Feber av oklart ursprung

Basalutredning

• Status + undersökning av hud, leder, lymfkörtlar.
• Anamnes omfattande läkemedel, resor, födoämnen (opastöriserade produkter) och djurexponering. Ärftlighet. Missbruk. Sexual/. gynekologisk anamnes. Äldre/dementa patienter med feber kan ofta inte beskriva sina symtom.
• Blodprover inklusive odlingar, SR, CRP, procalcitonin, B-celler, HIV, leverstatus, Ca.
• Ekokardiografi. DT med kontrast, thorax/buk/bäcken.
  

Kompletterande utredning

• Kompletterande utredning baserad på anamnes och klinik. Utred fästingburna sjukdomar, hepatit, tuberkulos, thyroideasjukdomar (TSH) och reumatiska sjukdomar (ANCA, ANA, RF). Ferritin. CK. Biopsier om lämpligt.
• Komplettera med PET-CT. Om trots detta ingen diagnos överväg metagenomtest för infektion (16S).
• Bredda odlingarna.

Oklar feber kan delas in i flera kategorier

Bakteriella infektioner. Tuberkulos är en relativt vanlig orsak. Mindre vanligt salmonellainfektioner, endokardit (inklusive odlingsnegativ) samt abscesser (t ex tänder), fästingburna infektioner och prostatit. Whipples sjukdom (sällsynt, även artralgi, diarré, viktnedgång mm). Andra infektioner utgör zoonoser. Rese-associerad feber: Ofta malaria, tarminfektioner och leptospiros.

Nosokomiala infektioner, till exempel kateterrelaterade, UVI, pneumoni, bukinfektion och sinuit. Övergående postoperativ feber är vanligt; mindre vanligt ses anastomosläckage, fistelbildning och hematom.

Virusinfektioner är oftast självbegränsande. Vanligast är herpesinfektioner, men även CMV och EBV förekommer. Annan sjukdom, till exempel pneumoni, kan aktivera en herpesinfektion i luftvägarna. HIV.

Endemiska svampinfektioner är ovanliga i Sverige och inkluderar histoplasmos, coccidiomykos och paracoccidiomykos. Dessa ses framför allt vid nedsatt immunförsvar liksom opportunistiska svampinfektioner såsom aspergillos, mucormykos och cryptokockos.

Främmande material i kroppen.

Hjärnskada. Feber är ett vanligt symtom.

Tromboembolism. Feber som enda symtom vid tromboembolism/tromboflebit är ovanligt.

Blödning.

Allergi, till exempel pulmonell toxicitet och överkänslighet.

Faktitia. Självförvållad sjukdom/feber.

Cancer. De vanligaste utgörs av lymfom, hepatocellulär-, ovarial-, njurcellscancer. Förmaksmyxom.

Autoimmuna och andra sjukdomar. Gikt, SLE, RA, Sjögrens syndrom, vaskuliter, PMR, Mb Still, Goodpastures syndrom, rheumatisk feber. Medelhavsfeber och andra genetiska varianter med aktivering av immunsystemet. Andra immunrelaterade sjukdomar är sarkoidos, hemofagocytisk lymfohistiocytos (HLH) och Castleman’s disease. HLH är en sällsynt men allvarlig form av hyperaktivering av immunsystemet orsakad av infektion, cancer eller autoimmuna tillstånd. Klinisk ses en sepsisliknade bild med allvarlig påverkan på flera organsystem.

Läkemedelsorsakad feber. Många enskilda preparat kan ge feber. Notera även DRESS-syndrom, serotonergt syndrom och malignt neuroleptikasyndrom.

Immunbrist orsakad av läkemedel, till exempel perorala immunhämmare, monoklonala antikroppar, checkpointhämmare, CAR-T. HIV-patienter under antiviral behandling utreds initialt som individer utan HIV. Transplanterade individer drabbas mera sällan av CMV och andra virus. Andra mekanismer, serumsjuka från behandling, rejektion, GvH, graft-relaterade infektioner och HLH. Kontakta berörd specialist tidigt, infektionsläkare, hematolog och/eller transplantationskirurg.

Behandling

• Överväg utsättning av nyinsatta läkemedel.
• Överväg ”watchful waiting”.
• Empirisk antibiotika först efter diskussion med infektionsläkare.
• Om misstänkt virusetiologi begränsa antibiotika.
• Pröva antiinflammatorisk behandling om det inte är kontraindicerat.
• Väsentligen opåverkad patient med feber, hänvisa till diagnostiskt centrum om möjligt.