Akut icke-ST-höjningsinfarkt (NSTEMI) och instabil angina pectoris

Riskvärdering vid misstänkt hjärtinfarkt

Tidig riskvärdering vid misstänkt icke-ST-höjnings AKS är väsentlig för val av behandlings- och utredningsstrategi. Noggrann anamnes är avgörande. Status är ofta normalt. Tecken till hjärtsvikt, hemodynamisk påverkan, störningar i hjärtrytmen och pågående eller upprepade episoder av ischemitypisk bröstsmärta indikerar högre risk och föranleder snabbare omhändertagande och åtgärd.

ST-sänkningar (ny horisontell eller nedåtsluttande ST-sänkning ≥0,5 mm i två angränsande avledningar) eller patologisk T-vågsinvertering (t.ex. Wellens tecken) och förhöjda hjärtskademarkörer indikerar en högre risk. Normalt EKG utesluter inte instabil kranskärlssjukdom.

Alla patienter med misstänkt instabil kranskärlssjukdom ordineras ASA. Vid objektiva tecken på ischemi (förhöjt troponin och/eller ST-förändringar) kan laddningsdos ticagrelor (alternativt clopidogrel) övervägas efter bedömning av ischemisk risk kontra blödningsrisk, där också tid till koronarangiografi vägs in. Man bör/kan avstå denna förbehandling vid oklar diagnos alternativt hög blödningsrisk. Diskussion med kardiolog rekommenderas. Inj fondaparinux sc ges efter beaktande av blödningsrisken.

För patienter som behandlas med orala antikoagulantia (OAK), se specifikt under avsnitt Antitrombotisk behandling vid AKS.

Måttlig/hög risk - behandling och utredning

Måttlig/hög risk för ny hjärtinfarkt eller död närmaste månaden

Patienter med objektiva tecken till instabil kranskärlssjukdom:

  1. Förhöjda hjärtskademarkörer.
  2. EKG med ST-T-dynamik.
  3. Patienter med upprepade episoder av ischemisk bröstsmärta.
  4. Vid samtidig diabetes mellitus, nedsatt vänsterkammarfunktion, klinisk svikt, tidigare hjärtinfarkt eller ålder >65 år är risken ytterligare förhöjd.

Behandling och utredning vid måttlig/hög risk

  • Laddningsdos ASA 300-500 mg (helst Bamyl löslig). Därefter tablett ASA 75 mg x 1.
  • P2Y12-hämmare: Laddningsdos ticagrelor 180 mg kan ges före koronarangio efter avvägning av ischemisk risk kontra blödningsrisk. Prasugrel (laddningsdos 60 mg) är ett alternativ till ticagrelor men ges då först efter koronarangio, i samband med PCI. Clopidogrel (laddningsdos 600 mg) är ett alternativ vid ökad blödningsrisk, hög ålder samt vid pågående behandling med OAK. För detaljer kring underhållsbehandling, läs mer i avsnitt Antitrombotisk behandling vid AKS
  • Inj fondaparinux 2,5 mg/0,5 ml x 1 sc bör ges utöver ASA och P2Y12-hämmare, men ska inte ges till patienter med eGFR <20 ml/min. Behandlingen pågår under vårdtiden (max 7 dagar) eller fram till invasiv åtgärd (PCI eller CABG). Utsättning >24 timmar före CABG.
  • Vid hemodynamisk instabilitet eller akut hjärtsvikt där mekanisk komplikation till hjärtinfarkt ej kan uteslutas, bör bedside EKO utföras före administrering av P2Y12-hämmare och prioriterad koronarangio överväges med endast ASA som trombocythämmande förbehandling, på grund av eventuellt behov av akut hjärtkirurgi.
  • Överväg protonpumpshämmare på riskpatient för magblödning (tidigare ulcussjukdom, blödningsanemi, steroidbehandling, kroppsvikt <60 kg samt till patienter >80 år) oavsett vilken P2Y12-hämmare som ges.
  • Vid pågående/planerad behandling med OAK och genomgången PCI med stent, ges kombinationsbehandling med trombocythämning + OAK under en begränsad tid, se OAK under Kombinationsbehandling efter PCI i avsnitt Antitrombotisk behandling vid AKS.
  • Nitroglycerin vid behov.
  • Betablockerare per os, främst till patient med nedsatt vänsterkammarfunktion, högt blodtryck och/eller takyarytmi.
  • Statinbehandling initieras, atorvastatin (40-)80 mg x 1. För patienter med hjärtinfarkt/mycket hög risk med högt LDL-kolesterol (>3,0) kan man överväga högdos atorvastatin/rosuvastatin + ezetimib direkt vid hjärtinfarkten.
  • ACE-hämmare/ARB ska övervägas till alla patienter och har starkast indikation vid samtidig förekomst av hjärtsvikt, vänsterkammardysfunktion, hypertoni, diabetes, mikroalbuminuri eller njursvikt.
  • Vaccination mot säsongsinfluensa bör erbjudas/rekommenderas till patienter efter AKS.
  • Ekokardiografi under vårdtiden, utföres i tidigt skede om tecken på stor hjärtinfarkt, sviktsymtom etc. Översiktligt EKO ska helst föregå koronarangiografi.

Koronarangiografi

Bör utföras med olika prioritering efter riskvärdering:

  • Omedelbar koronarangiografi (inom 2 timmar) på patient med kriterier för "mycket hög" risk som trots initialt omhändertagande inklusive antiischemisk- och antitrombotisk behandling, uppvisar något av följande:
    • pågående eller upprepade episoder av ischemitypisk bröstsmärta alternativt återkommande ST-dynamik, särskilt intermittenta ST-höjningar.
    • instabil hemodynamisk påverkan eller akut hjärtsvikt med angina och ST-förändringar.
    • livshotande ventrikulär arytmibenägenhet.
  • Tidig koronarangiografi (inom 24 timmar) på patient med förhöjda hjärtskademarkörer (med kurvförlopp och sannolik typ 1-infarkt), EKG-dynamik och/eller GRACE-score >140.
    GRACE-score >140, se GRACE riskberäkning Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster. (mdcalc.com).
    Vid samtidig diabetes mellitus, nedsatt vänsterkammarfunktion, klinisk hjärtsvikt, njursvikt (eGFR <60 ml/min), tidigare hjärtinfarkt, tidigare CABG, nyligen PCI eller ålder >65 år ökar risken och prioriteringsgraden.
  • Selektiv koronarangiografi på patient med måttlig risk, där förhöjda hjärtskademarkörer eller ischemiska ST-T-förändringar saknas men indikation för koronarangiografi bedöms föreligga på basen av klinisk värdering: typisk smärtanamnes och riskfaktorer (se kategorin ovan) alternativt ischemitecken vid non-invasivt stresstest.

Låg risk - behandling och utredning

Låg risk för hjärtinfarkt eller död närmaste månaden

  • EKG är normalt eller uppvisar ospecifika T-vågsförändringar och
  • normala hjärtskademarkörer

Behandling och utredning vid låg risk

  • Laddningsdos ASA 300-500 mg (helst Bamyl löslig). Därefter tablett ASA 75 mg x 1.
  • Överväg andra diagnoser än AKS (ss lungemboli och aortadissektion).
  • Vid kvarstående misstanke om ischemiorsakade symtom, görs noninvasiv värdering med stresstest (CT-angiografi, stress-EKO, perfusions-MR eller myokardscintigrafi). Val av modalitet efter tillgång och patientkaraktäristika.

AKS utan obstruktiv kranskärlssjukdom

MINOCA (Myocardial Infarction with Non-Obstructive Coronary Arteries)

Hjärtinfarkt utan signifikant kranskärlssjukdom benämns ofta MINOCA och utgör cirka 6–10% av alla infarkter. MINOCA ska betraktas som en arbetsdiagnos där fortsatt utredning av bakomliggande orsak är viktig. Etiologin kan vara koronar (t.ex. kranskärlsspasm, kranskärlsdissektion, kranskärlsemboli, ockult plackruptur/erosion eller småkärlssjuka), varför intrakoronar diagnostik med IVUS (intravaskulärt ultraljud) eller OCT (Optical Coherence Tomography) kan vara av värde. Översyn av prover inklusive D-dimer, EKG/telemetri och saturation rekommenderas för att utesluta anemi, infektion, lungemboli, hypoxi eller arytmi som orsak.

EKO bör genomföras för bedömning av hjärtfunktionen, strukturella avvikelser, klaffdysfunktion, perikardvätska mm. MR hjärta kan med stor säkerhet differentiera normalt myokard från hjärtinfarkt, myokardit, kardiomyopatier inklusive Takotsubo syndrom, och bör utföras under vårdtiden vid MINOCA för att säkerställa diagnos samt vägleda den fortsatta behandlingen!

Behandling

Det finns för närvarande inga evidens kring behandling av MINOCA, men följande rekommendationer har uppnåtts genom konsensus: sedvanlig hjärtinfarktbehandling med DAPT (ASA + P2Y12-hämmare), statin, betablockad och ACE-hämmare (vid nedsatt vänsterkammarfunktion, hypertoni eller diabetes) samt nitroglycerin vid behov rekommenderas initialt.

Efter genomförd MR hjärta, görs individuell bedömning av fortsatt medicinsk behandling. Om MR verifierar hjärtinfarktdiagnosen ska patienten fortsätta med insatt behandling (sekundärprofylax). Om MR visar normalfynd föreslås behandling med lågdos ASA samt individuell bedömning till övrig behandling beroende av patientens riskfaktorer (primärprofylax). Om MR hjärta påvisar annan underliggande hjärtsjukdom, t.ex. myokardit, seponeras AKS-behandling och adekvat medicinering beroende på diagnos sätts in.

Spontan kranskärlsdissektion

SCAD (spontaneous coronary artery dissection) utgör en mycket liten del av alla AKS men är vanligare hos yngre kvinnor. Den kliniska manifestationen är varierande men vanligast är obehag i bröstet och troponinstegring. SCAD delas in i flera grupper angiografiskt som sträcker sig från total kranskärlsocklusion till ingen obstruktion alls.

Behandling

Optimal behandling är oklar då randomiserade studier saknas. Konservativ behandling är att föredra, förutom vid total ocklusion då PCI alternativt CABG bör göras. Aggressiv antihypertensiv behandling bör övervägas med betablockad som förstahandsval. Patienter som genomgår PCI behandlas med DAPT enligt rutin, men huruvida antitrombotisk behandling i övrigt är av nytta är kontroversiellt. Statinbehandling överväges vid tecken på aterosklerotisk kärlsjukdom. Förlängd vårdtid är ofta indicerat på grund av risken för recidiverande symtom. Kontrollangiografi kan övervägas efter cirka 2 månader.

Takotsubo syndrom

Takotsubo syndrom är ett tillstånd med akut påkommen nedsatt vänsterkammarfunktion som initialt liknar hjärtinfarkt. EKG kan visa ST-höjningar, utbredda djupa T-vågsinverteringar, Q-vågor eller vara normalt. ST-sänkningar är mindre vanliga. Troponinstegringen är oftast låggradig i förhållande till utbredningen av hjärtpåverkan, som speglas tydligare av NT-proBNP-stegring. Koronarangiografi utan kausala stenoser krävs för diagnos. Med ekokardiografi eller vänsterkammarangiografi ses vanligen cirkumferent apikal och/eller midventrikulär akinesi/dyskinesi övergripandes flera kranskärlsterritorier, men atypiska varianter förekommer.

Tillståndet är vanligast hos postmenopausala kvinnor och oftast utlöst av psykisk eller fysisk stress, varför kraftigt katekolaminpåslag anses vara av stor betydelse för uppkomsten. Tillståndet är reversibelt med normalisering av den systoliska funktionen inom dagar till månader, men kan i det akuta skedet kompliceras av hjärtsvikt, kardiogen chock, ventrikulära och supraventrikulära arytmier samt murala tromber med risk för stroke. Takotsubo syndrom förekommer även hos kranskärlssjuka patienter och förbises då ofta. Recidivrisken uppskattas till 1-2% per år efter insjuknandet.

Behandling

Vid fastställd diagnos kan P2Y12-hämmare seponeras, och även statin i frånvaro av ateroskleros och/eller betydande hyperkolesterolemi. Betablockad och ACE-hämmare rekommenderas vid måttligt nedsatt vänsterkammarfunktion tills normalisering. Vid påvisad mural tromb ges LMWH i behandlingsdos, vilket även kan övervägas vid utbredd apikal akinesi med risk för trombbildning. Övergång till OAK är sällan nödvändigt då risken för murala tromber minskar vid återhämtning av vänsterkammarfunktionen. Vid kardiogen chock bör behandling med sympatikomimetiska inotropa läkemedel undvikas då de kan förvärra tillståndet. Levosimendan, ECMO eller Impella kan istället övervägas.

Om innehållet

Uppdaterad: Februari 2022
Faktagranskad: Februari 2022
Faktagranskare: Mattias Törnerud och Helge Brandberg, Danderyds sjukhus

Till toppen