Diagnoskriterier vid kranskärlssjukdom
Akut hjärtinfarkt (I21.0 – I21.9)
Kriterier för akut hjärtinfarkt:
- Troponinstegring över beslutsgränsen för aktuell metod och där upprepade troponinbestämningar visar ett stigande eller sjunkande förlopp med minst ett troponinvärde för aktuell metod över 99:e percentilen hos friska kontroller (>14 ng/L för högsensitivt Troponin T).
Plus minst ett av följande:
- Ischemiska symtom: Symtom av ischemisk karaktär under mer än 15 minuter eller lungödem utan annan rimlig förklaring.
- EKG förändringar: Nytillkomna ischemiska ST-förändringar eller nytillkommet grenblock. Utveckling av patologisk Q-våg.
- Bildbevis på nytillkommen förlust av viabelt myokardium eller ny regional väggrörelseabnormitet. Intrakoronar tromb vid koronarangiografi eller obduktion.
Typ av hjärtinfarkt
Klinisk klassifikation av olika typer av hjärtinfarkt (anges som bidiagnos) | |
|---|---|
Typ 1 (U98.1) | Spontan hjärtinfarkt orsakad av primär händelse i kranskärl såsom plackruptur eller fissur, med efterföljande tromb. |
Typ 2 (U98.2) | Hjärtinfarkt sekundärt till ischemi pga antingen ökade syrebehov eller minskad syretillgång. Exempelvis kranskärlsspasm, kranskärlsembolus, anemi, arytmier, hypertoni eller hypotoni. |
Typ 3 (U98.3) | Plötslig oväntad död inkluderande hjärtstopp, ofta med symtom som indikerar ischemisk hjärtsjukdom, tillsammans med ny ST-höjning eller nytt grenblock på EKG, bevis för tromb i kranskärl vid koronarangiografi och/eller obduktion, men där döden inträffar innan blodprover hunnit kontrolleras eller före hjärtskademarkörer hunnit stiga. |
Typ 4a (U98.4a) | Hjärtinfarkt relaterad till/i samband med PCI. Om normal myokardmarkörnivå före ingreppet krävs en stegring >5x beslutsgränsen för troponin. Vid redan förhöjda nivåer krävs ytterligare 20% stegring, förutsatt att troponinnivåerna har stabiliserats eller är i sjunkande. Utöver markörstegring krävs typiska symtom och/eller för hjärtinfarkt typiska EKG-förändringar. |
Typ 4b (U98.4b) | Hjärtinfarkt relaterad till stenttrombos dokumenterad vid koronarangiografi. |
Typ 4c (ICD-kod saknas) | Hjärtinfarkt relaterad till restenos dokumenterad vid koronarangiografi. |
Typ 5 (U98.5) | Hjärtinfarkt relaterad till/i samband med CABG. Om normal myokardmarkörnivå före ingreppet krävs en stegring >10x beslutsgränsen för myokardskademarkör, i kombination med ny patologisk Q-våg eller nytt LBBB, eller på angiografi nytillkommen ocklusion av graft eller nativt kärl eller bildbevis på nytillkommen förlust av viabelt myokardium eller ny väggrörelseabnormitet. |
Beslutsgränser för troponin
Beslutsgräns för akut myokardskada anges som minst ett troponinvärde för aktuell metod över den 99:e percentilen hos friska kontroller. Beslutsgränsen är med högsensitivt Troponin T >14 ng/L och vid uppföljande 3-timmarsprov anses minst 50% förändring utgöra signifikant stegring/fall (dynamik).
Observera att vid mycket liten, eller några dagar gammal myokardskada, kan kurvförloppet vara mindre uttalat eller sjunkande.
Då det vid användande av högsensitiv troponinmetod är vanligt med kroniskt lätt förhöjt värde hos äldre och vid vissa andra tillstånd, kan ett första troponin vara svårvärderat innan känt kurvförlopp.
Tidigt uteslutande av AKS vid Troponin T ≤14 ng/L
Vid låga värden ställs högre krav på dynamik mellan troponinvärden för att anse att man har en säkerställd stegring. Med hjälp av Troponin T i kombination med beräkning av HEART-score kan allvarlig akut kranskärlssjukdom uteslutas tidigt hos en stor andel bröstsmärtepatienter. HEART-score är ett sätt att strukturera den kliniska bedömningen.
ESC:s 0h/1h algoritm: Med hjälp av blodprovstagning med 1 timmes mellanrum beräknas Delta (∆)-troponin, dvs. Troponin T (1 h)-Troponin T (0 h).
Vid Troponin T <5 ng/L räcker 1 prov om HEART-score ≤3, annars bör nytt prov efter 3 timmar övervägas.
Vid Troponin T 5-14 ng/L tas ett nytt prov efter 1 timme, varefter Delta (∆)-troponin beräknas.
- Obs! Vid Troponin T ≥15 ng/L är denna algoritm ej tillämpbar.
- Obs! Vid smärtdebut <2 timmar bör algoritmen tillämpas med stor försiktighet.
- Obs! Vid klassisk instabil effortangina kan troponin vara normalt. Dessa patienter bör därmed handläggas som vid AKS.
Orsaker till förhöjt troponin
Akut myokardskada orsakas ofta av akut hjärtinfarkt men är inte liktydigt med detta. Det finns många andra tillstånd som kan ge reversibel akut myokardskada med läckage av troponiner:
Skada orsakad av primär myokardischemi
- Plackruptur
- Intrakoronar trombos
Skada orsakad av obalans mellan myokardiets syrekrav och syretillgång
Minskad perfusion eller hypoxi:
- Kranskärlsspasm, mikrovaskulär dysfunktion
- Kranskärlsembolism eller vaskulit
- Kranskärlsdissektion (SCAD)
- Långvarig bradyarytmi
- Kardiogen, hypovolem eller septisk chock
- Respiratorisk svikt
- Uttalad anemi
Ökat syrgasbehov:
- Långvarig takyarytmi
- Uttalad aortaklaffsjukdom
- Mycket högt blodtryck
Andra orsaker till myokardskada
Kardiella tillstånd:
- Hjärtsvikt
- Myokardit
- Kardiomyopati
- Takotsubo
- Hjärtkirurgi eller andra invasiva procedurer
Systemiska tillstånd:
- Sepsis eller annan infektion
- Njursvikt
- Stroke, subarachnoidalblödning
- Lungemboli eller uttalad pulmonell hypertension
- Infiltrativ hjärtsjukdom som amyloidos och sarkoidos
- Cytostatika
- Kritiskt svårt tillstånd
- Extrem fysisk ansträngning
Reinfarkt (I22.0-I22.9)
Ny infarkt inom 4 veckor från första insjuknandet.
Vid tidig reinfarkt (inom 1–2 veckor) krävs upprepade troponinmätningar för att påvisa ett stigande förlopp. För diagnos krävs en stegring ≥20% mellan de två proverna.
Gammal hjärtinfarkt (I25.2)
Något av följande 3 kriterier uppfylls:
- Tillkomst av patologisk Q-våg med eller utan symtom.
- Bildbevis på regional förlust av myokard som är tunnare och ej kontraheras, vid avsaknad av icke ischemisk orsak.
- Tecken på utläkt myokardskada vid obduktion.
Instabil angina (I20.0)
Typiska anginösa symtom med eller utan nya EKG-förändringar och utan eller lätt förhöjda hjärtskademarkörer.
Symtom:
- Känd angina pectoris som inom senaste 4 veckorna påtagligt ändrat karaktär: blivit daglig, mer lättutlöst, mer långdragen, svarar sämre på nitroglycerin eller uppträder i vila
- Nydebuterad angina med progredierande symtom inom de senaste 4 veckorna
- Lättutlöst angina pectoris under de första 4 veckorna efter akut hjärtinfarkt
Biokemiska hjärtskademarkörer:
- Eventuellt stegrade men ej så att definitionen för infarkt uppfylls