Migrän

Bakgrund

Definition

Migrän är en ärftlig sjukdom som hör till de primära huvudvärkssyndromen.
Migrän hos barn kännetecknas av en kortare duration och inte alltid en så typisk lokalisation som hos vuxna. Små barn kan ha episodiska symtom som buksmärtor, yrsel, cykliska kräkningar, paroxysmal torticollis [1]. Fram till puberteten är förekomsten densamma hos pojkar och flickor.

Hos vuxna/tonåringar karaktäriseras attacken av halvsidig, pulserad huvudvärk och pågår utan behandling i timmar upp till tre dygn. Hos cirka en femtedel av vuxna föregås huvudvärksanfallet av aura [2].

Migrän och spänningshuvudvärk kan förekomma hos en och samma individ.

Epidemiologi

Prevalensen hos barn i 4–5 års åldern är ca 4 % och i skolåldern ca 11 % [2]. Episodisk migrän kan gå över till kronisk migrän. Detta definieras som minst tre månader med fler än 15 huvudvärksdagar per månad varav minst 8 med migränkaraktär.

Etiologi

Migrän är ärftligt. Fråga alltid efter hereditet. Den exakta genetiska avvikelsen är okänd för de flesta former av migrän.

Riskfaktorer och triggande faktorer

• Livsstilsfaktorer
  
• Oregelbunden sömn och matintag
  
• Överanvändning av anfallskuperande läkemedel
  
• Stressfaktorer
  
• Efter puberteten hormonella faktorer

Målgrupp, omfattning/avgränsning

• Vårdcentral
  
• Barn- och ungdomsmedicinsk mottagning (BUMM)
  
• Primärvårdsrehabilitering (PVR)
  
• Elevhälsa
  
• Specialistvård sjukhus
  
• Barnakutmottagning

Vårdnivå

Utredning

Migrän är en klinisk diagnos som baseras på anamnes och klinisk undersökning. Andra orsaker till huvudvärken bör beaktas och vid behov utredas.
Symtomen varierar beroende på ålder och är mindre tydliga hos småbarn än hos vuxna. Migrändurationen är kortare än hos vuxna, och ett typiskt migränanfall varar sällan längre än cirka 4 timmar [3, 4]. Barn med migrän har en ökad benägenhet att få åksjuka [4].

Symtom hos små barn kan visa sig som:

• blekhet,
  
• illamående
  
• magont
  
• cykliska kräkningar
  
• yrsel
  
• irritabilitet
  
• vilja gå till mörkt rum och sova.

Episodiska syndrom som yttrar sig som bukbesvär, debuterar vanligen i 2–3 års åldern
och kan vara associerade med migrän. Anfallen har en plötslig debut med start nattetid
eller tidig morgon och varar 1–10 dagar. Symtomlindring av sömn. Uteslut allvarlig
differentialdiagnos. Bukmigrän är en uteslutningsdiagnos.

Barn från skolåldern kan ofta beskriva huvudvärken som att de har ont i pannan. Huvudvärken är då ofta bilateral frontal. Barn kan uttrycka känslighet för ljud och/eller ljus.

Många barn med migrän har också spänningshuvudvärk men den kliniska bilden
skiljer sig.

Fråga efter p-pilleranvändning hos flickor efter menarche. En något ökad risk för cerebral infarkt föreligger hos yngre kvinnor med migrän med aura, särskilt om de röker och använder östrogeninnehållande p-piller [5].

Neurologisk undersökning ska utfalla normal.

A) Utred med neuroradiologi vid

• Morgonhuvudvärk och kräkningar eller occipitalt lokaliserad huvudvärk ska radiologisk undersökning initieras skyndsamt
  
• Huvudvärk som tydligt ändrat karaktär
  
• Ihållande torticollis (mer än två veckor)
  
• Epileptiska anfall
  
• Bristande tillväxt

B) Överväg EEG vid

• Atypisk migränaura,
• Medvetandeförlust
• Andra symtom som kan tyda på bakomliggande epilepsi.

Behandling

För läkemedelsdoseringar, se ePed Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster. [9].

I. Anfallsbehandling

Anfallsbehandling, barn och ungdomar [7-8].

A) Icke-farmakologisk behandling

I samband med akuta attacker bör barnet erbjudas möjlighet till vila i mörkt rum. Det är viktigt att tidigt diskutera betydelsen av livsstilsvanor, som regelbunden mat och sömn [6].

Uppföljning kring följsamheten genomförs företrädesvis av sjuksköterska. Det är viktigt att elevhälsan informeras om barnets migrändiagnos och att omhändertagande bör ske i samverkan mellan hem, sjukvård och elevhälsan.

Elevhälsan kan bidra med anpassningsåtgärder och följa upp levnadsråd för att minska undvikbar sjukfrånvaro.

Samtycke till informationsutbyte krävs från patient/vårdnadshavare.

B) Läkemedelsbehandling

Steg 1:

• Paracetamol
  
• Naproxen
  
• Ibuprofen
  
• Ondansetron (kan adderas tillsammans med paracetamol, naproxen och ibuprofen)

Steg 2:

• Triptaner

I första hand nasal zolmitriptan spray för snabb smärtlindring, godkänt från 12 års ålder. Nässpray med zolmitriptan tolereras erfarenhetsmässigt bättre än nässpray med sumatriptan på grund av smaken. Kan förskrivas off label till barn under 12 år av barnläkare med kunskap i barn och ungdomsneurologi/specialist i barn och ungdomsneurologi.

II. Förebyggande behandling

A) Icke farmakologisk behandling

Se över levnadsvanor och försöka få till stånd beteendeförändringar hos barn med återkommande migränattacker. Det är viktigt att barnet/ungdomen och vårdnadshavaren har kunskaper om migrän och vikten av att påverka livsstilsfaktorer.

B) Farmakologisk behandling

Steg 1:

• Beta-blockerare

Den kliniska erfarenheten av profylaktisk läkemedelsbehandling med beta-blockerare till barn och ungdomar är stor, även om evidensen är sparsam p.g.a. brist på adekvata studier. [10-11]. Använd i första hand propranololhydroklorid om patienten har 2–4 migränanfall per månad, förändringar i livsstilsfaktorer inte har kunnat påverka och det är otillräcklig effekt av anfallsbehandling och/eller frekvent skolfrånvaro relaterad till migrän.

Utvärdering var tredje till sjätte månad initialt, kan glesas ut. Målet med förebyggande behandling är att uppnå minst 50 procents reduktion av antalet anfall och huvudvärksdagbok Pdf, 98.8 kB, öppnas i nytt fönster. krävs för att följa effekten. Barn under 12 år remitteras till barnläkare.

Behandling för barn över 12 år kan med fördel initieras på vårdcentral efter noggrann anamnes och kroppsundersökning.

Steg 2:

• Amitryptilin, topiramat, valproat

Behandling ska ske i samråd med barnneurolog eller hos barnneurolog.

Steg 3:

• CGRP-antagonister och onabotulinumtoxin A

Behandling ska ske i samråd med barnneurolog/vuxenneurolog specialiserad på huvudvärk. Behandling med CGRP-antagonister är endast indicerad för ungdomar som haft sin tillväxtspurt då det kan finnas risk att behandlingen kan påverka längdtillväxten.

Uppföljning

Vårdcentral, BUMM

Initialt efter diagnossättning uppföljning efter tre månader. Använd huvudvärksdagbok Pdf, 98.8 kB, öppnas i nytt fönster..
Profylaxbehandling efter ytterligare tre månader.

I övrigt efter ovan beskrivning av vårdnivå.