontraindikation: för iv betablockad är hypotoni, dehydrering, grav anemi, kraftigt nedsatt hjärtfunktion.
  • Inj Digoxin 0,25 mg/ml 2+1(+1) ml iv, främst vid hjärtsvikt.
  • Amiodaron (Cordarone) som infusion i särskilda fall. Beakta embolirisk vid farmakologisk konvertering och FF-duration >48 h.

Peroral behandling:

  • Tabl Bisoprolol 2,5-5 mg eller tabl Metoprolol depot 50-100 mg x 1.
  • Tabl Digoxin 0,13-0,25 mg x 1, effekt framförallt i vila, ges främst till patienter med hjärtsvikt och som tillägg till betablockare.
  • Amiodaron (Cordarone), tredjehandsmedel, kan ges vid svikt.

Rytmreglering vid paroxysmalt förmaksflimmer (FF)

Återställande av sinusrytm är alltid önskvärt.

Minst 70 % av nydebuterade FF spontankonverterar inom 48 timmar. Paroxysmalt FF innebär spontant omslag till sinusrytm inom 7 dygn.

Behandla eventuellt bidragande utlösande faktor (t ex hypertoni).

  • Frekvensreglering vid behov. Paroxysmalt FF med kort duration (<48 tim) kan elkonverteras utan längre emboliprofylax med antikoagulantia.
  • Upprepade episoder av paroxysmalt FF. Överväg remiss för lungvensablation (se nedan).
  • Antiarytmika överväges vid uttalat symtomatiskt FF trots adekvat frekvensreglering. Handlägges via hjärtmottagning.
  • Beakta Flekainid (Tambocor) 50-100 mg x 2. Betablockare ges samtidigt. Kan användas som vid behovsordination.
  • Dronedaron (Multaq) 400 mg x 2. Ringa proarytmisk effekt.
  • Amiodaron (Cordarone) överväges i särskilda fall (hjärtsvikt, HFrEF).


Antiarytmika medför risk för proarytmi. Risk för proarytmi ökar vid hypokalemi, lång QTs, hjärt- och njursvikt samt vid strukturell hjärtsjukdom. Ischemisk hjärtsjukdom, vänsterkammarhypertrofi samt nedsatt EF utgör kontraindikation för de flesta antiarytmika. Beakta även interaktioner.

Lungvensablation

Kan motiveras även vid asymtomatiskt flimmer. Övervägs efter terapisvikt med antiarytmika/betablockare hos patient med minst måttliga symtom. I vissa fall av permanent/kroniskt FF kan rytmreglering/sinusrytm uppnås med ablation. Diskutera med kardiolog. Kirurgi (Maze) aktuellt vid samtidig hjärtkirugi.

Persisterande FF (kräver konvertering för att återupprätta sinusrytm)

Frekvensreglering: Se ovan.

Konvertering (elkonvertering/farmakologisk konvertering):

  • Elkonvertering är den mest använda metoden, se under procedurer.
  • Farmakologisk konvertering med vernakalant (Brinavess) eller amiodarone är ett alternativ till elkonvertering.
  • Vid nyupptäckt FF ska konvertering alltid övervägas. Det gäller även asymtomatisk patient.
  • Konvertering till sinusrytm ska även övervägas vid nedsatt EF med syfte att förbättra kammarfunktionen.
  • Behandla underliggande orsaker.
  • Vid lång tid mellan attackerna kan upprepad konvertering tillämpas alternativt remiss för lungvensablation.
    Tromboemboliprofylax före konvertering
  • FF med <48 timmars duration. Till patient som ej tidigare antikoagulantiabehandlats ges NOAK helst 3 tim förekonverteringen och sedan i minst 4 v efter denna. Därefter ställningstagande utifrån CHA2DS2-VASc-score.
  • FF med >48 tim duration behandlas med NOAK i minst tre veckor. Om patienten redan står på NOAK bedömning av kompliance senaste 3 v. NOAK fortsättes minst 4 v efter konvertering. Fortsatt AK-behandling bestäms av CHA2DS2-VASc-score. För warfarin krävs terapeutiskt PK i minst 3 v före konvertering.
  • Vid FF med snabb kammarrytm och akut ischemi eller hemodynamisk påverkan kan konvertering göras oavsett duration. Starta antikoagulantia.
  • Transesofagal ekokardiografi (TEE) övervägs vid FF som behöver konverteras utan fördröjning. TEE rekommenderas för NOAK-patienter med osäker kompliance..

Profylax efter konvertering för att minska recidivrisk (kardiologbeslut): Betablockare, flekainid + betablockare, dronedaron, amiodaron. Om recidiv av FF trots ett eller flera av dessa medel hos symtomatisk patient överväges ablation. Hypertonibehandling minskar risken för återfall och krävs för säker AK-behandling.

Permanent FF (sinusrytm kan ej återupprättas)

Behandlingsmål styrs efter symtom och som riktvärde kan vilopuls ca 80/min och ca 140 vid måttlig ansträngning användas. Nedsatt EF ses hos 25 % med permanent FF. Normalisering kan uppnås med bra frekvensreglering (se ovan).

Övriga metoder: Lungvensablation kan övervägas. His-ablation + pacemaker vid symtom och hög kammarfrekvens trots ”frekvensreglering”. Symtomlindring hos 80 % och en förbättring av EF. Vid EF <35 % + optimal medicinsk behandling + vänstergrenblock bör biventrikulär pacemaker övervägas.

Antikoagulations(AK)-behandling - skattning av embolirisk vid FF

Både paroxysmalt, persisterande och permanent förmaksflimmer/-fladder innebär ökad risk för stroke. Alla patienter ska bedömas avseende risk för stroke och blödning. AK-behandling vid förmaksflimmer ger 60-70 % minskad risk för stroke. Beräkna summan av CHA2DS2-VASc.

CHA2DS2-VASc-score

Riskfaktor

Poäng

C

Hjärtsvikt (EF <40 %)

1

H

Hypertoni

1

A

Ålder ≥ 75 år

2

D

Diabetes

1

S

Stroke/TIA/emboli

2

V

Aterosklerotisk sjukdom

1

A

Ålder 65–74 år

1

Sc

Kvinnligt kön

1

Om score är 0 hos man, 1 hos kvinna avstår man från åtgärd, score 1 hos man och 2 hos kvinna individuell bedömning. Om score är ≥2 hos man och ≥3 hos kvinna rekommenderas AK-behandling, se nedan.

Antikoagulantia-(AK-)behandling - preparatval

Beakta kontraindikationer, interaktioner och blödningsrisker, se FASS.

  1. Direktverkande antikoagulantia (NOAK – Non-vitamin-K Orala Anti Koagulantia). Välj preparat enligt lokal rutin.
  2. Långtidsbehandling med LMH.
  3. Warfarin, endast i särskilda situationer, FF + mitralisstenos.

Direktverkande antikoagulantia/NOAK. Snabb effekt efter intag.

  • Dabigatran (Pradaxa). Trombinhämmare. Dos 150 mg x 2 i normalfallet; 110 mg x 2 till patienter ≥80 år eller vid eGFR 30-50 ml/min/1,73m2 eller vikt <50 kg. Kontraindicerat vid eGFR <30. Kreatinin/eGFR ska följas 1-2 gånger per år. Snabb reversering av effekten med antidot, idarucizumab (Praxbind).
  • Rivaroxaban (Xarelto). FXa-hämmare. Doseras 20 mg x 1. Reduktion till 15 mg x 1 vid eGFR <50 ml/min/1,73m2. Försiktighet vid eGFR <30. Kontraindicerat vid eGFR <15. Effekten kan bestämmas som anti-FXa-effekt (bör ligga 0,5-1,0 E/ml). Effektiv antidot saknas.
  • Apixaban (Eliquis). FXa-hämmare. Dos 5 mg x 2; 2,5 mg x 2 vid eGFR <25 ml/min/1,73m2 eller om två av följande: eGFR 30-50, ålder >80 år eller vikt <60 kg. Kontraindicerat vid eGFR <15. Effekten kan bestämmas som anti-FXa-effekt. Effektiv antidot saknas.
  • Edoxaban (Lixiana). FXa-hämmare. Dos 60 mg x 1; 30 mg x 1 vid eGFR 15-30 ml/min/1,73m2 eller vikt <60 kg eller vid samtidig användning av vissa läkemedel. Kontraindicerat vid eGFR <15. Effektiv antidot saknas.
  • Lågmolekylärt heparin. Långtidsbehandling med enbart LMH kan ges i speciella situationer.
  • Warfarin (Waran, Warfarin Orion). Används vid FF + mekanisk klaff eller mitralisstenos. Antidot: Koagulationsfaktorer (Confidex, Ocplex) och K-vitamin.

Riskfaktorer för blödning under antikoagulantiabehandling

Påverkbara: Dåligt behandlad hypertoni (använd betablockare och ACE-hämmare i första hand), warfarinbehandling (överväg byte till NOAK), olämpliga läkemdel (trombocythämmare, NSAID, beakta interaktioner), minska alkoholintag vb.

Utred och behandla: Anemi, nedsatt lever- och njurfunktion, trombocytopeni.

Icke påverkbara men beaktansvärda faktorer: Hög ålder, tidigare blödning eller stroke, levercirrhos, njurinsufficiens, malignitet, genetiska faktorer. Ett risk-scoring schema, HAS-BLED kan tillämpas, se nedan. Hög score och relativt låg CHA2DS2-VASc poäng innebär att man får avstå från AK-behandling, diskutera med kardiolog eller koagulationsexpert vb.

HAS-BLED score (≥3 innebär hög blödningsrisk)

H

Hypertoni, okontrollerad, >160 mmHg.

1

A

Abnormal njurfunktion. P-Kreatinin >200 μmol/l, dialys, njurtransplantation

1


Kronisk leversjukdom. Bilirubin 2 x referens, ASAT/ALAT/ALP 3 x referens.

1

S

Stroke i anamnesen

1

B

Blödning, tidigare känd blödningsbenägenhet eller anemi.

1

L

Labilt PK-värde (TIR <60 %) vid warfarinbehandling.

1

E

Äldre, >65 år.

1

D

Droger/läkemedel (NSAID, kortison, NOAK).

1


Alkoholöverkonsumtion.

1


Summa (max 9 poäng):

____

ICD-koder: Paroxysmalt FF I48.0; persisterande I48.1; kroniskt I48.2; ospecificerat I48.9

Till toppen