Akut hjärtinfarkt – definitioner, diagnoskriterier

Definition

Myokardischemi orsakad av plötsligt försämrat blodflöde i ett eller flera av hjärtats kranskärl.

Akut koronart syndrom: Typ 1 hjärtinfarkt enligt nedan. Omfattar ST-höjningsinfarkt (STEMI), ”icke ST-höjningsinfarkt” (NSTEMI) och ”instabil angina pektoris”. Orsakas av trombotisk ocklusion, total eller partiell, i regel på grund av plackruptur.

EKG vid STEMI visar nytillkommen ST-höjning, vänstergrenblock och/eller ny Q-våg. EKG vid NSTEMI och instabil angina visar övergående ST-höjningar, ST-sänkning eller T-vågsinversion men kan vara helt normalt.

Akut hjärtinfarkt - diagnoskriterier

Troponinstegring över beslutsgränsen för aktuell metod och där minst 2 troponin-bestämningar med minst 1 timmes intervall visar ett stigande eller sjunkande förlopp. Plus minst ett av följande:

  • Typiska symtom: Smärta av ischemisk karaktär under mer än 15 minuter eller akut hjärtsvikt utan annan förklaring.
  • EKG med nytillkomna tecken på ischemi eller utveckling av patologiska Q-vågor. Upprepa EKG vid osäkerhet.
  • Bildbevis på nytillkommen förlust av viabelt myokardium eller ny regional väggrörelseabnormitet.
EKG kriterier

EKG kriterier

EKG med smala kammarkomplex

Ny ST-höjning (i frånvaro av tecken på vänster-kammarhypertrofi och LBBB) i två angränsande avledningar ≥1 mm, förutom i avledning V2–V3 där följande gäller: ≥2,5 mm hos män <40 år, ≥ 2 mm hos män >40 år och ≥1,5 mm hos kvinnor. Ny horisontell eller nedåtsluttande ST-sänkning ≥0,5 mm i två angränsande avledningar.

Patologisk Q-våg

Nytillkommen Q-våg i 2 angränsande avledningar. Duration ≥0,03 s och >25 % av R-vågens amplitud.

Vänster grenblock LBBB

Sgarbossa kriterier kan öka den diagnostiska precisionen.


  • Konkordant ST-höjning ≥1 mm i avledningar med positiva QRS komplex.
  • Konkordant ST-sänkning i avledning V1-V3.
  • Diskonkordant ST-höjning ≥5 mm i avledningar med negativt QRS komplex.

Se bild nedan.

Pacemaker EKG

Vid kammarstimulerande pacemaker ses bild som vid LBBB, se ovan.

Höger gren-block, RBBB

RBBB kan försvåra tolkning men ST-höjning kan bedömas.

Sgarbossa kriterier för diagnostik av STEMI vid vänstergrenblock och klinik tydande på akut hjärtinfarkt

Bild vänster: ST-höjning ≥1 mm i en avledning med positiv QRS - 5 poäng

Bild mitten: ST-sänkning ≥1 mm i V1, V2 eller V3 - 3 poäng

Bild höger: ST-höjning >5 mm i 2 intilliggande avledningar med negativ QRS - 2 poäng

Summa ≥3 poäng; 90 % specificitet för hjärtinfarkt (STEMI); 38% sensitivitet.

Fem olika typer av hjärtinfarkt

Ökning av troponin vid annan sjukdom med hjärtpåverkan klassas ej som hjärtinfarkt. Tilläggskoder till ICD-10 medger klassificering i de olika typerna (U98.1-U98.5).

Typ 1: Akut koronart syndrom. Hjärtinfarkt orsakad av ischemi genom trombosbildning i kranskärl på grund av plackerosion eller -ruptur.

Typ 2: Hjärtinfarkt orsakad av imbalans mellan syre-/blodtillförsel till myokardiet och behov. Minskad tillförsel kan bero på kärlspasm, hypotension, hypoxi, anemi mm. Ökat behov kan orsakas av kraftig ansträngning, takyarytmi, sepsis mm.

Typ 3: Plötslig död när omständigheterna talar för akut hjärtischemi men diagnosen har inte bekräftats med markörstegring.

Typ 4a: PCI-orsakad infarkt. Troponin minst 3 x över referensvärdet.

Typ 4b: Infarkt orsakad av stenttrombos.

Typ 5: Infarkt orsakad av CABG. Troponin 5 x över referensvärdet.

Beslutsgränser för högsensitivt troponin T

Beslutsgräns för akut myokardskada är med högsensitivt troponin T >14 ng/l. Vid låga nivåer, bör man ha en ökning om minst 50 % vid kontroll 3 timmar efter initiala provtagningen. Vid liten, eller några dagar gammal myokardskada, kan kurvförloppet vara mindre uttalat eller sjunkande.

Med högsensitiv metod ser man ofta lätt förhöjda värden hos äldre (>65 år) och vid vissa medicinska tillstånd, se nedan. Första troponinvärdet är då svårbedömt innan kurvförloppet är känt. Nytt prov tas efter 3-6 timmar.

Tidigt uteslutande av akut koronart syndrom vid troponin T ≤14 ng/l

Med hjälp av troponin T i kombination med beräkning av HEART score kan allvarlig akut kranskärlsjukdom uteslutas tidigt hos en stor andel bröstsmärtepatienter. HEART score (se nedan) är ett sätt att strukturera den kliniska bedömningen. Med hjälp av blodprovstagning med 1 timmes mellanrum beräknas delta-troponin (troponin T (1 h) minus troponin T (0 h)).

Vid troponin T <5 ng/l och normalt EKG räcker ett prov.

Vid troponin T 5-14 ng/l tas ett nytt prov efter 1 timme, varefter delta-troponin beräknas.

Vid troponin T ≥15 ng/l är denna algoritm ej tillämpbar.

OBS! Vid smärtduration <2 timmar ska algoritmen tillämpas med stor försiktighet.

OBS! Vid klassisk instabil angina kan troponin T vara normalt men dessa patienter bör handläggas som akut koronart syndrom.

  • Första troponin T <5 eller 5-14 + delta-troponin ≤2
    • HEART score ≤3 Akut koronart syndrom ej sannolikt. Överväg annan diagnos/utskrivning direkt från akuten.
    • HEART score ≥4. Akut koronart syndrom mindre sannolikt. Medelhög till högriskpatient. Överväg inläggning.
  • Första troponin T 5-14 och delta-troponin ≥3. Överväg diagnosen akut koronart syndrom och inläggning oavsett HEART score.
HEART score


HEART score

Poäng

Symtom





Stark misstanke om kardiell ischemi

2

Måttlig misstanke om kardiell ischemi

1

Svag misstanke om kardiell ischemi

0

EKG





ST-sänkningar som vid ischemi

2

Ospecifika ST-T förändringar

1

Normalt EKG

0

Ålder





≥65 år

2

45-64 år

1

<45 år

0

Riskfaktorer
(rökning, diabetes,
hyperlipidemi, hypertoni)





≥3 riskfaktorer eller känd ateriosklerotisk sjukdom.

2

1-2 riskfaktorer

1

Inga riskfaktorer

0

Troponin T

≤14 ng/l

0

Myokarskada utan uppfyllda kriterier för akut hjärtinfarkt

Vid flera hjärtsjukdomar, interventioner och akuta intermedicinska sjukdomstillstånd ses förhöjt troponin T trots frånvaro av ischemisk hjärtsjukdom.

Kardiologiska tillstånd: Klaffsjukdom, stresskardiomyopati (takotsubo), elkonvertering och defibrillering, endokardit, hjärtkontusion, hjärtkirurgi, hjärtsvikt, hypertrof kardiomyopati, inlagringssjukdomar (amyloidos, hemokromatos, sarkoidos, sklerodermi), ablationsingrepp, perimyokardit, taky- eller bradyarytmi.

Icke kardiologiska tillstånd: Akut stroke eller subaraknoidalblödning, aortadissektion, vissa förgiftningar, stora brännskador, cytostatika, kraftig fysisk ansträngning, lungemboli, pulmonell hypertension, njursvikt, respiratorisk insufficiens, sepsis och septisk chock. Högsensitivt troponin ökar ej vid ren rabdomyolys eller perifer muskelskada.

Till toppen