Kognitiv sjukdom

Kognitiv sjukdom eller lindrig kognitiv funktionsnedsättning?

Lindrig kognitiv funktionsnedsättning kan vara ett förstadium till kognitiv sjukdom. Båda leder till sviktande kognitiv funktionsförmåga, men med rätt behandling kan lindrig kognitiv nedsättning hävas, något som inte är möjligt vid kognitiv sjukdom. Det är därför viktigt att ställa rätt diagnos.

Du som ska ställa diagnos behöver samla in och väga samman en rad fakta om patienten, både genom anamnes och från olika undersökningar. Det behövs för att vara säker på diagnosen och om det handlar om kognitiv sjukdom eller lindrig kognitiv funktionsnedsättning.

Läs mer om de avgörande skillnaderna mellan lindrig kognitiv funktionsnedsättning och kognitiv sjukdom.

Utredning

Utred kognitiv sjukdom evidensbaserat och enligt den nationella riktlinjerna för vård och omsorg vid demenssjukdom Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster. (Socialstyrelsen).

Utredningen ska också följa det personcentrerade standardiserade vårdförloppet kognitiv svikt vid misstänkt demenssjukdom 2020 Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.. 

Vem kan initiera en utredning?

Initiativet till en utredning tas ofta inom primärvården via patienten själv, närstående, hemtjänst eller andra. Att upptäcka tidiga symtom vid kognitiv sjukdom är svårt. Det är bland annat vanligt att självupplevda minnesstörningar förekommer hos äldre. Vi vet att minnesstörningar även förekommer vid kroppslig sjukdom och depression.

Hur utreds patienten?

Den basala utredningen, som i de flesta fall bör göras i primärvården, syftar till att kartlägga patientens livsomständigheter och utesluta behandlingsbara sjukdomar som depressioner, kroppsliga sjukdomar som ämnesomsättningsrubbningar, bristtillstånd, infektioner, hjärntumörer och normaltryckshydrocefalus, samt att fastställa diagnos

För att möjliggöra en riktig bedömning bör personen ges så goda förutsättningar i samband med utredning som möjligt. Detta kan innebära att personen har ätit, druckit, sovit bra och har hjälpmedel såsom glasögon och hörapparater tillgängliga. För vissa grupper behöver utredningen anpassas och hänsyn tas till exempelvis språklig förmåga, sedan tidigare nedsatt kognitiv förmåga, eller annan befintlig diagnos, till exempel Downs syndrom.

Basal utredning

Primärvården bör i de flesta fall göra en basal utredning.

Den syftar till att:

• kartlägga patientens livsomständigheter
• utesluta behandlingsbara sjukdomar som depressioner, kroppsliga sjukdomar som ämnesomsättningsrubbningar, bristtillstånd, infektioner, hjärntumörer och normaltryckshydrocefalus
• ställa diagnos.

Inled utredningen med att ta anamnes via patienten och närstående (heteroanamnes). Detta kan behöva ske vid mer än ett tillfälle. En del patienter har nedsatt sjukdomsinsikt och deras uppfattning om problemen kan skilja sig från deras närståendes uppfattning, vilket ibland kan skapa konflikter. Därför är det lämpligt att försöka få anamnestiska uppgifter från närstående utan att patienten är med. Många närstående vill inte heller tala öppet inför patienten för att inte såra eller kränka hen. Beräkna därför att första besöket tar 1–1,5 timme, beroende på hur mycket du redan känner till om patientens tidigare och nuvarande sjukdomar.

Undersök andra möjliga orsaker innan du inleder en utredning. Många äldre har till exempel nedsatt syn och hörsel. Dessutom försämras kognitiva funktioner även av till synes lindriga kroppsliga komplikationer som urinvägsinfektion, urinstämma, förstoppning och lättare hjärtsvikt. Undersök därför patientens hela kroppsliga status.

När den basala utredningen är klar, behandla eventuella behandlingsbara tillstånd.

Ta också ställning till om du ska remittera patienten för utvidgad utredning, till exempel om diagnosen fortfarande är osäker. Vid behov, rådgör med specialistmottagning. Utvidgad utredning är inte nödvändig om en multisjuk patient har symtom på kognitiv sjukdom, det finns en bra anamnes och andra bakomliggande orsaker är uteslutna.

Vid tveksamhet om vilka prover och undersökningar som ska göras, samråd med läkare vid kognitiv mottagning eller minnesmottagning.

Den basala utredningens innehåll

Debut och duration

• När började symtomen?
• Plötslig debut eller gradvis försämring?
• Hur har symtomen utvecklats?

Heteroanamnes

Heteroanamnesen ska omfatta frågor om:

• kontaktorsak, uppgiftslämnare, hereditet (ärftlighet)
• civilstånd, yrke, utbildning, minderåriga barn i hemmet, boende, hemtjänst, alkohol, droger, rökning
• körkort
• vapeninnehav
• tidigare sjukdomar: somatiska, neurologiska och psykiatriska
• aktuella sjukdomar eller symtom och aktuell medicinering, speciellt sjukdomar som ger liknande symtom som vid kognitiv sjukdom, till exempel depression, oro, ångest, skalltrauma, konfusion, hypothyreos, neurologiska symtom, tecken på normaltryckshydrocefalus, borreliainfektion, hjärninfektioner, hjärtkärlsjukdom, diabetes
• tidigare kognitiv funktionsnivå
• naturliga funktioner: inkontinens, förstoppning och sexualitet
• psykisk status: grundstämning, emotionell och formell kontakt, psykostecken, hallucinationer, vanföreställningar
• patientens sociala funktion: påverkar de kognitiva problemen och kan patienten sköta sitt arbete, sin ekonomi och sina sociala kontakter?
• våldsutsatthet.

Använd gärna ett strukturerat formulär för anhörig/närståendeanamnes:

• Symtomenkät - Listvy (symtomenkaten.se) Länk till annan webbplats.
• Demensutredning; Anhörigintervju (viss.nu) Länk till annan webbplats.
• Instruktion för anhörigintervju (viss.nu) Länk till annan webbplats.

CT och MR av hjärnan

Datortomografi och magnetkamerabilder ger stöd för diagnostisk bedömning av till exempel Alzheimer, vaskulärdemens och frontotemporal demens. Datortomografi och magnetkamerabilder används som en del i det diagnostiska övervägandet. Röntgenologerna kan beskriva vad de ser på datortomografi och magnetkamerabilder, men de kan inte ställa diagnos.

Skriv på röntgenremissen förslagsvis: ”Demensutredning enligt demensprotokollet”.

Använd följande som stöd vid bedömningen:

Medial temporallobsatrofi, MTA

Uppskatta hippocampus höjd och liqvorspatiet runt hippocampus.

• MTA 0 och MTA 1 är alltid normalt.
• MTA 2 är normalt >70år.
• MTA 3 är normalt >80 år.
• MTA 4 är alltid patologiskt, men hos en enskild patient kan det vara normalt.

Global cortical atrophy, GCA

Bedöm hur vida sulci är och hur smala gyri är över konvexiteten.

• GCA 0–1 är normalt.
• GCA 2 kan vara normalt >80 år, var uppmärksam på lokala områden med GCA2
• GCA 3 är alltid patologiskt.

Fazekas vitsubstansgradering

Gradera vitsubstansförändringar intracerebralt.

• Fazekas 0, inga vitsubstanslesioner alls: normalt < 81 år.
• Fazekas 1, en prick/lesion upp till multipla prickar: alltid normalt.
• Fazekas 2, prickarna börjar flyta samman: normalt för > 30% av patienter > 78 år.
• Fazekas 3, sammanflytande områden med vitsubstansförändringar: normalt för >20% av patienter > 78 år.

Posterior/Parietal atrophy, PA

Bedöm sulcis vidd och atrofigraden av gyri inom parietala loberna.

• PA 0 och PA 1 är normalt.
• PA 2 och PA 3 är patologiskt (PA 2 kan vara normalt hos individer > 80 år).

Laboratorieprover

Syftar till att utesluta andra sjukdomar. Nedan nämnda bör ingå, vid behov
bör ytterligare prover tas utifrån anamnes och status.

• Blodstatus
  
• Elektrolytstatus inkl kreatinin
  
• Glukos
  
• Joniserat/fritt kalcium
  
• PEth/CDT

Samt prover för att utesluta:

• Störd sköldkörtelfunktion
  
• B12/folatbrist

Somatisk status

Gör en kroppsundersökning med neurologstatus, syn och hörsel.

Kognitiv undersökning

Testa patienten med MMSE-SR (Mini Mental State Examination Svensk Revidering) eller MoCA (Montreal Cognitive Assessment) och klocktest. Det är viktigt att du är väl förtrogen med undersökningsmetoden och följer instruktionen.

Personer med annat modersmål än svenska, annan kulturell bakgrund eller låg utbildningsnivå bör testas med RUDAS (The Rowland Universal Dementia Assessment Scale) Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster..

Funktionsbedömning

En arbetsterapeut bör göra en strukturerad bedömning av patientens funktions- och aktivitetsförmåga. Bedömningsinstrument kan vara ADL-taxonomin, AMPS Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster. eller motsvarande.

Psykisk status

• Geriatric Depression Scale (GDS 20) Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.
• PHQ-9 Pdf, 43.5 kB, öppnas i nytt fönster.

Status

• Somatiskt status inklusive neurologiskt status, vikt och längd.
  
• Munstatus vid behov, bedömning enligt ROAG, Revised Oral Assessment Guide

Läkemedelsgenomgång

Använd exempelvis symtomskattningsskalan PHASE-20 Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster. (PHArmacotherapeutical Symptom Evaluation, 20)

Utred beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom

Beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom (BPSD) är vanliga när förmågan att förstå och tolka det som händer blir allt mer nedsatt.

Symtomen vid BPSD kan variera och innefattar:

• psykiska symtom som ångest och nedstämdhet
• psykotiska symtom som hallucinationer och vanföreställningar
• beteendestörningar som aggressivitet, agitation, passivitet, rastlöshet och vandrande.

Utred och åtgärda eventuella bakomliggande orsaker till symtomen:

• Kartlägg och beskriv de symtom som patienten uppvisar, hur, när och var de yttrar sig. Uppstår de i någon speciell situation? Någon specifik tid på dygnet? Vid ett visst stimuli?
• Bedöm patientens möjlighet att få sina basala behov tillfredsställda: sömn, mat, smärtlindring.
• Bedöm omgivande miljö och patientens interaktion med personal och närstående.
• Gör en medicinsk utredning inklusive bedömning av fysisk och psykisk status.
• Gå igenom patientens läkemedel och sätt ut läkemedel med ogynnsam effekt.

Efter utredning – informera och besluta om fortsättning

Om du gör en basal utredning och inte remitterar patienten vidare ska du:

• sammanfatta utredningsresultat, hjälpbehov och planerad uppföljning skriftligt och dela det med berörda parter
• informera patienten om stöd via kommunen
• vid behov genomföra samordnad individuell vårdplanering
• skriva eventuella intyg.

Remittera

Osäker diagnos – skriv remiss för utvidgad utredning

Du kan skriva remiss till en specialistmottagning när den basala utredningen är komplett men diagnosen fortfarande är osäker. Vid behov, rådgör med specialistmottagning.

Remissen ska innehålla uppgifter om:

• debut
• duration
• provsvar
• kognitiv status
• resultat från funktionsbedömning
• bruk av alkohol och droger (vid överkonsumtion krävs att patienten är nykter i 2 månader före undersökningen )
• kontaktuppgifter till närstående.

Specialistmottagningar godtar i regel bara remisser om den basala utredningen är komplett.

Remisser godkänns inte heller om:

• patienten har för högt alkoholintag
• patienten inte är i sitt habitualtillstånd (till exempel om patienten är inneliggande)
• provsvaren är över 3 månader
• röntgensvar är över 6 månader
• depressiva eller psykiatriska besvär är uteslutna som.

Patienter i slutenvård ska utredas på specialistmottagning

En allt större andel av utredningarna för kognitiv sjukdom kan nu ske i öppna vårdformer, men en mindre andel av patienterna kommer att behöva utredas i sluten vård, till exempel:

• patienter med vissa somatiska handikapp
• patienter med en socialt svår situation
• när det krävs särskild observation av patienter på grund av oklara differentialdiagnoser.
• Patienter med akut konfusionstillstånd i samband med kognitiv sjukdom.

Patienter som har svåra beteendestörningar behöver speciellt omhändertagande och vård vid särskild klinik, till exempel patienter med kognitiv sjukdom av frontotemporal typ eller om en patient på grund av sin grundsjukdom utvecklat svåra psykiatriska symtom.

Utvidgad utredning vid specialistmottagning

Utvidgad utredning sker vanligtvis vid en minnesmottagning eller en kognitiv mottagning på en geriatrisk klinik.

Exakt vilka utredningsmoment som ingår är individuellt.

Följande kan ingå:

• utförlig kognitiv bedömning och neuropsykologisk undersökning
• funktionsbedömning av arbetsterapeut
• bedömning av behov av hjälpmedel, larm, bostadsanpassning med mera
• bedömning av komplicerande faktorer: psykiska och somatiska, social situation, relationsproblem och avvikande beteende
• bedömning av lämplig vårdnivå
• samordnad individuell planering (SIP), gemensam för huvudmännen (2 kap. 7 § socialtjänstlagen (2001:453), SoL och 16 kap. 4 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL)
• behandlingsstrategier: specifik farmakologisk behandling, behandling av beteendestörning.

Utredningen kan kompletteras med:

• utvidgade labprover
• analys av biomarkörer i cerebrospinalvätska (betaamyloid, kvot betamyloid 42/40, total tau- och fosfo-tau, neurofilament).
• MRI enligt demensprotokollet (Fazekas, MTA, GCA och PA)
• FDG PET vid misstanke om FTD eller Lewykroppstyp
• EEG vid fråga om epilepsi.

Ställ diagnos

Ställ diagnos enligt de kliniska definitionerna i DSM-5, kortversionen. Till varje diagnos finns också kliniska tecken eller exempel på hur sjukdomen kan uttrycka sig. Alla olika typer av kognitiv sjukdom är inte representerade här. En fullständig lista finns i DSM-5 kortversionen.

Alzheimertyp (Alzheimers demens)

Diagnoskriterier

1. Kriterierna för kognitiv sjukdom eller lindrig kognitiv funktionsnedsättning är uppfyllda.
2. Smygande debut och gradvis progredierande funktionsförsämring inom en eller flera kognitiva domäner (för kognitiv sjukdomsdiagnos måste minst två domäner vara påverkade).
3. Kriterierna för antingen sannolik eller möjlig Alzheimers sjukdom är uppfyllda.

Kliniska tecken

Alla tecken behöver inte finnas med:

• smygande debut
• svårigheter att minnas namn och händelser
• koncentrationssvårigheter
• språkstörningar
• nedsatt orienteringsförmåga
• depressiva symtom (inte minst i början)
• temporoparietala symtom som apraxi, försämrad perception och störningar i exekutiva funktioner (abstrakt tänkande och problemlösning)
• beteendestörning (dock vanligare senare i skedet).

Kognitiv sjukdom: kriterier för sannolik eller möjlig Alzheimers sjukdom

Ställ diagnosen sannolik alzheimertyp om något av följande föreligger:

• Belägg från familjeanamnes eller genetisk analys för förekomst av genmutation som orsakar Alzheimers sjukdom.
• Samtliga tre följande föreligger:

1. Klara belägg för försämring av inlärning och minne och försämring inom minst en annan kognitiv domän (grundat på ingående anamnes eller upprepade neuropsykologiska testtillfällen).
2. Jämnt progredierande, gradvis försämring av kognitiva funktioner utan utdragna platåer i processen.
3. Inga belägg för blandad etiologi (det vill säga frånvaro av annan neurodegenerativ eller cerebrovaskulär sjukdom eller någon annan neurologisk, psykisk, eller systemisk sjukdom eller tillstånd som sannolikt bidrar till den kognitiva funktionsnedsättningen).

Diagnostisera annars möjlig alzheimertyp.

Lindrig kognitiv funktionsnedsättning: Kriterier för sannolik eller möjlig Alzheimers sjukdom

Diagnostisera sannolik alzheimertyp om det finns belägg från familjeanamnes eller genetisk analys för förekomst av genmutation som orsakar Alzheimers sjukdom.

Möjlig alzheimertyp diagnostiseras om det saknas belägg från familjeanamnesen eller genetisk analys för förekomst av genmutation som orsakar Alzheimers sjukdom och om amtliga tre nedanstående kriterier är uppfyllda:

1. Det finns klara belägg för försämring av inlärning och minne hos patienten.
2. Patientens tillstånd är jämnt progredierande med gradvis försämring av kognitiva funktioner utan utdragna platåer.
3. Inga belägg för blandad etiologi (det vill säga frånvaro av annan neurodegenerativ eller cerebrovaskulär sjukdom eller någon annan neurologisk, psykisk, eller systemisk sjukdom eller tillstånd som sannolikt bidrar till den kognitiva funktionsnedsättningen)
   

Störningen förklaras inte bättre med cerebrovaskulär sjukdom, annan neurodegenerativ sjukdom, effekter av någon substans, eller med någon annan psykisk, neurologisk eller systemisk sjukdom

Tidig debut (under 65 år)

Minnesstörning eller exekutiv svikt är det vanligaste tidiga symtomet. Förloppet är också snabbare än hos äldre patienter.

Sen debut (över 65 år)

De kliniska tecknen finns men förloppet är långsammare.

Atypisk eller blandad typ

Symtombild som talar för kognitiv sjukdom av alzheimertyp, men symtom och utbredning visar samtidig relevant cerebrovaskulär skada

Frontotemporal typ (frontallobsdemens, FTD)

Diagnoskriterier

A. Kriterierna för kognitiv sjukdom eller lindrig kognitiv funktionsnedsättning är uppfyllda.

B. Smygande debut och gradvis progredierande funktionsförsämring.

C. Beteendepåverkan i form av antingen (1) eller (2):

1. Avhämmat beteende

• Apati eller tröghet
  
• Förlust av förmåga till sympati eller empati
  
• Persevererande, stereotyp eller tvångsmässigt ritualiserat beteende
  
• Hyperoralt beteende och förändrade matvanor
• Betydande försämring av social kognition och/eller exekutiva förmågor

2. Påverkan på språklig förmåga:

• Betydande försämring av språklig förmåga i form av minskat tal, svårigheter att finna ord eller benämna saker, svårigheter med grammatik eller ordförståelse.

D. Inlärning, minne och perceptuell-motorisk förmåga är relativt intakta.

E. Störningen förklaras inte av annan etiologi.

Kliniska tecken

Alla tecken behöver inte finnas med.

• Hjärnskadan sitter i de främre delarna av hjärnan.
• Debuterar vanligen före 70 års ålder.
• Känslomässig avtrubbning, apati, nedsatt initiativförmåga, nedsatt empatisk förmåga och bristande sjukdomsinsikt.

Sannolik frontotemporal kognitiv sjukdom

Ställ diagnosen sannolik frontotemporal kognitiv sjukdom om något av följande föreligger:

• belägg från familjeanamnes eller genetisk analys för förekomst av genmutation som orsakar frontotemporal kognitiv sjukdom
• belägg för signifikanta frontallobs- eller temporallobsförändringar via hjärnavbildning.

Ställ annars diagnosen möjlig frontotemporal kognitiv sjukdom.

Möjlig frontotemporal kognitiv sjukdom

Ställ diagnosen möjlig frontotemporal kognitiv sjukdom om:

• det saknas belägg för förekomst av genmutation som orsakar frontotemporal kognitiv sjukdom
• hjärnavbildning inte har genomförts.

Lewykroppstyp (Lewybodydemens, LBD)

Vid sannolik kognitiv sjukdom eller lindrig kognitiv funktionsnedsättning med Lewykroppar uppvisar personen två kärnsymtom och sjukdomstecken, eller ett associerat diagnostiskt symtom eller sjukdomstecken tillsammans med ett eller flera kärnsymtom och sjukdomstecken.

Vid möjlig kognitiv sjukdom eller lindrig kognitiv funktionsnedsättning med Lewykroppar uppvisar personen endast ett kärnsymtom eller sjukdomstecken eller ett eller flera associerade diagnostiska symtom och sjukdomstecken.

Diagnoskriterier

1. Kriterierna för kognitiv sjukdom eller lindrig kognitiv funktionsnedsättning är
2. Smygande debut och gradvis progredierande funktionsförsämring.
3. Kombinationen av kärnsymtom, sjukdomstecken, associerade diagnostiska symtom och sjukdomstecken talar för antingen sannolik eller möjlig kognitiv sjukdom med lewykroppar.
4. Störningen förklaras inte bättre med cerebrovaskulär sjukdom, annan neurodegenerativ sjukdom, effekter av någon substans, eller med någon annan psykisk, neurologisk eller systemisk sjukdom.

Symtom och sjukdomstecken

Kärnsymtom och sjukdomstecken:

• Kognitiva funktioner fluktuerar med påtagliga variationer i uppmärksamhet och skärpa.
• Återkommande visuella hallucinationer som är verklighetstrogna och
• Parkinsonistiska drag som utvecklats efter att den kognitiva funktionsnedsättningen blivit märkbar.

Associerade diagnostiska symtom och sjukdomstecken

• Uppfyller kriterierna för stört beteende under REM-sömn.
• Uttalad neuroleptikakänslighet.

Kliniska tecken

• Extrapyramidala störningar som påminner om Parkinsons sjukdom.
• Fluktuerande vakenhet.
• Hallucinationer
• REM-sömnstörning.
• Visuospatiala svårigheter.
• Oftast bevarad minnesfunktion tidigt i förloppet.
• De kognitiva symtomen kommer oftast ett år före de motoriska symtomen.

Alla tecken behöver inte finnas med.

Symtomen kan förvärras av neuroleptika. Undvik därför neuroleptika.

Konsensuskriterier för den kliniska diagnosen möjligt och trolig Lewybodydemens

År 2017 utkom nya konsensuskriterier för Lewybodydemens:

Central störning

Den centrala störningen som krävs för diagnosen Lewybodydemens är progredierande nedsättning av de kognitiva funktionerna vilket medför betydande social och yrkesmässig funktionsförsämring.

Framträdande eller persisterande minnesstörningar behöver inte nödvändigtvis förekomma i de tidigare stadierna, men framträder vanligtvis då sjukdomen progredierar. Patienten kan ha framträdande svårigheter med tester som mäter uppmärksamhet, fronto-subcortikala färdigheter och visuospatial förmåga.

Kliniska kärnkriterier

De tre första kommer tidigt i sjukdomsförloppet och behöver inte förändras över tid:

• Fluktuerande medvetandegrad med framträdande variationer i uppmärksamhet och vakenhet
• Återkommande visuell hallucinos som typiskt är välgestaltad och detaljerad
• REM sömnstörning
• Spontana symtom på parkinsonism

Egenskaper som stöder diagnosen

• Upprepade fall
• Syncopeattacker
• Attacker av övergående medvetandeförlust
• Neuroleptikakänslighet
• Systematiserade vanföreställningar
• Hallucinos i andra modaliteter
• Svår autonom dysfunktion såsom urininkontinens, obstipation, hyper-/hyposomni, apati

Riktgivande biomarkörer

• Minskat dopaminupptag i basala ganglier visat med SPECT eller FDG PET
• Lågt upptag vid MIBG myokardscintigrafi
• Polysomnografisk konfirmation på REM sömnstörning utan atoni
• Stödjande Biomarkörer
• Relativt bevarad struktur av mediala temporalloberna på DT/MRI
• Generellt lågt upptag på SPECT/FDG-PET med minskad aktivitet occipitalt med eller utan ”the cingulate island sign” på FDG-PET.
• Prominent ”posterior slowwave” aktivitet på EEG med periodiska fluktuationer i pre-alfa/theta nivån.

Trolig Lewbodydemens

Diagnosticera trolig Lewybodydemens om:

• två av kärnkriterierna finns med eller utan riktgivande biomarkörer
• endast ett av kärnkriterierna finns, men med en eller flera riktgivande biomarkörer.

Diagnosticera inte trolig Lewybodydemens bara på basis av biomarkörer.

Möjlig Lewbodydemens

Diagnosticera möjlig Lewybodydemens om:

• endast ett av kärnkriterierna finns med, utan riktgivande biomarkörer
• en eller flera riktgivande biomarkörer finns, men det saknas kärnkriterier.

Inte troligt med Lewbodydemens

Lewybodydemens är mindre sannolik om:

• patienten även har cerebrovaskulär sjukdom med förekomst av fokalneurologiska tecken eller cerebrala lesioner på DT eller MRT
• somatisk undersökning och utredning talar för en kroppslig sjukdom eller annan störning i hjärnans funktion som skulle kunna förorsaka den kliniska bilden
• om parkinsonism är det enda kärnkriteriet och symtomen kommer för första gången i en svår demenssjukdom.

Källa: I.G Mc Keith et al, Diagnosis and management of dementia with Lewy Bodies Journal Neurology 2017;89:88-100

Vaskulär typ (Vaskulär demens, VaD)

Diagnostiska kriterier

• Kriterierna för kognitiv sjukdom eller lindrig kognitiv funktionsnedsättning är uppfyllda.
• Den kliniska bilden talar för vaskulär etiologi, vilket indikeras av någondera av följande: 
  • Debuten av den kognitiva funktionsnedsättningen har tidsmässigt samband med en eller flera cerebrovaskulära
  • Det finns belägg för en påfallande nedsättning av förmågan till komplex uppmärksamhet (inkluderat bearbetningshastighet) och frontalexekutiv funktionsförmåga.
• Anamnes, status eller hjärnavbildning ger belägg för förekomst av cerebrovaskulär sjukdom som bedöms vara en tillräcklig förklaring till de neurokognitiva funktionsproblemen.
• Symtomen förklaras inte bättre med någon annan form av hjärnsjukdom eller systemisk sjukdom.

Kliniska tecken

• fluktuerande symtom
• ibland plötslig debut
• ofta trappstegsliknande förlopp, men kan vara kontinuerligt som vid kognitiv sjukdom av alzheimertyp
• neurologiska bortfallssymtom vanliga (strokesymtom).

Alla tecken behöver inte finnas med.

Det finns flera subgrupper, till exempel multiinfarkt och subkortikal vaskulär typ. Diagnostisera vaskulär demens, ospecificerad (F01.9) om den specifika vaskulära orsaken är osäker,

Sannolik vaskulär kognitiv sjukdom

Diagnosticera sannolik vaskulär kognitiv sjukdom om ett av följande föreligger:

• Hjärnavbildning visar signifikant parenkymskada som tillskrivs cerebrovaskulär sjukdom, vilket stöder de kliniska kriterierna.
• Debuten av kognitiv sjukdom har nära tidssamband med en eller flera dokumenterade cerebrovaskulära insulter.
• Såväl kliniska som genetiska belägg (till exempel autosomalt dominant cerebral arteriopati med subkortikala infarkter och vitsubstanspatologi) för förekomst av cerebrovaskulär sjukdom.

Diagnostisera annars möjlig vaskulär kognitiv sjukdom.

Möjlig vaskulär kognitiv sjukdom

Diagnosticera möjlig vaskulär kognitiv sjukdom om:

• de kliniska kriterierna är uppfyllda
• hjärnavbildning inte har kunnat genomföras
• det saknas belägg för tidsmässigt samband mellan den kognitiva sjukdomen och en eller flera dokumenterade cerebrovaskulära insulter.

Parkinsontyp (Parkinsondemens)

Diagnostiska kriterier

1. Kriterierna för kognitiv sjukdom eller lindrig kognitiv funktionsnedsättning är uppfyllda.
2. Störningen utvecklas under pågående Parkinsons sjukdom.
3. Debuten är smygande och funktionsförsämringen är gradvis progredierande.
4. Sjukdomsbilden kan inte tillskrivas något annat medicinskt tillstånd och förklaras inte bättre med någon annan form av psykisk ohälsa.

Diagnosticera trolig eller möjlig parkinsontyp

1. Det finns inga belägg för blandad etiologi. Ingen annan neurodegenerativ, cerebrovaskulär sjukdom eller annan neurologisk, psykisk eller systemisk sjukdom kan sannolikt ha bidragit till den kognitiva funktionsnedsättningen.
2. Parkinsons sjukdom debuterade innan de neurokognitiva funktionsnedsättningarna.

Om båda är uppfyllda, diagnosticera kognitiv sjukdom eller lindrig kognitiv funktionsnedsättning, sannolikt av parkinsontyp.

Om ett är uppfyllt, diagnosticera kognitiv sjukdom eller lindrig kognitiv funktionsnedsättning, möjligen av parkinsontyp.

Substans- eller läkemedelsbetingad (exempelvis alkoholdemens)

1. Kriterierna för kognitiv sjukdom eller lindrig kognitiv funktionsnedsättning är uppfyllda.
2. De neurokognitiva funktionsnedsättningarna förekommer inte enbart i samband med ett pågående delirium och kvarstår bortom den förväntade varaktigheten av intoxikation och akut abstinens.
3. Den aktuella substansen eller läkemedlet har förmågan att orsaka de neurokognitiva funktionsnedsättningarna. Tiden och omfattningen av substansbruket är tillräckligt för att dessa neurokognitiva funktionsnedsättningar ska kunna uppkomma.
4. Förloppet av de neurokognitiva funktionsnedsättningarna har tidsmässigt samband med bruk respektive icke bruk av aktuell substans eller aktuellt läkemedel, till exempel om funktionssvårigheterna förblir oförändrade eller förbättrade efter en period utan bruk.
5. Sjukdomsbilden kan inte tillskrivas något annat medicinskt tillstånd och förklaras inte bättre med någon annan form av psykisk ohälsa.

OBS! De nationella riktlinjerna säger att en patient bör vara nykter minst 2 månaders före en utredning.

Ospecificerad kognitiv sjukdom (demens utan närmare specifikation, UNS)

Använd den här kategorin när

• patientens kliniska bild präglas av symtom på kognitiv sjukdom
• symtomen orsakar kliniskt signifikant lidande
• symtomen orsakar försämrad funktion socialt i arbete eller inom andra viktiga funktionsområden
• kriterierna för någon annan kognitiv sjukdom inte är helt uppfyllda.

Kognitiv funktionsnedsättning vid kronisk psykossjukdom, hjärnskador liknande

I denna grupp finns de patienter med funktionsnedsättningar som inte har degenerativ hjärnsjukdom som orsak till men kommer till utredning och till särskilda boenden på ungefär samma sätt. Behandlingen måste vara individuell och omvårdnadsbehovet kan vara mycket olika.

Tillståndet progredierar inte på samma sätt som vid de degenerativa sjukdomarna och vården blir därför mycket långvarig. Patienternas behov av kontinuitet är mycket stort, liksom behovet av medicinsk och psykiatrisk kompetens.

Akut konfusion

Använd bedömningsinstrumentet 4AT för screening av konfusion och kognitiv nedsättning.

Vid ≥1 poäng finns indikation på akut konfusion. Vid tveksamhet mellan akut konfusion och kognitiv sjukdom, behandla konfusion först.

Specificera aktuell svårighetsgrad

När du har ställt diagnos, försök att specificera aktuell svårighetsgrad hos patienten:

Dock finns inga koder för svårighetsgraden, men svårighetsgraden bör beaktas i den kliniska vården. Ange därför svårighetsgraden i patientens journal.

Kodtabell för ICD-10

DSM-5 har inga egna koder utan använder koderna från ICD-10.

Behandla

I behandlingen av patienter med kognitiv sjukdom ska du ta ställning till:

• vilken sjukdomsspecifik farmakologisk behandling patienten behöver
• om patienten behöver farmakologisk behandling av sekundära symtom som depression eller BPSD-symtom.

Utvecklingen av neuroprotektiva behandlingar med läkemedel som kan ingripa i patofysiologiska processer och förhindra, eller till och med bota, kognitiva sjukdomar befinner sig fortfarande på ett experimentellt stadium. Nedan beskriver vi den farmakologiska behandling som finns nu.

Farmakologiska preparat

Om de icke-farmakologiska åtgärderna inte har någon effekt och symtomen orsakar lidande för patienten kan det bli aktuellt med specifik läkemedelsbehandling.

Kolinesterashämmare

Det finns tre kolinesterashämmare: donepezil, rivastigmin och galantamin. De skiljer sig åt beträffande hämningsgrad av acetylkolinesteras respektive buturylkolinesteras, farmakokinetik, metabolism, interaktioner och perifera biverkningar. Biverkningar förekommer, främst i form av gastrointestinala störningar som vanligen är övergående.

Patienter med mild till måttlig kognitiv sjukdom av alzheimertyp bör erbjudas behandling med kolinesterashämmare.

Sätt in kolinesterashämmare så tidigt som möjligt i sjukdomsförloppet efter utredning och diagnos. Det är en symtomatisk behandling där sjukdomsförloppet kan fördröjas med månader till år jämfört med obehandlade patienter. Den effekten uppnås sannolikt bäst om behandlingen initieras tidigt.

Memantin

Memantin är en icke-kompetitiv NMDA-antagonist som kan bidra till att minska de kognitiva symtomen och att upprätthålla den globala funktionsförmågan. Effekten varierar från person till person och det måste doseras med hänsyn till njurfunktion.

Patienter med måttlig till svår kognitiv sjukdom av alzheimertyp bör erbjudas behandling med memantin.

Farmakologiska behandlingar för olika sjukdomstyper

Patienter med olika typer av kognitiv sjukdom och lindrig kognitiv funktionsnedsättning behöver olika typer av farmakologisk behandling:

Lindrig kognitiv funktionsnedsättning: Kolinesterashämmare är ej indicerade. Det finns vetenskaplig evidens för att biverkningarna är större än patientnyttan.

Alzheimers sjukdom med lindrig kognitiv funktionsnedsättning (diagnosticerad genom analys av biomarkörer): Det vetenskapliga underlaget visar på osäker effekt på utvecklingen av kognitiv sjukdom, men i undantagsfall kan de positiva effekterna av behandlingen överväga biverkningarna.

Kognitiv sjukdom av alzheimertyp: Två typer av läkemedel är godkända för behandling av kognitiva symtom vid kognitiv sjukdom av alzheimertyp: kolinesterashämmare vid mild till måttlig sjukdom och memantin vid måttlig till svår sjukdom.

Kognitiv sjukdom av frontotemporal typ: Specifik behandling saknas. Kolinesterashämmare och memantin är ej indicerade.

Kognitiv sjukdom av vaskulär typ: Ge eventuellt ASA-preparat i lågdos i livslång behandling, eventuellt i kombination med dipyramidol (Persantin). Behandla hypertoni men undvik alltför låga blodtryck och mät helst blodtryck i sittande eftersom det är den cerebrala genomblödningen som är avgörande för patientens symtom. Många patienter är ortostatiska. Behandla hjärtsjukdom såsom hjärtsvikt och arytmier. Överväg behandling av klaffsjukdom och hjärtledningsblock.

Kolinesterashämmare och Memantin är ej indicerade.

Blandformer av vaskulär kognitiv sjukdom och primärdegenerativ kognitiv sjukdom: Blandformer förekommer ofta, till exempel med Alzheimers sjukdom. Rikta behandlingen mot båda tillstånden.

Kognitiv sjukdom av Lewykroppstyp: Kolinesterashämmare, i första hand Rivagstigmin, rekommenderas p.g.a. den uttalade bristen på acetylkolin i hjärnan vid denna typ. Memantin kan även vara ett lämpligt behandlingsalternativ. Prova eventuellt att lägga till L-dopa-preparat vid uttalade parkinsonistiska symtom. Det finns dock betydande risk för biverkningar i form av ökad hallucinos och konfusion. Vid svår hallucinos och/eller konfusion kan man pröva Quetiapin.

Kognitiv sjukdom av parkinsontyp: I princip samma behandlingsrekommendationer som vid kognitiv sjukdom av Lewykroppstyp.

Utvärdera behandlingseffekten

Följ de nationella riktlinjerna och följ upp behandlingen när dosen ställs in och därefter regelbundet minst en gång per år och vid eventuell utsättning.

Använd gärna lathundarna med frågor till närstående och vårdare vid utvärderingen som finns på Viss Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster..

När ska behandlingen avslutas?

Behandling med kolinesterashämmare kan pågå i flera år. Om behandlingens effekt är tveksam, gör ett kontrollerat utsättningsförsök:

• Sätt in behandlingen genast om patienten tydligt försämras inom 1–2 veckor.
• Överväg att i stället fortsätta behandlingen med memantin om patienten inte tydligt försämras.
  

Behandla beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom

Beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom (BPSD) är vanliga när förmågan att förstå och tolka det som händer blir allt mer nedsatt.

Symtomen vid BPSD kan variera och innefattar:

• psykiska symtom som ångest och nedstämdhet
• psykotiska symtom som hallucinationer och vanföreställningar
• beteendestörningar som aggressivitet, agitation, passivitet, rastlöshet och vandrande. .

Många symtom är reaktioner på ett ej individanpassat bemötande eller på att patienten tolkar andras bemötande felaktigt. Sjukdomen gör patienter med BPSD mer stresskänsliga och reaktionerna kan därför vara helt adekvata och logiska svar på stundens upplevelse.

Beteendet kan också färgas av tidigare livserfarenheter och personlig läggning. Därför är det viktig att känna till patientens livshistoria. Misstänksamhet och svartsjuka kan bottna i tidigare kriser i livet men är också mycket vanliga symtom. Att vilja ”gå hem” är vanligt. Ofta betyder inte detta bokstavligt att den sjuke vill gå hem till sig utan att den sjuke kanske vill slippa en ”värld” som är obegriplig och istället vill känna den trygghet som hemmet symboliserar.

Handläggning

Optimera vårdmiljö och bemötande. Anpassa om möjligt den fysiska miljön. Stimulera till ökad fysisk aktivitet. Se till att närstående får utbildning och handledning. Se över realistiska förväntningar på personen med hänsyn till svårigheter i kommunikation, orientering, tolkning av sinnesintryck, i första hand handlar det om icke-farmakologiska åtgärder.

Farmakologisk behandling

I vissa situationer är farmakologisk behandling nödvändig. Den farmakologiska behandlingen måste utvärderas noggrant. Det är den sjukes välbefinnande och livskvalitet som sätter betyg på vårdens kvalitet.

Behandla akut konfusion

Behandlingen vid akut konfusion bör ske i tre steg:

1. Kausal behandling, det vill säga att åtgärda medicinska orsaker som kan ligga bakom
2. god omvårdnad
3. läkemedelsbehandling

Läkemedelsbehandling kommer alltså i sista hand. Justering av aktuella läkemedel, insättning av antibiotika, smärtbehandling och eventuella sömnmedel tillhör steg ett.

Många patienter med akut konfusion skrivs ut innan de är helt återställda. Om konfusionen kvarstår under flera månader bör eventuellt underliggande kognitiv sjukdom utredas.

Skyddsåtgärder – bara med patientens samtycke

Syftet med skyddsåtgärder är att skydda, stödja eller hjälpa patienten. En förutsättning är att patienten samtycker. Tvångs- och begränsningsåtgärder är inte tillåtna i vården. Undantag finns för nödvärnssituationer.

Kognitiva hjälpmedel

Den som har svårt att minnas eller att hitta få hjälp av kognitiva hjälpmedel.

Utred behovet av kognitiva hjälpmedel tidigt i sjukdomsförloppet. Kognitiva hjälpmedel kan underlätta vardagen för både patienten och närstående. Ju tidigare hjälpmedlen sätts in, desto lättare är det för patienten att vänja sig vid att använda dem.

Oftast provar en arbetsterapeut ut hjälpmedlen i hemmet med närstående närvarande. Patienten bör också få stöd i att träna på att använda hjälpmedlet, för att underlätta uppföljningen. Uppföljning av hjälpmedlen är viktig och de lösningar som patienten inte längre kan använda ska tas bort eller bytas ut. Annars kan de skapa onödig stress för den sjuke. Hjälpmedel får aldrig användas så att patientens integritet kränks.

En del hjälpmedel är gratis och andra får patienten köpa själv. Arbetsterapeuten kan ge tips om var man kan införskaffa de hjälpmedel som man får köpa själv.

Det finns en mängd olika kognitiva hjälpmedel och vardagsprodukter som kan underlätta:

• tidsuppfattning och minne
• medicinintag
• trygghet inne och ute
  

Några konkreta exempel är:

• dag- och nattkalendrar (förgätmigej)
• programmerbara elektroniskt talande klockor
• fjärrkontroll till tv med stora knappar
• låspåminnare
• elektronisk checklista vid dörren
• handdator
• medicindosetter
• medicinpåminnare
• spisvakt
• kaffebryggare med timer
• golvlarmmatta
• rörelsedetektor
• mobila larm (komplement till vanligt trygghetslarm)
• enkla mobila telefoner med stora knappar
• vanliga smartphones.

Munhälsa

Patienter med kognitiv sjukdom kan få dålig munhälsa vilket kan leda till dålig tuggförmåga, undernäring, smärta, ökad risk för aspirationspneumonier och sår i munnen. Smärta från munhålan kan vara särskilt problematiskt för personer med kognitiv sjukdom då de kan ha svårt att lokalisera och kommunicera sin smärtupplevelse.

Riskfaktorer för sämre munhälsa

Patienter med kognitiv sjukdom riskerar dålig munhälsa av flera olika skäl:

• De kan förlora kontakten med tandvården.
• De får sämre förmåga att sköta sin mun. Kanske glömmer de bort munhygienen eller avbryter den i förtid.
• De kan få svårigheter att koordinera sina handrörelser och sin muskulatur, vilket försvårar tandborstning rent motoriskt.
• De äter mer kolhydratrik

De får svårt att tugga och svälja för att tungans, kindernas och läpparnas muskulatur fungerar sämre som en följd av kognitiv sjukdom.

• Muntorrhet och minskad salivutsöndring ökar risken för kariesskador och orala infektioner. Medicinering mot inkontinens, depression, sömnsvårigheter och oro, liksom urindrivande läkemedel är särskilt associerade med muntorrhet. Beakta därför alltid risken för muntorrhet med patientens medicinering, för att minimera biverkningar. Utred alltid muntorrhet och åtgärda eller kompensera om möjligt.

Ställ tre kontrollfrågor – skriv remiss vid behov

Använd tre frågor för att få en uppfattning om och uppmärksamma munhälsa. Frågorna har tagits fram i samarbete mellan vård, tandvård och närstående:

• Har du träffat någon tandläkare de senaste två åren?
• Har du besvär från munnen eller vet du om något är trasigt i din mun?
• Är det något du undviker att äta för att det är svårt att tugga eller svälja?

Om patienten inte har tandläkarkontakt eller svarar ja på fråga två och tre bör hen få remiss för bedömning, utredning och kontroll av munstatus och infektionsbelastning. Skicka remissen till en enhet för medicinsk tandvård. Kom ihåg att informera patienten om att tandvårdsbesöket kostar pengar. Ta reda på patienten uppfyller kraven för tandvårdsstöd.

ROAG

ROAG (Revised Oral Assessment Guide) Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster. är ett instrument för bedömning av munhälsan hos äldre. Syftet är att identifiera risk för dålig munhälsa och utvärdera insatta åtgärder. Resultatet är också användbart i kontakt med tandvården. ROAG beskriver nio områden i munnen från friskt till sjukt (gradering 1–3): röst, munslemhinna, tunga, tandkött, tänder, implantat, proteser, saliv, och sväljning.

Använd ROAG

• vid inskrivning eller vid patientens första kontakt med vård och omsorg
• i samband med övriga riskbedömningar i Senior alert
• fortlöpande för patienter som riskerar att utveckla problem eller redan har ohälsa i munnen: har grad två eller tre inom något område i ROAG
• när en person ändrar sitt ätbeteende, exempelvis inte vill äta eller reagerar onormalt på kall eller varm mat och dryck

Vissa patienter kan få tandvårdsstöd

För patienter med kognitiv sjukdom kan i huvudsak två kategorier av tandvårdsstöd vara aktuella:

• Nödvändig tandvård, inklusive uppsökande verksamhet (N-tandvård): För patienter som har ett omfattande och bestående behov av omvårdnadsinsatser (minst tre gånger per dag samt nattillsyn). Biståndshandläggare eller sjuksköterskor på särskilt boende kan utfärda ett så kallat tandvårdsstödsintyg. Närstående till patienten kan också ansöka om intyget hos tandvårdsenheten. Tandvårdsstödsintyget ger patienten rätt till:
  • stöd för nödvändig tandvård
  • en kostnadsfri munhälsobedömning i den egna bostaden.

• Tandvård vid vissa långvariga sjukdomar och funktionsnedsättningar (F-tandvård): För patienter som har stora svårigheter att sköta sin munhygien eller att genomgå tandbehandling på grund av sin sjukdom eller funktionsnedsättning. Läkare bedömer behovet och skriver vid behov ett intyg med hjälp av Socialstyrelsens blankett för läkarintyg vid långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning enligt 3 a § tandvårdsförordningen (1998:1338). För användare av TakeCare finns blanketten tillgänglig under ”blanketter och mallar”.

Läs mer om det statliga tandvårdsstödet på 1177 Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster..

Risk för undernäring vid kognitiv sjukdom

Oönskad viktminskning är vanligt vid kognitiv sjukdom, framför allt vid Alzheimers sjukdom. Det innebär att patienter löper ökad risk att drabbas av undernäring. Det är viktigt att tidigt identifiera patienter som är i riskzonen och snabbt vidta åtgärder.

Oönskad viktminskning kan bland annat bero på:

• nedsatt förmåga att planera, handla, laga mat och komma ihåg att äta regelbundet
• nedsatt aptit
• smärta som personen inte kan ge uttryck för, tandproblem och tugg- och sväljsvårigheter
• rastlöshet och oro som kan leda till ett högre behov av energi.

Förändringar i ätbeteendet kan ändra karaktär under sjukdomsförloppet. Viktminskningen tycks öka då sjukdomens svårighetsgrad ökar.

Åtgärder mot undernäring

Nutritionsbehandling är en del av den medicinska behandlingen. Rekommendera energirik kost och vid behov näringsdryck.

Behandlingen bör även omfatta:

• regelbundna viktkontroller
• kostanamnes
• nutritionsbedömning med riskbedömningsinstrument MNA (Mini Nutritional Assessment)
• bedömning av munhälsa med ROAG (Revised Oral Assessment Guide)
• medicinsk bedömning för att upptäcka eventuell annan underliggande sjukdom
• samverkan i vårdkedjan med multiprofessionellt teambaserat arbete
• regelbunden bedömning av tugg- och sväljfunktio

Patienter som har svårt att täcka sitt energibehov med sin ordinarie kost bör bedömas av en dietist.

Det är viktigt att patientens egna önskemål får styra och att dennes resurser tas tillvara då detta är avgörande för att nutritionsbehandlingen ska lyckas. Favoritmat, kontraster och färger kan underlätta vid måltiden. Extra utbildning krävs för personalen i vård och omsorg som hjälper dessa personer.

Undernäring bland äldre - omvårdnad Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster. (Viss)

Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom – Stöd för styrning och ledning Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster. (Socialstyrelsen).

Utfärda intyg och utlåtanden

Du kan behöva utfärda olika slags intyg och utlåtanden:

• läkarintyg om du bedömer att patienten behöver god man eller förvaltare
• utlåtande eller diagnosintyg till biståndsbedömare eller biståndshandläggare i kommunen med patientens samtycke
• anmälan till Transportstyrelsen om du bedömer att patienten är medicinskt olämplig att inneha körkort (i tveksamma fall kan patienten remitteras till Trafikmedicin vid Tema åldrande, Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge)
• läkarintyg för att patienten ska kunna få färdtjänst
• anmälan till polisen om patienten äger skjutvapen och du bedömer att det är olämpligt (hinder för innehav av skjutvapen).

Rehabilitera

Rehabilitering vid kognitiv sjukdom kan förbättra eller upprätthålla patientens tillstånd. Det kan också fördröja försämringar patientens funktions- och aktivitetsförmåga. Rehabilitering vid kognitiv sjukdom inriktar sig på fysisk, social, psykisk och kognitiv funktionsförmåga.

Andra sjukdomstillstånd eller skador påverkar ofta funktions- och aktivitetsförmågan kraftigt vid kognitiv sjukdom. Sjukhusvården blir ofta längre och risken ökar att patienten blir mer vårdberoende och måste vårdas på institution efter utskrivning. En höftfraktur kan exempelvis vara den faktor som innebär att en patient inte längre kan bo kvar i det egna hemmet.

Därför är det extra viktigt att personer med kognitiv sjukdom får:

• rehabilitering redan i slutenvården
• en sammanhållen vårdkedjan
• teambaserad rehabilitering i hemmet efter utskrivning Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.

Då ökar chansen att en person med lindrig eller måttlig kognitiv sjukdom kan bo kvar i sitt eget boende. Personer med kognitiv sjukdom bör få en rehabiliterande vård- och omsorg i hela vårdkedjan och i sjukdomens alla faser.

Fysisk aktivitet är viktigt för personer med kognitiv sjukdom

Både fysisk aktivitet och fysisk träning kan lindra symtom och fördröja utvecklingen av kognitiv sjukdom. Fysisk aktivitet omfattar alla former av kroppsrörelse som ger ökad energiomsättning. Fysisk träning syftar på mer målmedveten, planerad och återkommande aktivitet för att förbättra eller behålla en viss fysisk funktion.

Fysisk aktivitet och fysisk träning kan minska fallriskerna och lindra utmanande beteendemässiga och psykologiska symtom vid demenssjukdom (BPSD). Regelbunden fysisk träning har gynnsam inverkan på rörelseförmåga och möjligheter att utföra sysslor i vardagslivet för patienter med kognitiv sjukdom.

Närstående och vård- och omsorgspersonal har därför en viktig uppgift i att öka möjligheterna till fysisk aktivitet och fysisk träning. I dagsläget gäller de allmänna rekommendationer om fysisk aktivitet som WHO och FYSS har tagit fram för äldre personer.

Patienterna behöver stöd för att träna

Patienter med kognitiv sjukdom:

• bör rekommenderas aerob och muskelstärkande fysisk aktivitet för att förbättra förmåga att utföra aktiviteter i dagliga livet
• behöver oftast hjälp med sin träning, till exempel genom gruppaktiviteter eller närstående som är

På Fyss Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster. finns allmänna rekommendationer om fysisk aktivitet och fysisk träning. Där finns också specifika rekommendationer för kognitiv sjukdom.

Tänk på att smärttillstånd är vanliga hos äldre och att symtomen på smärta hos personer med kognitiv sjukdom kan vara atypiska. Till exempel kan passivitet och brist på initiativförmåga vara tecken på smärta. Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.

Omvårdnad och omsorg

Socialstyrelsen anger i de nationella riktlinjerna 2017 Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster. att all vård och omsorg för personer med kognitiv sjukdom bör baseras på ett personcentrerat förhållningssätt och multiprofessionellt teambaserat arbetssätt. Begreppet personcentrerad omvårdnad innebär att personen, inte sjukdomen, sätts i fokus. Utgångspunkten för personcentrerad omvårdnad är patienten upplevelse av verkligheten.

Kognitiva sjukdomar är palliativa och lindrande vård är därför i fokus. Målet är bästa möjliga livskvalitet och välbefinnande.

Varje patient är unik

God omvårdnad bygger på att vårdpersonalen ser alla patienter som individer. Personalen ska skapa en tillitsfull och trygg relation tillsammans med patient och närstående. Det är en förutsättning för att kunna kommunicera och förstå varandra. Omvårdnaden ska baseras på respekt för integritet, värdighet, autonomi och respekt för det sårbara.

Det gäller att hitta ett sätt att nå fram till varje patient och förstå den värld som hen befinner sig i. För att nå dit måste de som vårdar ha kunskap om personens livshistoria och kultur. De måste också se personen som den är i dag och ta tillvara dennes egna resurser för att bevara eller återvinna optimal hälsa.

Bemötandet är viktigt eftersom patienterna alltmer förlorar förmågan till intellektuell förståelse och därför inte kan värja sig mot outtalade budskap som omgivningen förmedlar genom kroppsspråk och attityder. Patienterna kan behöva extra stöd att bära känslor av sorg, glädje, ilska, skam och skuld som lätt uppstår.

Det bör skapas en inre och yttre miljö som kan ge trygghet och självrespekt eftersom självkänsla och initiativförmåga vanligen avtar. En miljö som är rätt utformad ger trygghet och kan stödja patienternas kvarvarande funktioner.

Byggstenarna i god omvårdnad

Varje patient behöver rätt vård- och boendeform med en stimulerande boende- och utemiljö.

God omvårdnad vid kognitiv sjukdom bygger på att omvårdnadspersonalen ger personcentrerad vård och omsorg. Det bygger på att de har

• god beredskap för att kunna hantera vanliga symtom
• kunskap om normalt åldrande, kognitiva sjukdomar och ett palliativt arbetssätt med välbefinnande och livskvalitet som mål
• ett professionellt förhållningssätt och gott bemötande som vilar på en god etisk och gemensam värdegrund.

Vård- och omsorgspersonal behöver därför kontinuerlig utbildning som kombinerar teori med praktisk träning, handledning och feedback.

Därtill måste varje vårdgivare säkerställa

• kontinuerlig, sammanhållen och strukturerad uppföljning och utvärdering av vidtagna åtgärder
• god dokumentation, säker vård och kunskap om juridiska

Hantera fyra vanliga symtom

Hos patienter med kognitiv sjukdom är dessa fyra symtom mycket vanliga:

Våld mot äldre

Oavsett ålder kan personer som vården möter vara utsatta för våld av närstående. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (2014:4) ställer krav både på socialtjänsten och hälso- och sjukvården att kunna erbjuda våldsutsatta personer stöd och hjälp.

Personer som arbetar med äldre behöver kunskaper om hur de känner igen tecken på våld. Då kan de upptäcka tecken på våld så tidigt som möjligt.

Skyddsåtgärder – bara med patientens samtycke

Syftet med en skyddsåtgärd är att skydda, stödja eller hjälpa en patient. En förutsättning är att patienten samtycker till åtgärden. Tvångs- och begränsningsåtgärder är inte tillåtna i vården. Undantag finns för nödvärnssituationer.

Riktlinjer för omvårdnad vid akut konfusion

Uppföljning

De nationella riktlinjerna säger att alla patienter med kognitiv sjukdom eller lindrig kognitiv störning ska följas upp kontinuerligt och regelbundet. Uppföljningen är viktig för att snabbt upptäcka förändringar hos patienter och för att kunna bedöma stöd och hjälpbehov.

Behandlingsuppföljning

Patienter som genomgått utredning ska regelbundet följas upp i primärvården. Om specifik läkemedelsbehandling blivit insatt på specialistmottagning följer denna upp behandlingseffekt, varefter primärvården senare övertar kontrollerna. Tidpunkt för övertagande kan variera.

• EKG (vid pågående behandling med kolinesterashämmare), puls, blodtryck, vikt
• Behandlingseffekt –MMSE-SR, samtal med närstående
• Biverkningar
• Doshöjning/utsättande

Enligt de nationella riktlinjerna bör hälso- och sjukvården och socialtjänsten minst årligen göra en medicinsk och social uppföljning av läkemedelsbehandling, kognition, funktion- sförmåga, allmäntillstånd, ev. beteendeförändringar och beviljade stödinsatser.

I förekommande fall ska en SIP finnas.

Förslag på aktiviteter för respektive aktör vid uppföljning

Primärvård

• Årlig uppföljning, till exempel med hjälp av SveDem (Svenska demensregistret), för att kontrollera läkemedelsbehandling, kognition, funktionsförmåga, allmäntillstånd, ev. beteendeförändring. Även beviljade biståndsinsatser följs upp. Närståendes situation behöver följas upp och vid behov förmedlas kontakt till kommunens anhörigkonsulent.
• Arbetsterapeut, fysioterapeut, dietist följer upp insatser i det egna hemmet. Vid behov förnyad funktions- och aktivitetsbedömning, är behjälplig vid bostadsanpassning, hjälpmedelsutprovning, nutrionsproblematik
• Vid flytt till SÄBO: Överrapportering mellan primärvård och SÄBO personal
• Kontakta rehab om behov finns vid årlig uppföljning
• ROAG för bedömning av risk för ohälsa i munnen

Kommun

• Kontakt med primärvården för att följa prognos
• Överrapportering mellan hemtjänstpersonal, dagverksamhetens personal och omvårdnadspersonal på boendet när brukaren flyttar till särskilt boende. Ska finnas rutiner för att tillvara ta kunskap om
• SÄBO ska systematisk använda sig av levnadsberättelse i syfte att skapa en personcentrerad vård
• Biståndshandläggares beslut om extra omsorgsinsatser för daglig munvård

Specialistvård

• Följa insatt behandling för att därefter överrapportera till primärvård
• Vid särskilt svåra fall: årlig uppföljning, med hjälp av SveDem (Svenska demensregistret), för att kontrollera läkemedelsbehandling, kognition, funktionsförmåga, allmäntillstånd, ev. beteendeförändring. Även beviljade biståndsinsatser följs upp. Närståendes situation behöver följas upp och vid behov förmedlas kontakt till kommunens anhörigkonsulent

Demens ABC

Demens ABC och Demens ABC+ är kostnadsfria utbildningar som ges via demenscentrum.se och riktar sig till all vård- och omsorgspersonal som arbetar med kognitiva sjukdomar.

Kvalitetskriterier för specialiserade utredningsenheter för kognitiv sjukdom

Enheten bör enligt vetenskap och beprövad erfarenhet:

• arbeta i team med specialistläkare, sjuksköterska, neuropsykolog, arbetsterapeut och undersköterska med rätt kompetens samt ha tillgång till logoped, fysioterapeut och kurator med kunskap och erfarenhet av kognitiva sjukdomar
• använda diagnoskriterierna ICD 10 och DSM V
• för utvidgad utredning ha tillgång till likvoranalyser och vid behov MRI hjärna, Dat Scan, FDG PET och/eller EEG
• för utvidgad utredning ha tillgång till neuropsykologisk bedömning av kognitiva funktioner utförd av psykolog med specifik kompetens inom området
• för utvidgad utredning ha tillgång till kartläggning och bedömning av aktivitetsförmåga och kognitiv förmåga utförd av arbetsterapeut med specifik kompetens inom området
• ha diagnosrond för hela teamet
• meddela utredningsresultatet till primärvård och kommun/stadsdel med patientens/närståendes samtycke. Använd gärna färdig mall för Diagnosintyg
• erbjuda patient och närstående enskilt samtal
• erbjuda psykologiskt och pedagogiskt stöd åt patient och närstående i samband med utredningen
• ha läkemedelsuppföljning för specifika läkemedel
• registrera i SveDem (Svenska demensregistret)
• samverka med primärvård och kommun/stadsdelar
• svara på konsultationsförfrågningar från primärvården samt SÄBO
• erbjuda utbildningsinsatser gentemot primärvård och SÄBO där uppdraget tillåter.

Uppgifter och kompetenskrav på specialiserade utredningsenheter

Specialistläkare

Uppgifter:

• bedöma och prioritera remisser
• se till att utredning görs enligt gällande riktlinjer
• välja utredningsnivå
• se till att diagnosrond och för sammanvägningsdiagnos (consensus) görs enligt gällande riktlinjer
• informera patient och närstående om diagnos
• initiera behandling
• följa upp behandlingen
• informera berörda vårdgivare utredningsresultatet – efter patientens samtycke.
• fortlöpande utvärdera utredningsresultatet
• utbilda ST-läkare och andra yrkeskategorier
• delta i nätverksmöten och samverkan med övriga minnesmottagningar
• delta i samverkansarbete med kommun och primärvård.

Kompetenskrav

• specialistkompetens i geriatrik, neurologi och psykiatri
• intresse för kognitiva sjukdomar och
• efter specialistutbildning ha tjänstgjort ett år under handledning på en specialiserad utredningsenhet för kognitiv sjukdom
• genomgått SK-kurs om kognitiva sjukdomar eller motsvarande kurser.

Specialistläkaren kan också genomgå utbildning till Silvialäkare.

Kompetensmål

• Ska få fortbildning inom området minst två veckor per år.

Psykolog

Uppgifter

• ansvarar för den neuropsykologiska utredningen
• kartlägger med neuropsykologiska metoder omfattningen och arten av nedsatta och bevarade kognitiva funktioner (minne, språk, visuospatial förmåga, exekutiv funktion, psykomotorisk förmåga)
• redogör i förekommande fall för hjärnskadelokalisation och patinentens möjligheter till kompensation
• hålla behandlande/krisbearbetande samtal med patienten och hens närstående
• ge råd om bemötande
• fortlöpande utveckla metoder och kompetens internt och externt
• handleda studenter i PTP (praktisk tjänstgöring för psykologlegitimation).

I den neuropsykologiska utredningen ingår även att beakta saker som kan påverka de kognitiva förmågorna:

• yttre faktorer som familjesituation, ekonomi och boende
• inre tillstånd som depression, konfusion eller krisreaktion.

Kompetenskrav

• legitimerad psykolog
• meriterande är erfarenhet inom geriatrik och handledning av kollega med verifierad kompetens.

Kompetensmål

• utbildning inom neuropsykologi
• fortlöpande kompetensutbildning inom området vid minst ett tillfälle per år
• regelbundet delta i nätverksträffar för psykologer i Region Stockholm-Gotland.

Arbetsterapeut

Uppgifter

• kartlägga patientens personliga och instrumentella ADL-förmåga, arbetsförmåga, samt intressen, vanor och roller inom följande områden:
  • personlig vård (inklusive befintliga hjälpmedel)
  • boende (inklusive befintliga hjälpmedel, ekonomi)
  • fritid (sociala aktiviteter)
  • arbete
• kartlägga, analysera och bedöma patientens förmåga att utföra aktiviteter utifrån process, kognitiva, motoriska och fysiska färdigheter (rekommenderad metod: bedömningsinstrumentet AMPS Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster. eller BDF). Bedömningen genomförs i relevant miljö, i första hand i hemmiljö, alternativt arbetsplats, klinik.
• informera om bedömningsresultat skriftligt, muntligt och på vårdplaneringsmöte
• bidra till att ställa diagnos utifrån diagnoskriterier med stöd av egna bedömningsresultat, framförallt av exekutiva funktioner, apraxi och så vidare
• bedöma behov, prova ut och förskriva hjälpmedel, kognitionshjälpmedel och larm
• bedöma behov av bostadsanpassning, hjälpa till med ansökan och skriva intyg
• rekommendera och ge råd om fortsatta åtgärder, såsom särskilt boende, dagverksamhet, arbete och hemtjänstinsatser
• informera, handleda och instruera patienter, närstående och vårdgivare om bemötande, patientens resurser, strategier, kompensatoriska åtgärder, i syfte att underlätta aktivitetsutförande
• ge patienten stöd på arbetsplatsen.

Kompetenskrav

• legitimerad arbetsterapeut
• minst två års erfarenhet inom geriatrik eller psykiatri eller handledning av kollega med verifierad kompetens
• utbildning i rekommenderade bedömningsinstrument.
  

Kompetensmål

• kandidatexamen med upp till 60 hp i huvudämnet
• utbildning som rekommenderas av nätverket arbetsterapeuter inom minnesutredning i SLL – minst en gång per år
• kunskap för att kunna bedriva utvecklingsarbete och delta i studier fortlöpande
• regelbundet delta i nätverksmöten
• utbildning till Silviaarbetsterapeut.

Sjuksköterska

Uppgifter

• omvårdnadsansvarig
• planera utredningen utifrån läkarordinationer
• vara stöd och kontaktperson för patienten och de närstående under utredningen
• under utredningen observera och dokumentera patientens praktiska och sociala förmågor
• använda vissa bedömningsinstrument i utredningen: MMSE-SR, RUDAS, CDR och MoCa
• delta i att ställa diagnos genom observationsresultaten
• informera och ge råd till patienter, närstående, biståndshandläggare och andra vårdgivare.
  

Kompetenskrav

• legitimerad sjuksköterska med specialistutbildning, till exempel Silviasjuksköterska
• minst två års erfarenhet inom geriatrik eller psykiatri och handledning av en erfaren kollega under ett år
• kunskaper i rekommenderade bedömningsinstrument.
  

Kompetensmål

• kandidatexamen med 60 högskolepoäng i huvudämnet,
• kunskap för att bedriva utvecklingsarbete och delta i studier
• fortlöpande utbildning inom området
• fortlöpande möjlighet till kompetensutveckling
• delta i nätverk inom Region Stockholm-Gotland för sjuksköterskor på demensutredningsenheter.

Kvalitetsindikatorer

Socialstyrelsen har i arbetet med nationella riktlinjerna tagit fram indikatorer för god vård och omsorg. En indikator ska

• ha vetenskaplig rimlighet (validitet)
• vikt (relevans)
• vara möjlig att mäta och tolka.

Indikatorerna från de nationella riktlinjerna är 21 stycken och i detta vårdprogram har vi även valt att addera ytterligare en indikator för att mäta förekomsten av Lindrig kognitiv funktionsnedsättning (MCI) vilket medför att det totalt finns 22 stycken. Detta är viktigt då denna grupp alltmer diagnostiseras inom specialistvården men inte registreras i SveDem vilket medför att den riskerar att bli osynliggjord. Några av indikatorerna är utvecklings- indikatorer, det vill säga indikatorer som inte är möjliga att kontinuerligt följa med de uppföljningssystem som i dagsläget finns tillgängliga, men utveckling pågår av register och andra datakällor. SveDem som är ett nationellt kvalitetsregister för vård och omsorg av personer med demenssjukdom, är den viktigaste datakällan för att följa upp indikatorerna nedan. Ännu är det främst minnesmottagningarna som registrerar i registret. Det krävs att både primärvården och kommunerna börjar registrera i SveDem för att uppföljningen ska fungera.

Om innehållet

Innehållet är framtaget i nära samråd med regionens sakkunniga.

Publicerat: Januari 2022