Pacemakerpatienter på akutmottagningen
Implantation av pacemaker, defibrillator (ICD) och resynkroniseringsterapi (cardiac resynchronisation therapy - CRT) har indikationer enligt nedan. Operationen är ett relativt litet ingrepp i lokalbedövning. Risken för komplikationer är liten och dessa inträffar oftast i anslutning till implantationen eller inom 6 månader. Vid misstanke om komplikation eller pacemakerdysfunktion kontakta alltid operatör eller kardiologjour.
Relaterat till venös access | Hemothorax |
|---|---|
Pneumothorax | |
Elektrod relaterat | Brady/takyarytmier |
Perforation med tamponad | |
Dislokation | |
Diafragmastimulering | |
Felpositionering | |
Trombos | |
Relaterat till dosfickan | Hematom |
Smärta | |
Infektion | Infektion i dosfickan med eller utan septikemi |
Pacemakerrelaterad endokardit (se kapitel) |
Postoperativa komplikationer dag 0-7
Symtom: Lokal svullnad och/eller smärta kring dosfickan, dyspne, arytmikänsla.
Orsaker: Blödning, lokal infektion, pneumo-/hemothorax, elektrod-dislokation.
Utredning: Inspektion av operationsområdet (svullnad, rodnad, värmeökning?). Avstå i det längsta från att lätta på förbandet som vanligen ger skydd mot bakterieinväxt första 10 dagarna.
EKG Takykardi? Exitblock?
Lungröntgen för att utesluta pneumo-/hemothorax eller elektroddislokation.
Ekokardiografi vid misstanke om tamponad.
Sena komplikationer
Symtom: Lokal svullnad och/eller smärta kring dosfickan.
Svängande feber. Dyspné. Arytmikänsla.
Orsaker: Lokal eller systemisk infektion. Elektroddislokation. Förmaks-flimmer. Pacemakermedierad takykardi.
Utredning: Samma som vid postoperativ utredning men vid misstanke om infektion blododlingar och ställningstagande till transesofagalt EKO.
Pacemakerkodens fyra positioner
Position 1: Var stimulerar man?
A= Förmak V= Kammare D= Dubbelt (förmak och kammare)
Position 2: Var sensar man (avkänning)?
A= Förmak V= Kammare D= Dubbelt (förmak och kammare)
Position 3: Hur reagerar pacemakern på sensat slag?
I= Inhiberar T= Triggar D= Dubbelt (både I och T)
Position 4: Tilläggsposition.
R= Rate response. Känner av fysisk aktivitet och ökar frekvensen efter behov.
Kammarpacing VVI-R
Stimulering och avkänning i höger kammare. Kontraktionsmönstret blir oftast inte normalt. Frekvensen kan variera med graden av aktivitet. EKG-utseende som vid vänstergrenblock.
Indikation: Långsamt förmaksflimmer/-fladder.
Förmakspacing AAI-R
Stimulering och avkänning i höger förmak. Kontraktionsmönstret blir normalt med normala QRS-komplex. Synkronisering förmak/kammare bibehålls. Frekvensen varierar med graden av aktivitet.
Indikation: Sjuk sinusknuta utan AV-block eller breda QRS.
AV-synkron pacing DDD-R
Stimulering och avkänning i höger förmak och kammare. Kontraktions-mönstret blir oftast inte normalt. Synkronisering mellan förmak och kammare bibehålls. Frekvensen varierar med grad av aktivitet. EKG har vänstergrenblocksutseende. Normala QRS vid bevarad AV-överledning.
Indikation: AV-block, sjuk sinusknuta, kardioinhibitorisk synkope.
Funktionskontroll av pacemakern
Detta kräver programmerare av samma fabrikat som pacemakern. Pacemakerdysfunktion är ovanligt. Yrsel eller svimning samtidigt med pacemakerspikar på EKG utan efterföljande komplex (exit block) talar för dysfunktion. Vid sådan misstanke inläggning för arytmiobservation och kontakt med pacemakerenhet.
Elkonvertering och pacemaker
Elkonvertering bör ske med anterioposterior strömriktning för att undvika tillfällig funktionsstörning. Efter korrekt elkonvertering behöver pacemakern normalt inte kontrolleras.
ICD (Implanted cardioverter defibrillator)
Innehåller samma pacemakerfunktioner som en DDD-R/VVI-R/AAI-R pacemaker + förmåga att avge anti-taky-pace (ATP) eller chock vid detektion av kammararytmi. VT bryts många gånger med ATP. Patienter som upplevt en chock från sin ICD och söker på akutmottagningen och är återställd och välmående behöver inte obligat läggas in utan kan återkomma till hjärtmottagning för ICD kontroll dagtid om kontroll inte kan göras akut. Patienter som haft upprepade chocker från sin ICD, eller inte är återställda ska värderas som alla andra patienter gällande orsak och bör läggas in.
Indikationer för ICD
Sekundärprofylax hos patienter som överlevt hjärtstopp eller VT med hemodynamisk påverkan där orsaken inte är säkert reversibel. Primärprofylax vid nedsatt kammarfunktion (LVEF <35-40 %) och NYHA-klass I-III.
Efter hjärtinfarkt med EF <40 % i akutskedet ska vänsterkammarfunktionen utvärderas med ny ekokardiografi efter ca 1 månad före ställningstagande till primärprofylaktisk ICD. Samtidigt upptitrering av sviktbehandling till ”måldoser” om möjligt.
Primärprofylax vid hjärtsjukdom av annan genes, t ex långt QT-syndrom, hypertrofisk kardiomyopati, Brugadasyndrom mm efter specialistbedömning.
Ökad risk för feltolkning och inadekvat chockterapi vid snabbt förmaksflimmer eller SVT. ICD-chock kan inhiberas genom att man lägger en magnet ovanpå dosan. Chock- och ATP-terapi är inhiberad under den tid magneten ligger på men aktiveras omedelbart när magneten avlägsnas. Pacemakerfunktionen är opåverkad av magnet.
Resynkroniseringsterapi (Cardiac Resynchronisation Therapy - CRT)
Vid hjärtsvikt med EF <35 % trots optimal medicinering, NYHA-klass II-III-IV och vänstergrenblock med QRS-bredd ≥130 ms rekommenderas behandling med CRT, alternativt vid övriga grenblock med QRS-bredd >150 ms.
CRT-P Resynkroniseringsterapi med pacemakerbehandling.
CRT-D Resynkroniseringsterapi med pacemaker och defibrillator.
CRT-P och CRT-D fungerar som konventionell pacemaker och/eller ICD och med samma komplikationspanorama och samma programmerings-möjligheter. Skillnaden är att kammarstimuleringen sker i höger kammare och utanför vänster. En förekommande komplikation är frenikusstimulering till följd av att vänsterkammarelektroden av anatomiska orsaker ligger nära frenikusnerven. Pacesynkrona muskelryckningar i diafragma är ofta positionsberoende. Omprogrammering kan lösa problemet.