ST-höjningsinfarkt – STEMI

Definition

Typiska eller atypiska symtom (se nedan) + troponinstegring (svar föreligger ofta inte på akuten).

EKG visar ST-höjning, vänster­grenblock eller patologiska Q-vågor.

Klinisk bild

Typiska debutsymtom

Smärta, tryck eller sveda i centralt bröstet med duration mer än 15 minuter. Vanligen debut i vila.

Mindre vanliga debutsymtom

  • Lungödem utan annan förklaring.
  • Svimning eller chock.
  • Sjukdomskänsla, allmänpåverkan.
  • Nytillkommen arytmi såsom VT/VF eller AV-block II-III.
  • Hjärtstopp (som behandlats framgångsrikt).
  • Atypiska thoraxsmärtor mm. Andnings- eller lägeskorrelerade symtom. Smärta enbart i arm(ar), rygg, buk mm.

Utredning

  • Blodprover: Blod-, elektrolytstatus. CRP. Troponin T. PK, APT-tid. Glukos. ASAT/ALAT. Dag 2: fP-Glukos, HbA1c, lipidstatus.
  • EKG. Vid inferior STEMI även V4R-avledning (tecken på högerkammarengagemang). Vid misstanke på posterior infarkt med isolerade anteriora ST-sänkningar eller normalt EKG rekommenderas V7-V9-avledningar.
  • Telemetri + ST-analys eller vektor-EKG.
  • Blodgaser vid hög andningsfrekvens, lungödem, chock, samt efter HLR.
  • Ekokardiografi visar regional hypokinesi (skadans ålder kan inte avgöras), nedsatt EF, högerkammarinfarkt, kammarseptumdefekt, mitralisinsufficiens eller mural tromb..

Basal behandling

  1. ASA, laddningsdos 300-500 mg (Trombyl-Bamyl).
  2. Oxygen (2-4 l/min) om saturationen på luftandning är <90 %.
  3. Smärtbehandling.
    a. Överväg nitroglycerin sublingualt, 0,4 mg, eller som infusion.
    b. Inj morfin 1 mg/ml, 1-5 ml ges vid smärta som inte svarar på nitroglycerin. Dosen kan upprepas.
  4. Sviktbehandling vid behov
    a. Överväg nitroglycerin, se ovan.
    b. Inj Furosemid 20-40 mg iv.

Reperfusionsbehandling

Indikation för akut koronarangiografi/primär PCI eller trombolys (både punkt 1 och 2 eller 1 och 3 eller 1 och 4 ska uppfyllas):

  1. Infarktmisstanke och smärtdebut <12 timmar (vid tecken på pågående ischemi kan tidsgränsen förlängas).
  2. ST-höjning i EKG i frånvaro av tecken på vänsterkammarhypertrofi och LBBB i två angränsande avledningar ≥1 mm, förutom i avledningarna V2–V3 som är svårbedömda och där formen på ST-höjningen är mer avgörande. I guidelines anges för V2–V3: ≥2,5 mm hos män <40 år, ≥2 mm hos män >40 år och ≥1,5 mm hos kvinnor.
  3. Vänstergrenblock med uppfyllda Sgarbossakriterier.
  4. Kardiogen chock.

Överväg akut reperfusionsbehandling även i följande fall

  • Akuta ischemiska symtom plus något av följande
    • Vänstergrenblock utan uppfyllda Sgarbossakriterier.
    • Högergrenblock, särskilt nytillkommet, även i avsaknad av ST-höjning.
    • Kammarpacad rytm.
  • Anamnes <12 timmar och ”toppiga” T-vågor anteriort eller inferiort (de Winters T-vågor).
  • Anamnes <12 timmar och markerade ST-sänkningar V2-V3 som tecken på akut posterior ischemi.
  • Kvarstående ST-höjningar efter HLR.
  • Akut icke ST-höjningsinfarkt med livshotande arytmier, återkommande ischemiska episoder eller hjärtsvikt och hemodynamisk instabilitet.

Akut ekokardiografi är av värde vid svårtolkat eller normalt EKG och typisk ischemisk bröstsmärta för att påvisa regional hypokinesi talande för akut ischemi.

Primär PCI

Förstahandsbehandling oavsett ålder om tiden från första sjukvårdskontakt och diagnostiskt EKG till kärlröntgen understiger 90 min. Om PCI ej är möjlig inom tidsramen görs en bedömning med kardiologjouren. Om PCI saknas på egna sjukhuset ska patienten omedelbart (prio 1 ambulans) transporteras-omdirigeras till sjukhus med PCI. PCI-operatören ska alltid kontaktas först. Kontakt ska också tas med mottagande HIA. Ambulansen bör styras direkt till angiolab.

Behandling inför primär PCI. Ordineras i ambulans eller på akutmottagning.
Laddningsdos ASA 300-500 mg (helst Bamyl löslig)

  • EKG visar STEMI: Ticagrelor (Brilique) 90 mg, 2 st (tuggas).
  • Om transporttid till PCI-lab >30 min ges bolus heparin 5000 E iv.

Avvakta med ticagrelor till efter koronarangio vid

  • Osäkerhet om ST-höjning (grenblock eller kammarpacad rytm) Pågående behandling med antikoagulantia.
  • Hemodynamisk instabilitet eller hjärtsvikt. I dessa fall bör

    Akut ekokardiografi (bedside)
    utföras före administrering av P2Y12-hämmare. för uteslutande av mekanisk komplikation till hjärtinfarkt.
    Ticagrelor avstås helt om risk för allvarlig blödning (t ex känd anemi, trombocytopeni, svår koagulationsrubbning, allvarlig njur- eller leversvikt, tidigare intracerebral blödning eller ulcus <6 mån sedan).

Behandling under primär PCI. Ordineras av PCI-operatör på angiolab.

  • Laddningsdos ticagrelor 90 mg, 2 tabletter (gärna tuggad) till patient där man avvaktat, alternativt laddningsdos clopidogrel 75 mg, 8 tabletter till patient med kontraindikation för ticagrelor.
  • Cangrelor (Kengrexal), intravenös P2Y12-hämmare som kan övervägas till patienter som inte fått oral P2Y12-hämmare före PCI (t ex medvetslös patient) eller om den är given kort tid före ingreppet.
  • Enbart heparin 70–100 E/kg iv (med eller utan P2Y12-hämmare) eller heparin 50-70 E/kg + GP IIb/IIIa-hämmare vid stor trombbörda eller trombotisk komplikation.
  • Intravenös betablockad kan ges vid takykardi och/eller högt blodtryck men iakttag försiktighet på hemodynamiskt instabila patienter med risk för kardiogen chock.

Behandling efter primär PCI

  • ASA, Trombyl 75 mg x 1.
  • Ticagrelor 90 mg, 1 x 2 (start tidigast 8 tim efter bolusdos) i (3–)12 mån. Alternativt clopidogrel 75 mg x 1 i (3–)12 mån. Kortare behandlingstidvid ökad risk för allvarlig blödning.
  • Överväg PPI vid ökad risk för magblödning (tidigare ulcussjukdom, blödningsanemi, steroidbehandling, vikt <60 kg ålder >80 år) oavsett vilken P2Y12-hämmare som ges.
  • Vid pågående/planerad behandling med antikoagulantia (NOAK eller warfarin) och PCI med stent, ges kombinationen trombocythämmare + OAK under begränsad tid.
  • Betablockerare per os, främst till patient med nedsatt vänsterkammarfunktion, högt blodtryck och/eller takyarytmi.
  • Statinbehandling. Atorvastatin (40–)80 mg x 1. Vid LDL >3,0 mmol/l rekommenderas tillägg ezetimibe 10 mg x 1.
  • ACE-hämmare/ARB skall övervägas till alla patienter med STEMI. Stark indikation vid hjärtsvikt, nedsatt EF, hypertoni, diabetes, mikroalbuminuri eller njursvikt.
  • Erbjud vaccination mot säsongsinfluensa.
  • Diabetes mellitus, känd eller nyupptäckt, se kapitel Diabetes mellitus.

Kardiogen chock

Se kapitel Kardiogen chock

  • Överväg tidig kontakt med PCI-jour/ECMO-centrum/thorax-kirurgjour. PCI eller CABG utifrån kranskärlsförändringar.

Trombolys

Vid ST-höjningsinfarkt ges trombolys istället för PCI om tiden mellan första sjukvårdskontakt och koronarangiografi förväntas överstiga 2 tim och om tiden mellan symtom och behandling understiger 12 tim. Behandlingen ska ges omgående, helst prehospitalt vid ambulans-transport, eftersom effekten avtar över tid. Trombolys som reperfusionsbehandling är förstahandsval vid lång transporttid till PCI-centrum (på Gotland).

Absoluta kontraindikationer: Tidigare cerebral blödning; ischemisk stroke senaste 6 mån; kärlmissbildning eller malignitet i CNS; större trauma, kirurgi eller skalltrauma de senaste 3 v; GI-blödning senaste månaden; blödningssjukdom eller pågående invärtes blödning (ej menstruation); aortadissektion; punktion av icke komprimerbart kärl (inklusive leverbiopsi, lumbalpunktion) de senaste 24 tim.

Relativa kontraindikationer: TIA senaste 6 mån; antikoagulantia-behandling; graviditet och en månad postpartum; hypertoni BT >180/110 mmHg; avancerad leversjukdom; endokardit; aktivt magsår; långdragen eller traumatisk HLR.

Trombolytiskt medel: Inj tenecteplas (Metalyse), se FASS.

Före trombolys: Laddningsdos ASA 300 mg + Klopidogrel 300 mg. Vid trombolysbeslut även kontakt med PCI centrum för snabb transport.
Inj fondaparinux (Arixtra) 2,5 mg/0,5 ml. Första dosen ges intravenöst vid trombolys, därefter sc 1 gång/dygn, andra dosen ges tidigast 16 tim efter trombolys. Reducerad dos vid njursvikt.

Efter trombolys: Transport till PCI-centrum för koronarangiografi med PCI-beredskap oavsett reperfusion. Informera HIA-jour.

Prehospital trombolys
Ges av delegerad ambulanssjukvårdare efter EKG-tolkning samt telefonkontakt med (HIA-)läkare. Lokala vårdprogram.

Konservativt behandlad STEMI (ingen reperfusionsbehandling)

Laddningsdos ASA 300–500 mg (helst Bamyl löslig). Individuellt ställningstagande till behandling med P2Y12-hämmare och/eller fondaparinux samt till senare utredning med koronarangiografi. DAPT ges under 6–12 mån om ej hög blödningsrisk.

Dubbel trombocythämning (DAPT) efter PCI

Efter PCI med stent, ges under en begränsad tid ASA i kombination med ytterligare ett trombocythämmande läkemedel (ticagrelor eller klopidogrel eller prasugrel).

  • Ticagrelor är förstahandspreparat vid STEMI.
  • Klopidogrel används efter PCI vid stabil kranskärlssjukdom samt i regel vid AKS + indikation för antikoagulantiabehandling
  • Prasugrel. Lokal rutin. Vid biverkan av ticagrelor eller klopidogrel non-responder.

Behandlingstiden bestäms av PCI-operatör. Styrs av stenttyp, situation (AKS eller stabil kranskärlssjukdom) samt blödningsrisk.

  • Vid AKS är behandlingstiden som standard 12 mån.

Vid hög blödningsrisk ofta individuell anpassning i samråd med PCI operatör. Risk score, PRECISE-DAPT, kan fungera som beslutsstöd för skattning av blödningsrisk vid dubbel trombocythämning.

PRECISE-DAPT-score: Riskskattning av blödning hos patient som genomgått PCI med stent. Scoret predikterar 1 års risken för blödning, och ger stöd för beslut angående behandlingstid för DAPT.

PRECISE DAPT består av fem variabler; ålder, njurfunktion (GFR), LPK, hemoglobin samt tidigare blödning. Vid hög blödningsrisk (score ≥25, kan man överväga att förkorta DAPT (3-6 mån). Vid normal blödningsrisk (score <25) rekommenderas behandling 12 mån eller längre.

Webkalkylator för PRECISE-DAPT-score: http://precisedaptscore.com/predapt/webcalculator.html Länk till annan webbplats.

Trombocythämmare + antikoagulantia (AK) efter PCI

Vid PCI med stent + indikation för AK, t ex på grund av FF med ökad embolirisk (CHA2DS2-VASc ≥2 för män och ≥3 för kvinnor), mekanisk klaff, tromb i vänster kammare, ska man kombinera NOAK eller warfarin med trombocythämning (DAPT; se ovan) i ”trippelbehandling” under en kort tid följd av en period med antikoagulantia i kombination med ett trombocythämmande läkemedel enligt nedan, ”dubbel-behandling”. Hb-kontroller bör göras under behandlingen och patienten bör följas vid hjärtmottagning. Omeprazol ges för att minska risken för magblödning. Flera behandlingsmodeller finns.

OBS! Patienter med mekanisk klaffprotes eller förmaksflimmer hos patienter med måttlig till uttalad mitralisstenos ska ha Waran.

AKS patient efter PCI med indikation för AK. Lokala rutiner, annars:

  • Normalfall: ASA (under vårdtiden) + NOAK + clopidogrel i 12 mån; därefter enbart NOAK.
  • Hög blödningsrisk: Avstå ASA. NOAK i lägsta effektiva dos + clopidogrel i 6–12 mån; därefter enbart NOAK (i normal dos).
  • Hög stenttrombosrisk: ASA under 1 månad. NOAK + klopidogrel i 12 mån, därefter enbart NOAK.

PCI + STEMI/AKS och indikation för warfarin (t ex mekanisk klaff): Warfarin + ASA + klopidogrel under vårdtiden eller upp till 1 månad. Därefter warfarin + klopidogrel med total behandlingstid 12 mån. PK-nivå 2,0–2,5 under hela behandlingsperioden. Efter denna ges enbart warfarin.

Klopidogrel non-responder. Vid ischemisk komplikation trots behandling med klopidogrel kan patienten vara så kallad non-responder på grund av genetisk defekt. Ticagrelor eller prasugrel övervägs som ersättare.

Behandlingstiderna bestäms av PCI-operatör och patientansvarig läkare och ska anges i journal/slutanteckning.

Warfarinbehandling vid insjuknande i STEMI

Bedöm PK, om warfarin är fortsatt indicerat och blödningsrisk. I vissa fall ska warfarinbehandlingen fortsätta. Vid PK <2,5 insättes annars NOAK i stället för warfarin. I regel ges även ASA. Om möjligt avvaktar man invasiv åtgärd tills PK <2,5. Reversering med vitamin K bör undvikas i frånvaro av blödning.

  1. ASA kan ges om PK <3,5 efter individuell bedömning av nytta/risk.
  2. Klopidogrel (+ startdos) ges vid stark indikation om PK <3,0, annars först om PK <2,5.
  3. Fondaparinux ges endast vid PK <2,0.

ICD-koder: Akut transmural hjärtinfarkt, anterior I21.0; inferior I21.1; annan specificerad lokalisation I21.2. Akut hjärtinfarkt, ospecificerad I21.9. Akut transmural reinfarkt (4-28 dagar) anterior I22.0; inferior I22.1; annan specificerad lokalisation I22.8; Akut reinfarkt, ospecificerad I22.9. Tilläggskoder för typ av infarkt, U98.1-U98.5

Till toppen