Inflammatorisk tarmsjukdom (Ulcerös kolit, Mb Crohn)

Klinisk bild

Akut insjuknande eller långvariga besvär av lös avföring med slem och blodtillblandning med eller utan buksmärtor och tenesmer. Vid Mb Crohn fistelbildning och ökad risk för ileus. Rektumengagemang (proktit) ger ofta täta trängningar till defekation och antalet tömningar av blod och slem är ofta över 6 per dygn. Patienter löper förutom risk för blödningar, toxisk megacolon (ulcerös kolit) och perforation även ökad risk för sjukdomar i andra organsystem.

Exempel: Levern; skleroserande cholangit och andra lueverkomplikationer som autoimmun hepatit. Hematologiska; DVT, lungemboli, B12 brist, autoimmun hemolys. Muskuloskeletala; artriter + andra autoimmuna tillstånd, osteo poros. Hud och slemhinnor; erytema nodosum, pyoderma gangrenosum, glossit. Njurar; till exempel njursten. Lungor och hjärta; olika typer av lungkomplikationer och perikardit. Neurologi; perifer neuropati, vestibulära symtom.
Vid akut insjuknande ska infektiös genes uteslutas.

För att avgöra svårighetsgrad vid ulcerös kolit, se länk: Truelove and Witts Severity Index for Ulcerative Colitis (mdcalc.com) Länk till annan webbplats.

Differentialdiagnoser: Infektion, strålskadad tarm, mikroskopisk kolit, ischemisk kolit, läkemedelsutlöst kolit, kolit orsakad av divertikulit, funktionella besvär, gallsaltdiarré, gluten- eller laktosintolerans.

Utredning

• Blodprover: Blod-, elektrolytstatus. CRP, leverprover inklusive albumin. Blododling om temperatur >38,5. Fecesodling. Clostridioides difficile toxin i feces vid misstanke om antibiotika-associerad kolit. Cystor och maskägg i feces. Eventuellt feces-calprotectin (för inflammationsgrad och prognos).
• Kolo- eller sigmoskopi visar inflammation vid distal ulcerös kolit, det vill säga svullen, rodnad och ulcererad slemhinna. Ibland blod och mukopus i lumen. Vid proktit kan en övre gräns ses.
• Röntgen: DT buk vid svår smärta eller akut bukstatus med frågeställning colondilatation, fri gas, utbredning?

Inledande behandling

Ulcerös kolit

Mild till måttlig UC bör behandlas med mesalazin som lokal behandling (1 g/dag rektalsuspension) kombinerat med peroralt mesalazin 2,4 g/dag. Kombinationsbehandling är mer effektiv än enbart per oral eller lokal behandling. Vid mild proktit är enbart lokalbehandling med supp mesalazin 500 mg 1 x 1–2 ofta tillräckligt.

Vid terapsvikt bör man höja peroralt mesalazin till 4,8 g/dag samt lägga till prednisolon rektalt och/eller tabl prednisolon 5 mg, 8 x 1 med nedtrappning 5 mg dygnsdos per vecka.

Vid svårt UC skov: DT-buk helst med kontrast och sjukhusinläggning med betametason 4 mg/ml, 1 ml x 2 iv, vätska och elektrolyter parenteralt. Vid hög feber ges ciprofloxacin och metronidazol parenteralt efter diskussion med gastroenterolog. Vid svårt skov alltid LMH profylax och tidig kirurgisk konsultation.

Mb Crohn

Handläggningen följer samma principer som vid ulcerös kolit. Viktiga skillnader att poängtera är:

1. Vid tecken på stenosproblematik (subileus/ileus) utförs buköversikt passage-röntgen eller DT buk. Samråd med kirurg.
2. Vid feber och/eller fistelproblematik – uteslut abscess innan behandling med steroider.
3. I första hand enteral nutrition, flytande kost om hotande operation. Nutri-tionslista! Behov av parenteral nutrition bedöms efter rehydrering och elek-trolytkorrigering. Tabl prednisolon eller inj betametason enligt ovan.
4. Eventuellt antibiotika vid tecken på allvarlig infektion.
5. Provtagning/undersökning för att utesluta TB enligt lokal rutin innan högdosbehandling med steroider.
   

Uppföljning

Remiss till patientens ordinarie läkare för uppföljning. Patienter som läggs in bör bedömas av gastroenterolog inom 1–2 dygn. Total remission ska alltid efter-strävas (UC) och minskar risken för colorektal cancer.

ICD-koder: Ulcerös kolit K51.0; Mb Crohn K50.9