ST-höjningsinfarkt – STEMI

Definition

Typiska eller atypiska symtom (se nedan) + troponinstegring.

EKG visar ST-höjning, vänster­grenblock eller patologiska Q-vågor.

Klinisk bild

Typiska debutsymtom

Smärta, tryck eller sveda i centralt bröstet med duration mer än 15 minuter. Vanligen debut i vila.

Mindre vanliga debutsymtom

• Lungödem utan annan förklaring.
• Svimning eller chock.
• Sjukdomskänsla, allmänpåverkan.
• Nytillkommen arytmi såsom VT/VF eller AV-block II-III.
• Hjärtstopp (som behandlats framgångsrikt).
• Atypiska thoraxsmärtor mm. Andnings- eller lägeskorrelerade symtom. Smärta enbart i arm(ar), rygg, buk mm.

Utredning

• Blodprover: Blod-, elektrolytstatus. CRP. Troponin T. PK(INR), APT-tid. Glukos. ASAT/ALAT. Dag 2: fP-Glukos, HbA1c, lipidstatus
• EKG. Vid inferior STEMI även V₄R-avledning (tecken på högerkammar-engagemang). Vid misstanke på posterior infarkt med isolerade anteriora ST-sänkningar eller normalt EKG rekommenderas V₇-V₉-avledningar.
• Telemetri + ST-analys.
• Blodgaser vid hög andningsfrekvens, lungödem, chock, samt efter HLR.
• Ekokardiografi visar regional hypokinesi (skadans ålder kan inte avgöras), nedsatt EF, högerkammarinfarkt, kammarseptumdefekt, mitralisinsufficiens eller mural tromb.

Basal behandling

1. ASA, laddningsdos 300-500 mg (Trombyl-Bamyl).
2. Oxygen (2-4 l/min) om saturationen på luftandning är <90 %.
3. Smärtbehandling.
   • Överväg nitroglycerin sublingualt, 0,4 mg, eller som infusion.
   • Inj morfin 1 mg/ml, 1-5 ml ges vid smärta som inte svarar på nitroglycerin. Dosen kan upprepas.
4. Sviktbehandling vid behov
   • Överväg nitroglycerin, se ovan.
   • Inj furosemid 20-40 mg iv.
     

Reperfusionsbehandling

Indikation för akut koronarangiografi/primär PCI eller trombolys (både punkt 1 och 2 eller 1 och 3 eller 1 och 4 ska uppfyllas):

1. Infarktmisstanke och smärtdebut <12 timmar (vid tecken på pågående ischemi kan tidsgränsen förlängas).
2. EKG med ST-höjning (i frånvaro av tecken på vänsterkammar-hypertrofi och LBBB) i två angränsande avledningar ≥1 mm, förutom i avledningarna V₂–V₃ som är svårbedömda och där formen på ST-höjningen är mer avgörande. I guidelines anges för V₂–V₃ : ≥2,5 mm hos män <40 år, ≥2 mm hos män >40 år och ≥1,5 mm hos kvinnor.
3. Vänstergrenblock med uppfyllda Sgarbossakriterier.
4. Kardiogen chock.

Överväg akut reperfusionsbehandling även i följande fall

• Akuta ischemiska symtom plus något av följande.
  
  • Vänstergrenblock utan uppfyllda Sgarbossakriterier.
  • Högergrenblock, särskilt nytillkommet, även i avsaknad av ST-höjning.
  • Kammarpacad rytm.
• Anamnes <12 timmar och ”toppiga” T-vågor anteriort eller inferiort (de Winters T-vågor).
• Anamnes <12 timmar och bifasiska eller inverterade djupa T-vågor antero-septalt (Wellens tecken).
• Anamnes <12 timmar och markerade ST-sänkningar V₂-V₃ som tecken på akut posterior ischemi.
• Kvarstående ST-höjningar efter HLR.
• Akut icke ST-höjningsinfarkt med livshotande arytmier, återkommande ischemiska episoder eller hjärtsvikt och hemodynamisk instabilitet.

Akut ekokardiografi är av värde vid svårtolkat eller normalt EKG och ischemisk bröstsmärta för att påvisa regional hypokinesi talande för akut ischemi.

Primär PCI

Förstahandsbehandling oavsett ålder om tiden från första sjukvårdskontakt och diagnostiskt EKG till kärlröntgen understiger 90 min. Om PCI ej är möjlig inom tidsramen görs en bedömning med kardiologjouren. Om PCI saknas på egna sjukhuset ska patienten omedelbart (prio 1 ambulans) transporteras-omdirigeras till sjukhus med PCI. PCI-operatören ska alltid kontaktas först. Kontakt ska också tas med mottagande HIA. Ambulansen bör styras direkt till angiolab.

Behandling inför primär PCI. Ordineras i ambulans eller på akuten.

• Laddningsdos ASA 300–500 mg (helst Bamyl löslig)
• EKG visar tydlig STEMI: Ticagrelor (Brilique) 90 mg, 2 st (tuggas).
• Om transporttid till PCI-lab >30 min ges bolusdos heparin 5000 E iv.

Avvakta med ticagrelor till efter koronarangio vid

• Osäkerhet om ST-höjning (grenblock eller kammarpacad rytm).
• Pågående behandling med antikoagulantia (warfarin/DOAK)

Hemodynamisk instabilitet eller hjärtsvikt. I dessa fall bör akut ekokardiografi (bedside) utföras före administrering av P2Y₁₂-hämmare. för uteslutande av mekanisk komplikation till hjärtinfarkt.

Ticagrelor avstås helt om risk för allvarlig blödning (till exempel känd anemi, trombocytopeni, svår koagulationsrubbning, allvarlig njur- eller leversvikt, tidigare intracerebral blödning eller ulcus <6 mån sedan).

Behandling under primär PCI. Ordineras av PCI-operatör på angiolab

• Laddningsdos ticagrelor 90 mg, 2 tabletter (gärna tuggad) till patient där man avvaktat, alternativt laddningsdos clopidogrel 75 mg, 8 tabletter till patient med kontraindikation för ticagrelor.
• Cangrelor (Kengrexal), intravenös P2Y₁₂-hämmare som kan övervägas till patienter som inte fått oral P2Y₁₂-hämmare före PCI (till exempel medvetslös patient, kräkningar) eller om den är given kort tid före ingreppet.
• Enbart heparin 70–100 E/kg iv (med eller utan P2Y₁₂-hämmare) eller heparin (50–70 E/kg) + GP IIb/IIIa-hämmare vid stor trombbörda eller trombotisk komplikation.
• Intravenös betablockad kan ges vid takykardi och/eller högt blodtryck men iakttag försiktighet på hemodynamiskt instabila patienter med risk för kardiogen chock.

Behandling efter primär PCI

• ASA, Trombyl 75 mg x 1.
• Ticagrelor 90 mg x 2 (start tidigast 8 tim efter laddningsdos) i (3–)12 mån. Alternativt clopidogrel 75 mg x 1 i (3–)12 mån. Kortare behandlingstid vid ökad risk för allvarlig blödning.
• Överväg PPI vid ökad risk för magblödning (tidigare ulcussjukdom, blödningsanemi, steroidbehandling, vikt <60 kg ålder >80 år) oavsett vilken P2Y₁₂-hämmare som ges.
• Vid pågående/planerad behandling med antikoagulantia (DOAK eller warfarin) och PCI med stent ges kombinationen trombocythämmare + OAK under begränsad tid.
• Betablockerare per os, främst till patient med nedsatt vänsterkammarfunk-tion, högt blodtryck och/eller takyarytmi.
• Atorvastatin (40–)80 mg x 1. Vid LDL >3,0 mmol/l rekommenderas tillägg av ezetimib 10 mg x 1.
• ACE-hämmare/ARB rekommenderas vid hjärtsvikt, sänkt EF, hypertoni, diabetes, mikroalbuminuri eller njursvikt. SGLT2-hämmare, samma rekommendation med undantag av hypertoni.
• Erbjud vaccination mot säsongsinfluensa.
• Diabetes mellitus, känd eller nyupptäckt, se kapitel Diabetes mellitus.

Kardiogen chock

Se kapitel Kardiogen chock

Överväg tidig kontakt med PCI-jour/ECMO-centrum/thorax-kirurgjour.

1. Revaskularisering, PCI eller CABG utifrån kranskärlsförändringar.
2. Intravenös vätska, särskilt vid högerkammarinfarkt.
3. Överväg inotropa läkemedel och/eller mekaniskt pumpstöd (Impella/ ECMO) om kvarstående chock/svår svikt inför, eller efter PCI.