Trombotisk trombocytopen purpura Hemolytiskt uremiskt syndrom
Trombotisk trombocytopen purpura (TTP) och hemolytiskt uremiskt syndrom (HUS) brukar sammanföras under begreppet ”Trombotiska mikroangiopatier”. Dessa kännetecknas av trombocytopeni och mikroangiopatisk hemolytisk anemi med icke immunologisk hemolys och fragmentering av röda blodkroppar (schistocyter) samt engagemang av multipla organsystem. Diskutera med hematolog vid misstanke på TTP. Tidig diagnos är avgörande för prognosen. Kombinationen trombocytopeni, kraftig LD-ökning och mikroangiopatisk hemolytisk anemi är tillräckligt för att kontakta jouren på blodcentralen och initiera plasmaferes.
Vid TTP dominerar neurologiska symtom, njurpåverkan saknas eller är lindrig. Vid HUS ses akut njursvikt. Det finns också blandformer.
Patogenes: Trombocytaggregat ockluderar mikrocirkulationen. HUS utlöses av toxinproducerande tarmbakterier (EHEC eller Shigella). Det finns även en ärftlig och recidiverande variant orsakad av rubbning i komplement.
TTP orsakas av medfödd eller förvärvad brist på ADAMTS 13. Förvärvade former: Kinin, clopidogrel, cyklosporin m fl; autoantikroppar, graviditet, hepatit C, HIV.
Klinisk bild
Mikroangiopatisk hemolytisk anemi med fragmentering av röda blodkroppar. Initalt kan fragmenteringen och anemin vara mild men förvärras efterhand med ikterus som följd.
Trombocytopeni. TPK är vanligen (5-)10–30(-120). Ofta purpura men sällan svårare blödningar. Trombocytopenin är i regel mindre uttalad hos patienter med njursvikt.
Renal trombotisk mikroangiopati (vid HUS) ger varierande grad av njurpåverkan. I svåra fall akut njursvikt med dialysbehov på grund av glomerulonefrit eller renal vaskulit.
Neurologiska symptom (vid TTP) såsom konfusion eller huvudvärk är vanliga. Fokala symtom (övergående afasi, TIA, stroke) är mindre vanliga. Kramper och koma förekommer. DT eller MR hjärna kan visa bild som vid posterior reversibel leukoencephalopati (PRES) men är oftast normal. Fullt reversibiltet är möjlig även vid koma och utbredda förändringar på MR.
Buksymtom med smärta, illamående, kräkningar och diarréer är vanligt vid TTP.
Feber förekommer hos ca 1/4 men kan indikera infektion.
Hjärtsymtom. Angiopatin kan leda till hjärtinfarkt, kardiogen chock, hjärtsvikt, arytmier.
Differentialdiagnoser
Andra nekrotiserande vaskulopatier, SLE, kryoglobulinemi, hemofagocytisk lymfohistiocytos, antifosfolipid syndrom, systemisk skleros med njursvikt. Svåra infektioner med DIC.
Utredning
Blodprover: Blod- och elektrolytstatus. Koagulations- och hemolysprover. LD är kraftigt förhöjt. B-celler visar normal fördelning. Direkt antiglobulin test (DAT) är negativ. Troponin kan vara förhöjt.
Blodmikroskopi för påvisande av schistocyter (>1 %) och helmetceller.
Urinanalys: Vid njurpåverkan ökat antal röda blodkroppar och blodkropps-cylindar. Proteinuri (1–2 g/dygn).
ADAMTS 13-aktiviteten i blod/plasma. Låg aktivitet (<10 %) anses specifikt för TTP. Provet är diagnostiskt och måste tas före behandling med plasma eller plasmaferes. Analysen utförs på Karolinska. Kontakta lab. för anvisningar.
Fecesodlingar och PCR för EHEC och Shigella.
EKG och ekokardiografi för att påvisa hjärtpåverkan.
DT eller MR hjärna vid neurologiska symtom.
ICD-kod: M31.1