Paracetamolintoxikation

Vid misstanke om intoxikation med paracetamol depottablett 665 mg (tillhandahålls ej längre av apoteken, men kan finnas i hemmen), ring GIC (Giftinformationscentralen, tel 010-456 67 19) då underhållsdosen av acetylcystein behöver dubbleras.

Vårdnivå

Alla barn med misstanke om paracetamolintoxikation ska akut remitteras för utredning och fortsatt vård på barnakutmottagning och barnklinik.

Nytt i denna riktlinje

ALLA barn med misstänkt paracetamolintoxikation ska ha pvk och starta behandling med acetylcysteindropp i väntan på provsvar.
Tydligare riktlinjer för när acetylcysteinbehandlingen ska förlängas eller avslutas.

Bakgrund

Definition

Akut intoxikation

Barn yngre än 6 år = mer än 200 mg/kg som engångsdos
Barn äldre än 6 år = mer än 150 mg/kg som engångsdos

Subakut intoxikation

”Terapeutisk överdosering” under minst 2 dagar, kontakta GIC: 0 10-456 67 19

Klinisk bild

Ofta symtomfri första dygnet, ibland illamående och kräkningar. Senare kan buksmärta tillkomma. Risk för leversvikt med koagulationsrubbning, hypoglykemi och medvetandesänkning. Njurpåverkan kan förekomma. Metabol acidos (laktatstegring) är ovanligt men förekommer vid svår förgiftning.

Utredning

Sätt pvk på alla barn som inkommer med misstänkt paracetamolintoxikation och starta omgående acetylcysteininfusion före provsvar.

Prover

S-paracetamol 4 timmar efter uppgivet intag. Om osäker tidpunkt tas s-paracetamol vid ankomst till barnakuten, och efter 4 timmars observationstid. Vid upprepad överdosering räknas tiden från första intaget. Vid samtidigt intag av motilitetshämmande läkemedel (främst opiater) krävs upprepad s-paracetamolkonc. Då tas nytt prov varannan timme till dess att konc ej längre är stigande.

Blodstatus, blodgas, ASAT, ALAT, PK-INR, Na, K, kreatinin, toxscreening i urin, ev. s-etanol.

Behandling

OBS! att då dosen och tidpunkten för intag av paracetamol ofta är osäker rekommenderas start av acetylcysteinbehandling till ALLA i väntan på svar på s-paracetamol. Behandlingen kan avslutas om serumkoncentrationen relativt tidpunkten för intag ligger under behandlingsnivå enligt nomogrammet, se nedan. OBS! Förutsatt att ASAT, ALAT och PK/INR är normalt.

Förhindra ytterligare upptag

Medicinskt kol inom 4 timmar efter intag av mer än 150 mg/kg. Ytterligare en dos kol efter 2-4 timmar vid intag av depotpreparat eller vid mycket stora överdoser (mer än 30 g). Ventrikelsköljning är sällan indicerat.

Indikation för fortsatt behandling med acetylcystein

Indikation för fortsatt behandling med acetylcystein
1. Akut intoxikation:
A. Tillräckligt hög dos	Intagen dos paracetamol är över 150 mg/kg (> 6 år) respektive 200 mg/kg (< 6 år)
B. Tillräckligt hög serumkoncentration Om s-paracetamol är över:
1000 µmol/L	4 timmar efter intag
700 µmol/L	6 timmar efter intag
500 µmol/L	8 timmar efter intag
350 µmol/L	10 timmar efter intag
S-paracetamol taget vid annan tidpunkt se nomogram nedan!
2. Subakut intoxikation: Acetylcysteinbehandling kan vara indicerat. Ring GIC! 0 10-456 67 19

OBS! Toxisk dos kan vara lägre än ovan angivna hos patienter med malnutrition, leverpåverkan, behandling med fenobarbital eller isoniazid och då gäller lägre gränser för fortsatt behandling: 650, 450, 325 respektive 230 µmol/L. Ring GIC! 010-456 67 19

Vid mycket höga paracetamolkoncentrationer i serum kan högre dos acetylcystein vara aktuellt (t.ex konc vid 4 tim över 2000 eller konc vid 6 tim över 1400), ring GIC! 0 10-456 67 19

Nomogram för paracetamolkoncentration i serum

Infusionsbehandling med acetylcystein

Behandlingen sker vanligtvis i två steg med minskad tillförselhastighet av acetylcystein. Förlängd behandlingstid (steg 3) kan vara aktuellt efter kontakt med GIC, se ovan. Följ instruktioner i läkemedelsmodulen i Take Care/ePed.

För varje steg av antidotbehandlingen finns en favorit i Take Care/ePed som ska användas!

Spädes i glukos 50 mg/mL eller NaCl 9 mg/mL till en slutkoncentration av 33,3 mg/mL, se spädningsschema i läkemedelsmodulen i Take Care.

Infusionsbehandling med acetylcystein
	Acetylcystein 33,3 mg/mL	Infusionshastighet	Infusionstid
Steg 1		50 mg/kg/tim = 1,5 mL/kg/tim	4 tim (total dos steg 1 = 200 mg/kg)
Steg 2	Normal behandlingstid	6,25 mg/kg/tim = 0,2 mL/kg/tim	16 tim (total dos steg 2 = 100 mg/kg)
Steg 3	Förlängd behandlingstid	6,25 mg/kg/tim = 0,2 mL/kg/tim	12 tim (total dos detta steg = 75 mg/kg/12 tim, kan upprepas)

Rimlig dos infusion acetylcystein 33,3 mg/mL utifrån vikt:

Rimlig dos
	5 kg	10 kg	50 kg
Steg 1: 200 mg/kg/4 tim	30 mL	60 mL	300 mL
Steg 2: 100 mg/kg/16 tim	15 mL	30 mL	150 mL

Vid biverkningar (illamående, urtikaria, klåda vanligast) stäng tillfälligt av infusionen och ge antihistamin. Ring GIC: 0 10-456 67 19

Enteral tillförsel av acetylcystein vid paracetamolintoxikation är en möjlig behandlingsstrategi endast om intravenös behandling inte kan genomföras. Kontakta GIC för instruktioner.

Behandlingstid

Behandlingsstart inom 10 timmar efter intag ger mycket god prognos ur leverperspektiv.
Normal behandlingstid är 20 timmar. Förlängd behandlingstid kan vara aktuellt vid sen behandlingsstart, subakut intoxikation, kvarstående leverpåverkan, känd kronisk leversjukdom, eller påvisbar s-paracetamol efter 20 timmar. Ring GIC: 0 10-456 67 19

Upprepad provtagning

ASAT, ALAT, PK-INR samt kreatinin, tas en gång per dygn i normalfallet. 2 ggr/dygn vid leversvikt, d.v.s PK-INR över 2.0 som inte förbättras på iv konakion.

Avsluta acetylcystein behandling

Förutsatt att PK-INR < 2, transaminaser samt PK-INR tydligt har vänt nedåt och är i sjunkande vid två på varandra följande provtagningar samt paracetamol ej är påvisbart är faran för allvarlig leverpåverkan över och behandlingen avslutas. Vid stigande transaminaser och PK-INR förlängs behandlingen.

OBS! att acetylcystein i sig kan ge förhöjt PK/INR motsvarande max 0.3 enheter (upp till PK/INR 1.5). Vid tidig, svår eller kvarstående leverpåverkan ska alltid barnleverkonsult kontaktas (telefon 80898).