Hjärninfarkt – ischemisk stroke

Utredning – akut

  • Anamnes Tidigare hälsotillstånd och funktionsgrad.
  • STROKELARM innebär snabb handläggning (dörr-till-röntgen inom 15 min) av strokepatienter med högst 24 tim anamnes och som är tänkbara kandidater för reperfusionsbehandling (se nedan). Vid okänd debut (”wake-up stroke”), tas tiden sedan patienten sågs frisk och detta ska vara inom 24 timmar för att trombektomi eventuellt ska vara aktuellt.
  • Snabbt symtomorienterad neurostatus + auskultation av hjärta samt halskärl. Blodtrycksmätning (båda armarna). Gör en snabb skattning enligt NIHSS-skalan.
  • Blodprover: Glukos mäts ofta i ambulansen och alltid på akutrummet. Utökad provtagning före trombolys vid klinisk instabililitet, känd koagulationsrubbning eller njursvikt. PK hos Waranbehandlade patienter eller om okänd behandling (CoaguChek).
    Prover dag 1: Blod-, elektrolytstatus. CRP. Glukos, PK, APT-tid.
    Prover dag 2: Troponin T, lipider, fasteglukos, HbA1c, leverstatus.
  • Utvidgade koagulationsprover hos patienter <50 år för diagnostik av antifosfolipidsyndom (lupus antikoagulans och kardiolipin antikroppar eller anti-β2-glykoprotein-I antikroppar); ytterligare provtagning efter samråd med PAL.
  • EKG, ej rutin före trombolys. Telemetri 24-72 tim på strokeenhet.
  • Trombocythämmare och antikoagulantia utsättes om trombolys kan vara aktuellt (för trombolys under pågående antikoagulantiabehandling gäller särskilda regler – se nedan).

Bildundersökningar (diskutera med neurolog vid behov)

  • DT STROKELARM: Akut DT hjärna och akut DT angio inom 15 min sedan ankomst till sjukhus om symtomdebut inom 24 tim och man bedömer att reperfusionsbehandling kan bli aktuell.
  • DT angiografi behövs inte före trombolysbeslut, därför startas trombolys före/under DT angio.
  • MR med ”FLAIR-negativa bilder”. Trombolys kan vara möjlig vid oklar insjuknandetid eller ”wake up stroke”.
  • MR med ”FLAIR-negativa bilder” vid kontraindikation för kontrast.
  • DT perfusion eller MR diffusion (MRT-DWI) krävs som tillägg till DT/MR angiografi före trombektomi eller före trombolys inom tidsfönstret 4,5-9 tim när trombektomi inte är aktuell.
Indikation trombolys

Indikation trombolys
(samtliga kriterier uppfyllda)

Observandum

  • Klinisk misstanke om ischemisk stroke (inklusive cervikal dissektion med kliniska stroketecken; begränsade data gällande intracerebral dissektion)
  • Ålder ≥18 år.*16-årsgräns tillämpas på sina håll (varierar regionalt)
  • Symtomsdebut inom 4,5 timmar
  • Radiologi har uteslutit blödning, omfattande infarkt >1/3 av mediaterritoriet, omfattande infarkt >1/2 av annat kärlterritorium, malign hjärntumör/metastas

Behandling i tidsfönstret 3-4,5 tim innebär en högre blödningsrisk hos följande patientkatedorier

  • Ålder över 80 år
  • Warfarinbehandling oavsett PK-värde
  • Diabetes mellitus och tidigare stroke
  • NIHSS >25 poäng.

  • Samtycke krävs inte för trombolys utan enbart för trombektomi

Absoluta kontraindikationer trombolys

Relativa kontraindikationer

  • Systoliskt blodtryck >185 mmHg eller diastoliskt blodtryck >110 mmHg trots akutbehandling med iv antihypertensiv medicinering
  • Misstanke om annan diagnos än ischemisk stroke (subaraknoidalblödning, malign hjärntumör, metastas, hög feber).
  • Klar misstanke om septisk embolisering/endokardit
  • Komorbiditet: Aortadissektion, STEMI senaste 7 dagarna
  • Pågående större blödning
  • Pågående antikoagulantiabehandling** (se nedan)
  • Klar misstanke om annan diagnos än ischemisk stroke (hypoglykemi-orsakad pares; P-Glukos <3 mmol/l, krampanfall med postiktala fokala neurologiska fynd)
  • Inga/mycket ringa kvarvarande symtom (liten sannolikhet för kvarstående funktionsnedsättning även utan behandling)
  • Medvetandesänkning (GCS <12) som inte beror på patientens stroke
  • Senaste 7 dagar: LP eller arteriell punktion i kroppsdel som ej går att komprimera
  • Senaste 2 veckor: större operation i kroppsdel som ej går att komprimera
  • Senaste 3 veckor: GI-blödning eller urinvägsblödning
  • Senaste 6 veckor: ischemisk stroke, traumatisk intracerebral blödning
  • Senaste 3 månader: intrakraniell operation eller svårt trauma, STEMI 7 dagar-3 månader (individuell bedömning)
  • Känd obehandlad AVM; intrakraniellt aneurysm >10 mm
  • Tidigare spontan intracerebral blödning (individuell bedömning)
  • Känd, okorrigerad blödningsrubbning (TPK <100); annan ökad blödningsrisk

* Patienter <18 år. Kontakt med barnmedicin.

** Antikoagulantiabehandling är kontraindikation enligt nedan:

Warfarin: PK >1,7 är absolut kontraindikation. Protrombinkomplex-koncentrat rek ej. Trombektomi är ett alternativ.

NOAK: Trombolys kan ges om tablettintag skett för >4 tim sedan (vid normal njurfunktion) och fXa aktivitet <0,5 U/ml (för apixaban, rivaroxaban och edoxaban) eller trombintid <60 s (för dabigatran).

Trombolys kontraindicerat inom 48 tim efter senaste tablettintag om tillgång till ovannämnda prover saknas (ESO guidelines 2021).

Reversering av dabigatran med idarucizumab för att möjliggöra trombolys har begränsad evidens och bör endast ske i kliniska studier.

Fulldos heparin eller LMH är kontraindikation, däremot inte profylaxdos.

Trombolysbehandling av ischemisk stroke

  • NIHSS utförs så tidigt som möjligt men detta får inte försena trombolys.

Alteplas (Actilyse) som ges inom 4,5 tim efter symtomdebut förbättrar neurologiskt utfall och minskar mortaliteten. Actilyse ska startas inom 30 min från ankomsten och ges förutsatt att intracerebral blödning uteslutits med DT hjärna och kontraindikationerna beaktats (se ovan). Uttalad blodglukosavvikelse ska behandlas före trombolys och PK ska vara ≤1,7 vid Waranbehandling. Patient och anhöriga bör informeras om fördelar och risker. Risken för symtomatisk intracerebral blödning ökar från 1 % till 4-8 % med Actilyse. Nationellt, under 2020, av de patienter som behandlades med trombolys drabbades 4 % av intracerebral blödning.

ASA ges ej före trombolys. ASA ges när kontroll-DT efter trombolys uteslutit blödningskomplikation som kan vara asymtomatisk.

Det finns evidens för trombolys i tidsfönstret 4,5-9 tim efter insjuknandet om särskilda kriterier på DT perfusion eller MR med diffusion (MRT-DWI) är uppfyllda (ESO guidelines 2021).

Dosering av trombolytiskt medel: Alteplas (Actilyse) ges i dosen 0,9 mg/kg, maxdos 90 mg. Blandas till koncentrationen 1 mg/ml. Tio procent av dosen ges iv under 1-2 min (på röntgenbordet efter muntligt besked om DT-svaret från radiologen!), resten ges som infusion under 60 min. Notera tidpunkterna för injektion och infusionen. Följ puls, blodtryck och kropps­temperatur (särskilda riktlinjer rörande övervakning gäller).

Nationellt rekommenderas att tiden mellan ankomst till sjukhuset tills administrering av bolusdos inte ska överstiga 30 min hos >50 % av trombolyserade patienter.

  • Synlig tromb på DT-angiografi. Kontakta närmaste neurointerventionsenhet.
  • Kontroll DT hjärna 22-36 timmar efter trombolys och före insättning av trombocythämmare.

Åtgärder vid avvikelser

  • Blodtryck >185/110 mmHg före inledning av trombolys. Om blodtrycket kan sänkas under ovannämnda gränser med nedanstående kan terapi så kan trombolys startas:
  1. Inj labetalol (Trandate) 5 mg/ml, 2-4 ml iv under 1-2 min, kan upprepas efter 2-5 min vb eller ges som infusion, maxdos 300 mg under 24 tim. Alternativt inj Metoprolol 1 mg/ml 5 ml, kan upprepas efter 2-5 min x 3.
  2. Inj Furosemid 10 mg/ml, 4 ml iv kan upprepas.
  • Blodtryck >180/105 mmHg efter inledning av trombolys och under första 24 tim.
    Åtgärder:
    Labetalol iv eller som infusion enligt ovan.
  1. Labetalol iv eller som infusion enligt ovan.
  2. Furosemid iv, se ovan.
  3. Inj klonidin (Catapressan) 150 μg/ml, 0,2-0,5 ml. Spädes, ges under 5 min. Maxdos 150 μg på 6 tim. Risk för reboundeffekt vid snabb utsättning.
  • Försämring av vakenhet eller neurologiskt status. Ökad allmän-påverkan, huvudvärk eller annan smärta – avbryt Actilyse, omedelbar DT hjärna.
  • Blodtrycksfall. Avbryt behandling och utred orsaken. Ge eventuellt vätskeinfusion. Föreligger blödning?
  • Puls/EKG. Vid takykardi-arytmi reducera eventuellt infusionstakt.
  • Syremättnad <94 %, – kontrollera andningen, ge oxygen. Beakta risken för stigande PCO2 vid (svår) KOL.

Behandling av hypo-/hyperglykemi Före trombolys behandla blodglukos <3,3 mmol/l eller >22,3 mmol/l.

I övriga situationer, behandla om P-Glukos <3,3 eller >7,8 mmol/l.

Intermittent behandling med direktverkande insulin ska vanligtvis inte ges oftare än var 3:e – 4:e timme och alltid utgå från ett aktuellt P-Glukos (se nedan). Glukoskurva/P-Glukos x 5-6 första dygnet.

P-glukos

P-glukos (mmol/l)

Vikt <70 kg

Vikt 70-90 kg

Vikt >90 kg

10 – 11,9

2 E

3 E

4 E

12 – 14,9

3 E

4 E

6 E

15 – 17,9

4 E

6 E

8 E

18 – 20

6 E

8 E

10 E

>20

6 – 8 E

10 - 12 E

12 – 14 E

Trombektomi vid synlig tromb i symtomgivande kärl

Görs vanligen i kombination med trombolys. Trombektomi är effektivare ju tidigare behandlingen görs. Gynnsam effekt visad upp till 24 tim efter strokedebut när man påvisat cerebral ischemi med ”DT perfusion” eller ”perfusion-diffusions MR.”

Vid kontraindikation mot trombolys kontakta interventionscentrum.

indikation mot trombolys

Indikation trombektomi

Relativa kontraindikationer trombektomi

  • Kliniska tecken på ischemisk stroke och synlig propp
  • Påtagliga symtom (NIHSS vanligen >6, individuell bedömning 2-5)
  • Symtomsdebut nom 24 timmar. Patienten ska ge samtycke till behandling. Om patienten ej är beslutsmässig förutsätts samtycke
  • Ringa symtom
  • Komorbiditet/övriga medicinska förhållanden som gör att behandlingen inte är till nytta för patienten
  • Ogynsam radiologisk bild (t ex utbredda infarkter)
  • Förväntade tekninska svårigheter
  • Hög ålder + komorbiditet
  • Risker för komplikationer posttrombektomi bedöms vara större än vinsten

Övriga åtgärder (gäller alla strokepatienter)

Vårdnivå: Strokeenhet eller högre.

Övervakning under pågående trombolys: sjuksköterska inne hos patienten de första 2 timmarna med kontroll var 15:e minut av: vakenhetsgrad, NIHSS (kompletta versionen), puls och blodtryck.

Övervakning timme 2-9 efter avslutad trombolys: Mobilisering tidigast 1 tim efter avslutad behandling. Sköterskekontroller 1 gång/tim. Två timmar efter trombolys utförs NIHSS av läkare.

Övervakning timme 9-24 efter avslutad trombolys: Kontroll vakenhetsgrad, NIHSS (kompletta versionen), puls, BT var 3:e timme.

24 timmar efter avslutad trombolys: NIHSS. DT-hjärna 22-36 h efter behandlingsstart. Antitrombotisk profylax kan startas efter att 24 timmars kontroll DT hjärna har uteslutit blödning

Allmänna regler: Fullständigt NIHSS görs av läkare 2 timmar efter avslutad trombolys behandling och 7 dagar senare eller vid utskrivning

Se Manual NIHSS Länk till annan webbplats., SKR

Se instruktionsfilm: https://neurophys.gu.se/nihss Länk till annan webbplats.

Bladderscan. Residualurin >400 ml, kateterisera med tunn tappnings-kateter.

Vid försämring: Akut DT hjärna. Särskild observation av patient med cerebellär infarkt, risk för expansion och hjärnstams-inklämning.

Sväljning: Strukturerad sväljscreening bör göras på alla patienter med stroke och >TIA före intag per os. Vid sväljningssvårigheter bör nasogastrisk sond sättas inom 24-72 tim.

Blodtryckssänkande behandling första veckan. Ischemisk stroke icke trombolysbehandlad. Målblodtryck <230/130 mmHg första 24-48 tim. Ge eventuellt lugnande medicin. Inj labetalol (Trandate) 5 mg/ml, 2 ml långsamt iv, se ovan. Maximal blodtrycksänkning 15 % första 24-48 tim efter symtomdebut är grundregel. Behåll tidigare antihypertensiv medicin. Om blodtrycket initialt är <130/80 överväg utsättning av antihypertensiv behandling och ge Ringer-Acetat.

Intracerebral blödning (inkluderar trombolyskomplikation). Systoliskt målblodtryck 110-140 mmHg första 6 tim. Systolisk målblodtryck 140-179 mmHg 6-24 timmar efter symtomsdebut.

Max sänkning 90 mmHg från utgångsvärdet.

Febernedsättande. Vid temperatur >37,5ºC. Ge supp/tabl paracetamol (Alvedon) 1 g x 4. Utvärdera och vb behandla orsak till feber (infektion, DVT, lungemboli mm).

Vätsketillförsel första dygnet: Ge inf Ringer-Acetat 1000-2000 ml på 12 timmar. Undvik glukosinfusion de första dygnen.

Vid illamående och kräkningar. Inj Ondansetron 4-8 mg iv (var 4:e timme vid behov, max 32 mg per dygn). Risk för aspiration: Ordinera 30 graders högläge av huvudändan samt eventuellt sidoläge.

P-Glukos. Eftersträva normoglykemi. Glukos 7,8-10 mmol/l.

Telemetri och Arytmi. Behandla snabba förmaksarytmier. Telemetri 24-72 timmar på strokeenhet. Om fortsatt misstanke på kardiell emboli/FF även 72 h Holter-EKG. Insättning av antikoagulantia rekommenderas 4-14 dagar efter strokedebut, ibland föregånget av DT/MR hjärna.

Ekokardiografi. TTE vid misstanke om kardiell emboli, oklart blåsljud (endokardit?) eller andra svårbedömda hjärtfynd. Ej rutinmässigt vid känt förmaksflimmer.

Alltid TEE om stroke och ålder <60 år (PFO?). PFO (patent foramen ovale) ses hos 40-50% hos yngre patienter med ischemisk stroke. Behandling: ASA eller antikoagulantia eller PFO-slutning.

Antitrombotisk behandling och annan sekundär­profylax vid stroke

Trombolysfall

Uteslut blödning med ny DT efter 22-36 tim därefter tabl Trombyl 75 mg x 1 alternativt Klopidogrel 75 mg x 1. Ge laddningsdoser.

Trombolys ej given; blödning har uteslutits. Minor stroke med NIHSS <3 p.

Laddningsdoser Trombyl 300 mg + Klopidogrel 300 mg inom 12-24 tim och upp till 7 dag efter symtomsdebut. Därefter dubbel behandling med Trombyl 75 mg x 1 + Klopidogrel 75 mg x 1 i 21-90 dagar (individuell bedömning); sedan Trombyl eller Klopidogrel (individuell bedömning).

Symtomatisk intrakraniell artärstenos 70-99 % och stroke/TIA inom 30 dagar: Trombyl 75 mg x 1 + Klopidogrel 75 mg x 1 upp till 90 dagar.

Symtomatisk intrakraniell artärstenos 50-70 % och stroke/TIA: ASA 325 mg/dygn.

Stroke/TIA med artärstenos 50-70 %: Laddningsdos ASA 300 mg följd av Trombyl 75 mg x 1 alternativt Klopidogrel 75 mg x 1 + laddningsdos 300 mg alternativt ASA i kombination med dipyridamol i retardberedning.

Kardiell emboli (förmaksflimmer): NOAK (Pradaxa, Eliquis, Xarelto, Lixiana). Vid TIA kan man starta dag 1. Vid större hjärninfarkt individuell bedömning av risken för hemorragisk infarktomvandling. Insättning av NOAK rekommenderas 4-10 dagar efter strokedebut och efter förnyad DT. Beakta kontraindikationer.

Annan embolikälla (mural tromb): Warfarin i första hand.

Progressiv stroke

Försämring av symtomen på grund av trombosbildning, ökat ödem eller tillkomst av blödning i infarkten. Andra orsaker till försämring kan vara infektion, hypo-/hyperglykemi, vätskerubbningar, hjärtsvikt, arytmi. Beställ ny DT hjärna. Vid hypotoni risk för hypoperfusion - ge vätska. Ingen indikation för heparininfusion.

Sekundärprevention och utskrivning vid stroke

  • Trombocythämmare insättes tidigast efter 24 tim om trombolys alternativt inom 12-24 timmar hos icke trombolyserade (se ovan).
  • Blodtryckskontroll. Målblodtryck på sikt ≤130/80 mmHg (se ovan).
    Starta i princip 72 timmar efter insjuknande med ACE-hämmare eller ARB, lägg till amlodipin och/eller tiazid vb. Betablockad vid ischemisk hjärtsjukdom, hjärtsvikt eller arytmi.
  • Lipidsänkare: Atorvastatin 20-80 mg x 1. Om målvärde för LDL <1,4 mmol/l överväg tillägg ezetimibe 10 mg x 1.

Antikoagulantia (sätt ut trombocythämmare): NOAK vid (misstänkt) kardiell emboli (se ovan).

Heparin/LMH och warfarin: Vänsterkammartrombos, mekanisk hjärtklaff med lågt PK, uttalad karotisstenos med hotande ocklusion.

Diabetes – hyperglykemi. Optimera glukoskontrollen. SGLT2-hämmare och GLP1-agonister prioriteras. Diabeteskonsult vb.

Körförbud: Minst 2 v-1 mån för TIA. Minst 3 mån för stroke för vanlig behörighet, minst 6 mån vid yrkestrafik. Se programrådets riktlinjer Länk till annan webbplats.

Remiss till ögonmottagning: Vid synpåverkan eller synfältsbortfall.

Uppföljning enligt lokal rutin: Remiss till neuroteam, stroke- eller neurologmottagning, interventionist och/eller vårdcentral. Uppföljning efter utskrivning. TIA: 1-3 mån;stroke: 3-4 mån.

Rökstopp: Alltid. Livsstilsråd.

Till toppen