Myokardit
Definition
Sjukdom i myokardiet med inflammatoriska infiltrat, nekros och/eller degeneration av myocyter. Antingen akut fas (de två första veckorna) och/eller kronisk form med ”autoimmun” destruktion av myocyter.
Orsaker
- Virus är vanligaste orsaken till akut och subakut myokardit. Vanliga virusjukdomar kan följas av myokardit. Cirka 50 % är ”idiopatiska”.
- Ovanliga agens: Streptokocker, stafylokocker, meningokocker, mykoplasma, Borrelia, toxoplasmos, trypanosoma, malaria, Chagas m fl.
- Jättecellsmyokardit. Snabbt och allvarligt förlopp. Autoimmun mekanism.
- Sarkoidos. Kan i sällsynta fall drabba endast hjärtat.
- Eosinofil myokardit. Kan vara del i överkänslighetsreaktion, systemsjukdom eller parasitinfektion.
- Läkemedel – t ex HIV-medel, doxyrubicin, kokain, amfetamin.
- Postpartum-myokardit. Sista graviditetsmånaden till 5 mån post¬partum.
- Myokardpåverkan vid systemsjukdomar som sarkoidos, SLE, reumatoid artrit, jättecellsarterit, inflammatoriska tarmsjukdomar (celiaki).
- Strålterapi mot thorax (även långsiktiga skador på kärl och klaffar).
- Rejektion efter hjärttransplantation.
Klinisk bild
Varierande symtom från trötthet och mild dyspné till svår hjärtsvikt. En föregående virusinfektion ses hos 60 % med ett intervall på 1-2 veckor mellan infektionen och insjuknadet.
- Feber, trötthet, sjukdomskänsla.
- Bröstsmärtor med obehag i bröstet, pleuritsmärta (vid samtidig perikardit) eller retrosternal tyngdkänsla.
- Ansträngningsdyspné vanligt, ortopné eller vilodyspné i svåra fall.
- Arytmier, som kan leda till plötslig död.
Misstänk myokardit hos yngre patient med akut hjärtsvikt utan bakomliggande sjukdom och avsaknad av riskfaktorer för ischemisk hjärtsjukdom.
- I status ses ofta 1. takykardi utan feber, 2. tecken på hjärtsvikt, 3. trikuspidalis- och mitralisinsufficiens på grund av höger- och vänsterkammardilatation och 4. i svåra fall kardiogen chock.
Utredning
- Blodprover: Blod-, elektrolytstatus. CRP. Troponin. NT-proBNP vid sviktmisstanke. Förhöjd CRP, SR, ibland leukocytos. Troponinökning ses hos 50 %.
- EKG visar ofta sinustakykardi, ospecifika ST-T förändringar, perikardit, AV-block eller takyarytmier. Patologiska Q-vågor eller vänstergrenblock är ett allvarligt tecken.
- Ekokardiografi kan visa systolisk eller diastolisk dysfunktion, generell eller regional hypokinesi. Vid samtidig perikardit ses perikardexudat.
- MR hjärta ska övervägas och har högst diagnostisk känslighet.
- Koronarangiografi vid differentialdiagnostiska svårigheter.
- Virusserologi har begränsat värde i den akuta situationen. Riktade odlingar och serologi efter anamnes.
- Hjärtbiopsi vid misstanke på jättecellsmyokardit eller sarkoidos i vissa fall.
- Koronarangio vid oklar diagnos. PET-scan kan påvisa inflammation.
Behandling
- Vid hjärtsvikt ge betablockare, ACE-hämmare och diuretika vb. Lägg till SGLT2-hämmare och MRA vid fortsatt sänkt EF.
- Arytmier. Takyarytmier elkonverteras på vid indikation (ICD i svåra fall). Symtomgivande bradyarytmier kan kräva pacemaker.
- Undvik NSAID och steroider, som kan försämra svikt och läkning.
- Utsättning av mediciner med negativt inotrop effekt. Ökad känslighet för digitalis, som bör undvikas.
- Steroider + cyklosporin kan motiveras vid jättecellsmyokardit.
- Antivirala medel har ingen bevisad effekt i akutsituationen.
- I svåra fall mekaniskt cirkulationsstöd och hjärttransplantation.
Uppföljning
Patienten sjukskrives 1-4 veckor vid utskrivningen beroende på grad av kvarstående hjärtpåverkan och arbetsuppgifter. Kraftigare fysisk ansträngning ska undvikas närmaste månaden. Patienter utan påtaglig myokardpåverkan i akutförloppet bör genomgå ekokardiografi och arbetsprov efter 4-6 v enligt lokala rutiner.
Patienter med myokardpåverkan i akutförloppet (signifikanta arytmier, nedsatt EF eller troponinökning ska genomföra förnyad ekokardiografi efter 3-4 veckor. Är detta normalt och patienten symtomfri bör man genomföra polikliniskt arbetsprov. Om ekokardiografi visar fortsatt myokardpåverkan (nedsatt EF) eller patologiskt arbetsprov bör kraftigare fysisk anstängning undvikas kommande 5-6 månader. Därefter ny undersökning och kardiologbedömning. Patienter som haft svår myokardit bör följas upp även om normalisering skett då kronisk inflammation kan leda till dilaterad kardiomyopati och hjärtsvikt.
ICD-koder: Akut myokardit I40.9; Myokardit vid andra sjukdomar I41.0-8