Pacemakerpatienter på akutmottagningen

Pacemakerdysfunktion är ovanligt. Yrsel eller svimning samtidigt med pacemakerspikar på EKG utan efterföljande komplex (exit block) talar för dysfunktion. Vid sådan misstanke kontroll av pacemakern på akuten eller inläggning för telemetri. Funktionskontroll av PM kräver programmerare av samma fabrikat som pacemakern.

Risken för komplikationer efter operation är liten och dessa inträffar oftast i anslutning till implantationen eller inom 6 månader. Vid misstanke om komplikation eller pacemakerdysfunktion kontakta operatör eller kardiologjour.

Komplikationer postoperativt och senare

Möjliga PM-komplikationer, se nedan. Notera lokal svullnad och/eller smärta kring dosfickan, dyspné, arytmikänsla, yrsel. Inspektera operations-området (svullnad, rodnad, värmeökning). Avstå i det längsta från att lätta på förbandet som vanligen förhindrar bakterieinväxt första 10 dagarna.

  • Pneumothorax
  • Perforation av elektrod
  • Dislokation av elektrod
  • Ventrombos och obstruktion
  • Lungemboli
  • Mekaniska elektrodkomplikationer
  • Hematom i dosfickan
  • Infektion (dosfickan, endokardit, sepsis)

Pacemakersyndrom. Orsakas av suboptimal funktion/programmering av pacemakern. Varierande bröstsmärta, yrsel, trötthet, hjärtklappning, andnöd, svimning.

Utredning

Granska EKG. Pacing failure (ingen impulsspik i EKG) kan bero på t ex batterisvikt, elektrodfel elleroversensing på grund av muskelstörning. Vid exitblock och kammarelektrod ser man spiken i EKG men inget efterföljande QRS. Orsak: t ex elektroddislokation, ökat tröskelvärde. Vid undersensing av P-våg kommer stimulering i förmak ske i basfrekvens dvs oftast senare. Kan bero på elektrod-dislokation. Ofta basfrekvens 40 vilket ger RR-intervall på 1500 ms. PM-utlöst takykardi: I sällsynta fall kan en DDD-PM vara del i en återkopplings-takykardi. Denna bryts oftast automatiskt av pacemakern men kan annars brytas genom magnetpåläggning.

Figur. Några EKG-exempel på pacemakerdysfunktion (AS= atrial sensing; VP= ventricular pacing; AP= atrial pacing).

Lungröntgen för att utesluta pneumo-/hemothorax eller elektroddislokation. Granska bilden och läs ej bara utlåtandet.

Ekokardiografi vid misstanke om tamponad.

Magnettest. En magnet läggs över pacemakern och ger fast pacing i (förmak och) ventrikel. Pacemakerutlöst takykardi kan brytas.

Pacemakerkodens fyra positioner

Position 1: Var stimulerar man?
A= Förmak V= Kammare D= Dubbelt (förmak och kammare)

Position 2: Var sensar man (avkänning)?
A= Förmak V= Kammare D= Dubbelt (förmak och kammare)

Position 3: Hur reagerar pacemakern på sensat slag?
I= Inhiberar T= Triggar D= Dubbelt (både I och T)

Position 4: Tilläggsposition. R= Rate response. Känner av t ex fysisk aktivitet och ökar frekvensen efter behov.

Kammarpacing VVI-R. Stimulering och avkänning i höger kammare. Kontraktionsmönstret blir oftast inte normalt. Frekvensen kan variera med graden av aktivitet. EKG-utseende som vid vänstergrenblock. Indikation: Långsamt förmaksflimmer/-fladder.

Förmakspacing AAI-R. Stimulering och avkänning i höger förmak. Metoden används i stort sett inte idag.

DDD-R. Stimulering (pacing) och avkänning (sensing) i höger förmak och kammare. Synkronisering mellan förmak och kammare bibehålls. Kontraktionsmönstret blir oftast inte normalt vid kammarpacing. Frekvensen varierar med grad av aktivitet. EKG har vänster-grenblocksutseende. Normala QRS vid bevarad AV-överledning. Indikation: AV-block, sjuk sinusknuta (DDD-R).

Elkonvertering och pacemaker

Elkonvertering bör ske med anterioposterior strömriktning för att undvika tillfällig funktionsstörning. Efter korrekt elkonvertering behöver pacemakern normalt inte kontrolleras. Vid AV-block kan det vara bra att ha en programmerare till hands samtidigt med elchocken för att tydligt se omslag till sinus. Pacemakerdiagnostik ger information om flimmerduration (modeswitch).

ICD (Implanted Cardioverter Defibrillator)

Innehåller samma funktioner som en DDD-R/VVI-R/AAI-R pacemaker + förmåga att avge anti-taky-pace (ATP) eller chock vid detektion av kammararytmi. VT bryts många gånger med ATP. Patient som upplevt en chock från sin ICD och söker på akuten och är återställd behöver inte obligat läggas in utan kan återkomma till mottagning för ICD kontroll dagtid om kontrollen inte kan göras akut. Patient med upprepade chocker, eller som inte är återställd, bör läggas in.

Indikationer för ICD. Sekundärprofylax hos patienter som överlevt hjärtstopp eller VT med hemodynamisk påverkan där orsaken inte är säkert reversibel.

Primärprofylax vid hjärtsvikt NYHA-klass II-III och EF ≤35%. Vid NYHA klass I gäller EF ≤30 %.

Primärprofylax efter hjärtinfarkt med kvarstående EF <40 % trots upptitrering av sviktläkemedel till ”måldoser”.

Primärprofylax vid hjärtsjukdom av annan genes, t ex långt QT-syndrom, hypertrofisk kardiomyopati, mm. Specifika riskscore finns.

Ökad risk för feltolkning och inadekvat elchock vid snabbt förmaks-flimmer eller SVT. ICD-chock inhiberas genom att man lägger en magnet ovanpå dosan. Chock- och ATP-terapi är då inhiberad men aktiveras när magneten tas bort. Pacemakerfunktionen påverkas ej av magnet.

Resynkroniseringsterapi (Cardiac Resynchronisation Therapy - CRT)

Indikation: Hjärtsvikt (NYHA klass II-IV) med EF ≤35 % + optimal sviktmedicinering + vänstergrenblock med QRS-bredd ≥130 ms, alternativt vid övriga grenblock (ej RBBB) med QRS-bredd >150 ms.

CRT-P Resynkroniseringsterapi med pacemakerbehandling.

CRT-D Resynkroniseringsterapi med pacemaker och defibrillator.

Med CRT sker kammarstimuleringen i höger kammare och utanför vänster. En komplikation är frenikusstimulering som ger pacesynkrona muskelryckningar i diafragma och ofta är positions-beroende. Omprogrammering kan lösa problemet.

Till toppen