Långvarig smärta hos barn

Bakgrund

Definition

Långvarig smärta föreligger när smärta finns där hela tiden eller återkommer fler än två dagar per vecka i längre än tre månader.

Epidemiologi

Upp till 25 % av barn och ungdomar i Sverige har återkommande smärta. Hos ca 4-6 % är besvären större och påverkar skolgång, fritid och familj.

Etiologi

Hos merparten av patienter förklaras smärtan inte (längre) av undersökningsfynden Det är vanligt att undersökningsfynden är normala. Smärtan är alltså en egen problematik, så kallad primär långvarig smärta (enligt kommande ICD11).

Sekundär långvarig smärta: Vid känd grundsjukdom, när behandling av grundsjukdom inte (längre) är tillräckligt kan behandling enligt samma principer som för primär långvarig smärta vara nödvändigt. Övergången är flytande!

Riskfaktorer

Psykosociala belastningar (exempelvis psykisk ohälsa, tidigare smärta, skadliga barndomsupplevelser eller förekomst av långvarig smärta i nära familjen).

Utlösande faktorer

Ofta oklart. Ibland ses traumatiska händelser, skador eller infektionssjukdomar i början av förloppet där kausalsammanhanget är ovisst.

Samsjuklighet

Neuropsykiatrisk och annan psykiatrisk samsjuklighet (nedstämdhet, ångest, oro) hos barnet och i nära familjen är vanligt.

Utredning

Anamnes

När utredningen inte påvisar bakomliggande sjukdom, eller om behandling inte har effekt och besvären finns kvar, tas smärtanamnes med biopsykosocial inriktning.

Detta förutsätter att utredning och eventuell behandling enligt rutiner och riktlinjer för möjlig bakomliggande sjukdom har gjorts. Glöm inte bort att återkoppla och informera om undersökningar och resultat (även normala fynd).

• Familjesituationen, relation till andra barn, jämnåriga och kompisar. Vilken påverkan har smärtan haft?
  
• Fritidsaktiviteter? Vilka? Har barnet slutat med eller begränsade aktiviteter?
• Skolgång, förekomst av mobbning (nu och tidigare), inlärning, påverkan av intryck (ljud, miljö)?

Symtom

• Smärtans debut/uppkomst, duration, dygnsrytm/variation över tid, smärtkaraktär, intensitet.
• Vad lindrar?
• Vad försämrar?
  
• Är det bättre under skoltid eller under helger och lov? Sommar eller vinter?
• Har det tillkommit andra besvär som ofta uppstår som följd av smärtan?
  • Smärta på flera ställen, huvudvärk, koncentrationssvårigheter?
  • Besvär med mage/tarm, yrsel. Sömnpåverkan, nedstämdhet, oro/ångest?

Status

Kroppslig undersökning. Identifikation av smärtsamma områden - begränsning? Beröringskänslighet? Synliga förändringar, atrofier eller temperaturskillnader? Påverkan på funktion? Är det nociplastiskt smärta eller nociceptiv smärta?

Laboratorieundersökningar och undersökningar

Nya undersökningar görs enbart vid riktad misstanke. Återkoppla även normala fynd till patienten.

Differentialdiagnoser

Både vårdgivare och barnet/familjen behöver känna sig trygga med utredningen och känna till fynden och innebörden. Tillsammans med återkoppling och smärtförklaring är det fundamentet som behandlingen bygger på. Därför är det värt att avsätta tid till just detta.

Kollegialt samråd kan vara nödvändigt för att med god konfidens begränsa och avsluta utredningen till det som är rimligt.

Behandling

Behandling av långvarig smärta hos barn ska utgå från ett biopsykosocialt förhållningssätt och vägledas av den information som framkommit under utredningen. Grunden för all behandling av barn och unga med långvarig smärta är ett validerande och respektfullt bemötande.

Barnet och familjen är en del av teamet. Deras resurser ska inventeras och användas i behandlingen och det är därför viktigt att ha en gemensam målbild, och förklaringsmodell samt förståelse för vilka behandlingseffekter som är realistiska att uppnå.

En klar och tydlig återkoppling av utredningen är en viktig del av behandlingen. Denna bör få ta ordentligt med tid, i syfte att barnet och vårdnadshavarna ska kunna ställa frågor och få möjlighet till förtydligande.

För vissa barn med en relativt låg påverkan på vardagsfunktion och livskvalitet kan återkoppling av utredningen samt ett kortare samtal med förklaringsmodell av barnets smärttillstånd räcka för att hjälpa barnet att återgå till aktiviteter utan några ytterligare insatser. Se bilaga för tips om samtalets innehåll

När barnet uppvisar större funktionsnedsättningar eller mer komplexa problem krävs ofta mer omfattande behandlingsinsatser. En tydligt strukturerad och systematisk intervention i syfte att öka patientens resiliens, funktion och hälsorelaterad livskvalitet bör utgå från evidensbaserade principer och interventioner, exempelvis KBT/ACT och graderad träning. Denna typ av interventioner för ökad livskvalitet och funktion kan utföras av en eller flera vårdgivare.

Interdisciplinär smärtrehabilitering

Ibland är funktionsbegränsningarna så allvarliga och problemen så komplexa eller svåra att förändra att en mycket omfattande insats krävs. Detta är nödvändigt endast för en liten andel patienter.

Egenvård

Internetförmedlad behandling för långvarig smärta och föräldrainformation är tillgängligt genom Medicinsk Psykologi digital, Karolinska Universitetssjukhuset Solna, via remiss eller egenremiss på 1177.se Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.. Kan passa barn som kan läsa och skriva bra och som inte har utvecklat mer uttalade följder av sina besvär.

Läkemedel

Farmakologisk behandling kan användas vid specifika smärttillstånd, exempelvis neuropatisk smärta. I övriga fall är evidensen för läkemedelsbehandling vid långvarig smärta låg. Biverkningar kan försämra situationen och ibland underhålla smärtan.

För att använda läkemedel som del i behandling av långvarig smärta hos barn krävs erfarenhet av läkemedlet och dess användning i patientgruppen. En tydlig indikation och syfte bör finnas, förskrivaren behöver tillgodose insättning, uppföljning och utsättning av preparat. Saknas detta ska behandling med läkemedel ej ske.

Sjukskrivning

Vid långvarig smärta är sjukskrivning vanligtvis inte hjälpsam utan ger ökat symtomfokus och medför sänkt aktivitet. Gemensam planering för att öka aktivitet och normalisering av vardagen rekommenderas.

Uppföljning

Faktorer som indikerar risk för dålig följsamhet och otillfredsställande behandlingsutfall, och som därför bör uppmärksammas tidigt i processen för att eventuellt initiera mer omfattande insatser kan vara:

• stor påverkan på vardagen, samsjuklighet
  
• hög skolfrånvaro (aktuell och tidigare)
  
• minskat socialt umgänge med jämnåriga
  
• minskade fritidsaktiviteter
  
• undvikande av situationer och aktiviteter som riskerar att öka smärtan
  
• ökad smärtkänslighet (ont på flera ställen, uttalad allodyni)
  
• fysisk funktionsnedsättning och/eller rörelseinskränkning på grund av smärta
  
• mycket negativa tankar om smärtan och framtiden (katastrofiering), hos barn och vårdnadshavare
  
• betydande oro relaterad till smärtan, hos barnet eller vårdnadshavarna.

Har behandling och andra åtgärder fått förväntad effekt på de specifika behandlingsmål som satts upp? Utvärdera behandlingsinsats och mål, till exempel fysisk, psykisk och social funktion, skolnärvaro, smärta.

Är patienten nöjd med behandlingen? Ge patient och föräldrar möjlighet att delge sina upplevelser av behandling och bemötande skriftligt och/eller muntligt.

Komplikationer

Följsamhet och sökande av andra utredningar för symtom samt nya symtom förekommer. Viktigt att följa upp och se till att vården är sammanhållen mellan inblandade aktörer, men också att familjens informationsbehov är tillgodosett för att möjliggöra samarbete och medverkan i den egna vården med samma mål.

Kvalitetsindikatorer

Uppföljning enligt indikatorer i Nationellt vårdprogram: Långvarig smärta hos barn Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster. (1177 för vårdpersonal)