Blödningsrisk vid antitrombotisk behandling
Antitrombotisk behandling minskar ischemiska hjärt-kärlhändelser till priset av en ökad blödningsrisk, varför behandling alltid ska föregås och re-evalueras gällande individuell risk-nyttobedömning. Samtidigt är ökad blödningsrisk ofta länkad till en hög ischemisk risk (ålder, njursvikt, hypertoni etc.), varför behandling i många fall ändå rekommenderas.
Riskfaktorer för blödning kan indelas enligt nedanstående lista. Blödningsrisk kan minskas genom att påverkbara riskfaktorer identifieras, och om möjligt behandlas.
Påverkbara riskfaktorer
- Hypertoni, oreglerad (särskilt systoliskt >160 mmHg)
- Läkemedel med ökad blödningsrisk (NSAID, kortikosteroider, m.fl.)
- Enkel eller dubbel trombocythämmande behandling (SAPT/DAPT), preparatval och behandlingslängd
- Warfarin-/NOAK-/LMWH-behandling, preparat- och dosval
- Labilt INR vid warfarinbehandling (eller TTR <60%)
- Alkoholöverkonsumtion
Möjligen påverkbara riskfaktorer
- Anemi
- Tidigare blödningskälla/-orsak kvarstår
- Trombocytopeni eller -funktionsrubbning
- Måttlig njursvikt (eGFR <60 ml/min)
- Leversvikt (bilirubin 2 x ref. eller ASAT/ALAT/ALP 3 x ref.)
- Låg kroppsvikt och/eller skörhet
- Malignitet
Ej påverkbara riskfaktorer
- Hög ålder
- Tidigare ischemisk stroke
- Allvarlig blödning, tidigare (hemorragisk stroke, intrakraniell- eller stor blödning)
- Uttalad njursvikt (eGFR <15 ml/min, alt. dialys-/njurtransplanterad patient)
- Levercirros
- Blödningssjukdom
Blödningsförebyggande – åtgärder och behandling
- Identifiering av riskfaktorer för blödning genom screening
- Användning av protonpumpshämmare (PPI) – klass I/B rekommendation vid DAPT
- Läkemedels- och dosval samt behandlingslängd
- Välreglerat blodtryck
- Utsättning av läkemedel som medför ökad blödningsrisk (t.ex. NSAID)
- Vid hög alkoholkonsumtion och missbruk, ge information till alla och erbjud sjukvårdsåtgärd vid behov
- Frikostig inställning till utredning/optimering av behandling, även mot möjligen påverkbara riskfaktorer
Blödningsrisk-scores
I den individuella risk-nyttobedömningen kan blödningsrisk-score vara ett stöd men då prospektiva randomiserade studier saknas är den kliniska nyttan av applicering av dessa score ännu oklar.
PRECISE-DAPT-score för prediktion av blödning hos patienter med kranskärlssjukdom som genomgått PCI med stent. Scoret är tänkt att användas vid PCI för att prediktera ett års risk för blödning, som stöd för beslut angående duration av DAPT.
PRECISE-DAPT består av fem variabler: ålder, njurfunktion (GFR), LPK, hemoglobin samt tidigare blödning. Vid hög blödningsrisk definierad som PRECISE-DAPT-score ≥25, kan man överväga att förkorta DAPT (3–6 månader). Vid normal eller låg blödningsrisk (PRECISE-DAPT <25) rekommenderas standardbehandling med 12 månader eller längre.
HASBLED-score för bedömning av blödningsrisk hos patient med förmaksflimmer och OAK-behandling består av nedanstående variabler: | ||
|---|---|---|
H | Hypertoni, okontrollerad, >160 mmHg | 1 |
A | Abnormal njur-eller leverfunktion: Kreatinin >200, dialys, njurtransplanterad | 1 |
S | Stroke i anamnesen | 1 |
B | Blödning, tidigare känd eller blödningsbenägenhet/anemi | 1 |
L | Labilt PK-INR-värde (TTR <60%) vid warfarinbehandling | 1 |
E | Äldre, >65 år | 1 |
D | Droger/LM predisponerande (NSAID, oralt kortison, OAK) | 1 |
Summa (max 9 poäng): | ||
Hög blödningsrisk, definierat som HASBLED-score ≥3 poäng, bör som regel ej kontraindicera behandling, utan föranleda överväganden gällande läkemedels- och dosval samt behandlingslängd.
Om innehållet
Uppdaterad: Februari 2022
Faktagranskad: Februari 2022
Faktagranskare: Mattias Törnerud och Helge Brandberg, Danderyds sjukhus