Mpox - rutiner och handläggning vid misstänkt smitta

Bakgrund

Mpox (tidigare apkoppor, monkeypox) är en virussjukdom, släkt med smittkoppor (orthopoxvirus). Sedan 2022 sprids mpox (klad 2) utanför Afrika i ett globalt utbrott, främst som sexuellt överförd smitta och framför allt i gruppen män som har sex med män (MSM). Sedan hösten 2023 pågår det spridning/utbrott i Demokratiska Republiken Kongo av en annan serotyp, klad 1. Klad 1 har rapporterats som mer smittsam, allvarligare och med högre dödlighet än klad 2. I detta utbrott har en relativt stor andel av de smittade varit barn. Nära kontakter inom familjer utgör risk för smitta. Spridning sker framför allt i Demokratiska Republiken Kongo men utbrottet har fått spridning till flera länder i Afrika. WHO har därför beslutat att spridningen av sjukdomen mpox ska klassas som ett internationellt hot mot människors hälsa. Vi har i augusti 2024 haft ett fall med importsmitta av klad 1 i Stockholm, Sverige. Smitta sker huvudsakligen genom kontaktsmitta men droppsmitta förekommer också.

Hantering av barn med misstänkt mpox

• Alla barn med misstänkt mpox ska hänvisas för primärutredning och provtagning på en barnakutmottagning (Solna, Sachsska eller Huddinge). 1177 hänvisar patient (barn) med misstänkt mpox i enlighet med sökorsak: ”Feber efter tropikresa”.
• Allmänpåverkat barn med misstanke om mpox ska hänvisas till Huddinge barnakutmottagning för eventuell slutenvård i isoleringsrum på BAVA. Lämpligen tas prover då på Huddinge i samband med klinisk undersökning. Fall av misstänkt mpox med allmänpåverkan, feber, luftvägssymtom eller spridda utslag eller med reseanamnes talande för klad 1 ska hanteras motsvarande MERS d.v.s. en högre risknivå än klad 2, v.g. se avsnitt om smittsamhet och vårdhygieniska riktlinjer.
• Opåverkade barn med misstänkt mpox hänvisas för primärutredning och provtagning på en barnakutmottagning (Solna, Sachsska eller Huddinge) och ska då omhändertas via isoleringsrum med adekvata hygienåtgärder.
• Provtagande enhet måste ha rutiner för smittspårningsåtgärder i förekommande fall.

Klinisk bild av MPOX

Inkubationstiden är vanligtvis mellan 5–21 dagar. Sjukdomsbilden liknar den vid smittkoppor och primär varicella infektion (vattkoppor), men kan tidigt i förloppet även misstas för mässling. Historiskt har det klassiska sjukdomsförloppet inneburit insjuknande i allmänna infektionssymtom (feber, huvudvärk, sjukdomskänsla, myalgi) och lymfadenopati (prodromalfas). Efter 1-5 dagar utvecklas utslagen, som ofta börjar på slemhinnor eller i ansiktet, men sedan sprids och kan förekomma överallt på hudkostymen inklusive handflator och fotsulor. Utslagen utvecklas i steg (makula-papler-vesikler/pustler-krustor) över en period på cirka 2 till 3 veckor.

Såren/lesionerna kan vara mycket smärtsamma. Hudförändringarna kan variera påtagligt i omfattning och storlek mellan olika patienter.

Utslag i olika utvecklingssteg kan ses samtidigt hos samma patient. Konjunktivit ses ibland. Hos ffa immunsupprimerade kan ett mer fulminant förlopp med pneumonit och encefalit uppstå och medföra risk för livsfarlig sjukdom. Hos barn med svåra förlopp (klad 1) har man bl.a. sett sekundära bakteriella infektioner som sepsis och pneumoni.

Vid sexuell smitta (ffa klad 2): framför allt fokala anogenitala och orala sår och lesioner i hud och/eller slemhinnor, i kombination med allmänpåverkan, feber, frossa, lymfadenopati, myalgi, huvudvärk, proktit.

Man bör i synnerhet misstänka mpox hos personer som har:

• varit i kontakt med ett konfirmerat eller misstänkt fall av mpox
  
• kommit hem från utlandsresa där det kan finnas pågående utbrott, i synnerhet Demokratiska Republiken Kongo eller närliggande länder i Väst- och Centralafrika, inom 21 dagar före symtomdebut.

Indikation för provtagning

Barn som söker med typiska symtom och som har haft kontakt med kända fall eller rest i Demokratiska Republiken Kongo eller närliggande länder i Väst- och Centralafrika, inom 21 dagar före symtomdebut ska provtas. Provsvar erhålls inom 2 dagar. Prover analyseras på Karolinskas Mikrobiologi lab vardagar samt på Folkhälsomyndigheten under helger. OBS att FHM kräver särskild packning av prover. OBS: Glöm inte att överväga provtagning även för andra differentialdiagnoser såsom malaria, mässling eller vattkoppor.

Diagnostik

Diagnostik sker med PCR. Virus-pinne för PCR (lila pinne, märkt TRANSWAB oavsett lokal) från sår eller blåsor eller svalg. Viktigt med adekvat skyddsutrustning vid provtagning.

Analyseras på Klinisk mikrobiologi, Karolinska, beställs i TakeCare under prov för Apkoppsvirus. (OBS står ej MPOX!):

• Apkoppsvirus-DNA – Blåsa
  
• Apkoppsvirus-DNA – Svalg
  
• Apkoppsvirus-DNA – Sår
  
• Apkoppsvirus-DNA – Övr

Blodprov kan också analyseras med PCR (ffa vid allvarlig sjukdom, immunsuppression).

Bakterieodling tas vid misstanke om sekundär bakteriell infektion i sår (vanligt) och blododling vid allmänpåverkan (risk för sekundär sepsis).

Falldefinition

• Konfirmerat fall: Person med positivt PCR prov för mpoxvirus.
  
• Misstänkt fall: Nytillkommet sår eller utslag (genitalt/analt/oralt eller hudutslag av oklar genes)
  

OCH ett eller fler av följande symtom:

• lymfadenopati
• feber > 38 grader
• huvudvärk
• sjukdomskänsla
• myalgi

Smittsamhet och vårdhygieniska aspekter

Mpox sprids i första hand genom kontakt- och droppsmitta. Smitta sker både direkt via kontakt med en smittad individ och indirekt via kontaminerade lakan, kläder, etc.

Patienten anses smittsam redan kort (några dagar) före symtomdebut tills sista krustan torkat med intakt hud under. Immunokompetenta patienter anses smittfria när samtliga hudlesioner är helt läkta.

Immunsupprimerade kan vara smittsamma längre tid. Viktigt att beakta att klad 1 bedöms vara mer smittsam.

• Vid allmänpåverkad patient (misstänkt klad 1) tas denne till isoleringsrum utifrån. Personal ska använda skyddskläder (handskar, långärmat förkläde och visir) med andningsskydd (FFP2 eller FFP3).
• Vid ej allmänpåverkad patient som endast har fokala sår/lesioner på hud eller slemhinnor gäller andningsskydd (FFP2) alternativt kirurgiskt munskydd, plastförkläde och handskar. Noggrann handdesinfektion är viktig före och efter.
  
• Inläggning av barn med konstaterad eller misstänkt mpox görs på Huddinge BAVA 2 på isoleringsrum.
  
• Viruset avdödas av vanliga desinfektionsmedel samt vid tvättning av kläder och lakan (60 grader).

Om inläggning på sjukhus inte bedöms som nödvändig isoleras patienten i hemmet i väntan på provsvar. Efter att provsvar anlänt, kontaktas patienten via telefon av läkare.

När patient inte behöver inneliggande vård längre kan isolering i hemmet ske efter dialog med Smittskyddet. Detta kan ske innan samtliga sår är läkta.

Behandling

Sjukdomsförloppet är oftast milt och i första hand förordas symtomatisk behandling. Vid klad 1 har dock en mer allvarlig sjukdomsbild setts och högre mortalitet.

Antiviral behandling (Tecovirimat) finns just nu inte tillgängligt i regionen, man arbetar med att se över tillgång, för aktuell info se Folkhälsomyndigheten. Tecovirimat är aktuellt vid allvarlig sjukdomsbild och hos gravt immunsupprimerade, samt kan övervägas hos gravida. Denna antiviral har en låg genetisk resistensbarriär.

Levande vaccin (Jynneos/Imvanex) finns. Vaccin kan vara indicerat som postexpositionsprofylax (PEP) och bör ges inom 4 dagar efter exponering men kan ges upp till 14 dagar efter. De som kan bli aktuella för PEP kontaktas av den verksamhet som utför smittspårningen. Vid behov av PEP till barn eller gravida: jourhavande läkare på Smittskydd Stockholm förmedlar kontakt med barnläkare (Vaccinationsmottagning, Sachsska Barn och ungdomssjukhuset, SöS) eller förlossningsläkare (Karolinska Huddinge) med expertkunskaper för diskussion.

För vuxenpatienter ges PEP på Venhälsan (vardagar). Om behov för PEP uppstår helgtid kring patient som diagnosticeras på Infektion Huddinge finns även några doser vaccin på Infektionsmottagning 3, I56, Huddinge (kan i så fall ges subkutant i stället för intradermalt, av praktiska skäl för sjuksköterskor).

Smittspårning

Smittspårning sker i samråd med Smittskydd Stockholm. Smittskyddsblad för patienter, läkare samt exponerade personer finns att tillgå (se länkar under Referenser).

Exponerade individer bör vara observanta på symtom upp till 21 dagar ifrån exponeringen. Vid tillkomst av symtom förenligt med mpox bör direkt kontakt tas med Barnakutmottagning för barn, alt för vuxna; Venhälsan SöS, Specialistcentrum Sexuell Hälsa SöS, eller Specialistcentrum Sexuell Hälsa I53 Karolinska Huddinge, för vidare handläggning.