Rutiner på HIA och hjärtavdelning

Ambulans-EKG

Handläggning på EKG-mottagande sjukhus

  1. Ta omgående del av ambulans-EKG och kort skriftlig bakgrund. Kontakta ambulans via telefon vid behov. Snabbt ställningstagande rörande handläggning av patienten. Meddela snarast ambulansen ditt beslut!
  2. Vid symtom som vid pågående akut hjärtinfarkt och ST-höjning eller grenblock (LBBB/RBBB) på EKG, överväg primär angio/PCI samt eventuella läkemedelsordinationer. Ambulansen dirigeras till sjukhus med PCI-möjlighet. Meddela PCI-jour samt HIA på mottagande sjukhus.
  3. Överväg direktinläggning till HIA även vid följande:
    • EKG med ST-sänkningar och typiska symtom.
    • Akut lungödem.
    • Bröstsmärtor hos påverkad patient, t.ex. lågt blodtryck <90 mmHg och/eller takykardi >100/min.
    • Allvarliga arytmier.

Handläggning vid ankomst till sjukhus

Om ambulans-EKG inte har gett klar diagnos (t.ex. STEMI) men patienten har fortsatt bröstsmärta/infarktmisstanke, ska nytt EKG tas direkt vid ankomst, och omedelbart granskas av ansvarig läkare på akutmottagning. Normalt EKG utesluter ej akut hjärtinfarkt!

STEMI-EKG

Kriterier för ST-höjning: Ny ST-höjning (i frånvaro av tecken på vänsterkammarhypertrofi och LBBB) i två angränsande avledningar ≥1 mm, förutom i avledning V2-V3 (som är svårbedömda och där formen på ST-höjningen är mer avgörande, liksom anamnes och kliniska tecken). I guidelines anges för V2–V3:

  • ≥2,5 mm hos män <40 år
  • ≥2 mm hos män >40 år
  • ≥1,5 mm hos kvinnor

Vid inferiora ST-höjningar bör även avledning V4R registreras vid intagning för bedömning av eventuellt högerkammarengagemang.

Avledning V7-V9 (ryggavledningar, se bild) kan övervägas vid stark klinisk misstanke på posterolateral infarkt (bakväggsinfarkt), t.ex. vid isolerade ST-sänkningar i V2-V4 eller normalt EKG.

Scapula

Under transport till HIA/angiolab ska följande utrustning medfölja:

  1. Syrgastub, andningsmask och blåsa.
  2. Defibrillator, uppkopplad.
  3. Intravenös infart, välfungerande samt akutväska.

Basal vård på HIA

  • Fri venväg: Flushad intravenös infart.
  • ADL: Smärtfri och opåverkad patient kan äta själv och sköta sin personliga hygien, läsa och lyssna på radio eller se på TV.
  • Anhöriga: Dokumentera namn och telefon på minst två anhöriga (även telefon till arbetet). Vid dödsfall, notera var anhörig kan nås de närmaste dagarna.
  • Social anamnes: Hemsituation, hemhjälp? Behov av vårdplanering?
  • Mobilisering: Patient med infarkt bör vila första dygnet men tillståndet kräver ej immobilisering. För majoriteten av patienter rekommenderas fri mobilisering efter ork. Ta gärna hjälp av fysioterapeut vid behov som kan hjälpa till med andningsgymnastik och vid behov individanpassad mobilisering.

Övervakning på HIA

Mätvärden och fynd ska dokumenteras i journal.

  • Kontinuerlig EKG-övervakning: Ischemiövervakning (ST-monitorering) för att verifiera misstänkt ischemisk hjärtsjukdom och påvisa vilket område som är hotat. Telemetri för att diagnostisera och övervaka allvarliga arytmier. Telemetriövervakning är även ett hjälpmedel för medicininställning och kan därför vara praktiskt att monitorera patienten med under delar av vårdtiden.
  • Varje till var fjärde timme: Initialt mäts hjärtfrekvens, blodtryck, andningsfrekvens varje timme. Vid fallande blodtryck/hypotension eller vid högt blodtryck görs blodtryckskontrollerna tätare. Vid stabil hemodynamik samt i regel nattetid kan mätningarna glesas ut.
  • Två till tre gånger per dygn: Hjärt-och lungauskultation. Bedömning av stasrassel, halsvenfyllnad, 3:e/4:e ton, gnidningsljud, blåsljud.
  • En till två gånger per dygn: Kroppstemperatur. Kontroll av temporär pacemaker (tröskelmätning, laddningskontroll, bakomliggande rytm).
  • Varje dygn: Längd och vikt vid ankomsten. Vid behov mätning av urinvolym, mängd dryck och tillförd intravenös vätska.

Kriterier för avslutande av EKG-övervakning

Följande tabell ger rekommendationer avseende tid för EKG-övervakning. Observera att indikationer utöver dessa finns, att varje patient bör bedömas individuellt avseende EKG-övervakningsbehov, samt att dessa tider ger minsta rekommenderade tid som med fördel kan förlängas vid möjlighet.

Kriterier för avslutande av EKG-övervakning

Indikation

EKG-övervakning efter debutsymtom

Misstänkt AKS

Till fastställd eller avfärdad diagnos

AKS med låg risk* för arytmier

Upp till 24 timmar eller till PCI

AKS med ökad risk* för arytmier

Minst 24 timmar

Misstänkt kardiell synkope

6-48 timmar

Ventrikulära takykardier

Fri från VT minst 24 timmar

*Låg risk om inget av följande/ökad risk om något av följande: hemodynamiskt instabil, allvarliga arytmier, LVEF <40%, misslyckad reperfusion, kvarstående kritiska ocklusioner i kranskärl, komplikationer i samband med PCI eller GRACE risk score >140.

abprover och diagnostik

Blodprover

Vid intagning tas: Hb, LPK, TPK, PK-INR, APT-tid, Na, K, kreatinin, ALAT, ASAT, P-glukos, CRP samt högsensitivt Troponin T. Nytt Troponin T kontrolleras efter 3 timmar, därefter efter individuell bedömning i differentialdiagnostiskt syfte.

Lipidstatus, fP-glukos och HbA1c kontrolleras morgonen efter eller vid ankomst. Övrig provtagning är individuell bland annat beroende på smärtförlopp, hjärtsvikt mm. Om tidigare känd diabetes mellitus rekommenderas B-glukoskurva och noggrann metabol kontroll under vårdtiden.

Urinprover

Urinsticka för kontroll av mikroalbuminuri, kan i individuella fall, tas under vårdtiden (helst morgonurin).

Blodgaser

Vid tecken till respiratorisk insufficiens, hög andningsfrekvens, hjärt-lungräddning, lungödem och chock.

Ekokardiografi

Utföres i akutskedet för att påvisa vanliga differentialdiagnoser, t.ex. annan underliggande hjärtsjukdom, aortadissektion eller tecken på lungemboli samt för diagnos vid påverkad hemodynamik (kardiogen/septisk chock).

Ekokardiografi kan även vara av värde vid normalt EKG eller svårvärderat EKG (t.ex. RBBB och LBBB) och typisk ischemisk bröstsmärta för att påvisa regional hypokinesi som tecken på akut ischemi. Ekokardiografi utförs rutinmässigt under vårdtiden, helst innan koronarangio, för att bedöma hjärtstorlek, vänster- och högerkammarfunktion, klaffunktion och komplikationer till hjärtinfarkt, såsom mural tromb, perikardvätska, akut mitralisinsufficiens eller kammarseptumdefekt.

Hjärt-lungröntgen

Vid osäkerhet beträffande hjärtsvikt, pleuravätska, pneumoni, pneumothoraxmisstanke, kateterkontroll mm.

DT thorax

Vid behov för uteslutande av differentialdiagnos av allvarlig art, såsom aortadissektion eller lungemboli. Mängd och/eller lokalisation av perikardvätska inför eventuell perikardtappning.

DT kranskärl

Kan övervägas vid låg/måttlig misstanke om AKS, samt för att kartlägga CABG-graft inför invasiv angio.

Arbetsprov

Låg sensitivitet för kranskärlssjukdom, men kan ge värdefull information om prognos, symtom, arbetsförmåga, blodtrycksreaktion, arbetsrelaterade arytmier mm.

Myokardscintigrafi, stress-EKO eller perfusions-MR

För att påvisa reversibel ischemi, viabilitet eller icke reversibel skada/nedsättning.

MR hjärta

För att påvisa viabilitet vid kranskärlssjukdom och genes vid oklar diagnos (t.ex. myokardit, inlagring, konstriktiv perikardit).

Om innehållet

Uppdaterad: Februari 2022
Faktagranskad: Februari 2022
Faktagranskare: Mattias Törnerud och Helge Brandberg, Danderyds sjukhus

Till toppen