Behandling av akut hjärtsvikt och kardiogen chock

Akut vänstersvikt och lungödem

Akut handläggning

• Hjärtsängläge.
• Syrgas till saturation >90% (blodgaskontroller vid KOL).
• NIV (BiPAP/CPAP), se nedan.
• Nitroglycerin tablett 0,25-0,5 mg sublingualt, 0,4 mg spray, infusion (akut hjärtsvikt är ofta redistribution snarare än övervätskning: vasodilatation minskar lungödem).
• Furosemid 20-40 mg iv. Stor dosrange (20-1000 mg per dygn iv). Infusion rekommenderas vid lågt blodtryck och/eller stora doser (>120 mg), annars iv bolus. Följ vikt, vätskebalans, kreatinin, K. Håll S-K >4 mmol/L (för minskad arytmirisk).
• Morfin 2-5 mg iv (ges ej rutinmässigt men, med försiktighet, vid svår smärta, ångest och vid palliation).
• Vid snabbt förmaksflimmer eller annan arytmi, se under avsnitt om arytmier.
• Diagnostik och behandling av orsaker (AKS, klaffvitium etc).
• Gradvis insättning/upptitrering av kronisk behandling, se avsnitt Behandling av kronisk hjärtsvikt
• Överväg ultrafiltration eller dialys vid terapiresistent svikt, diuretikaresistens med nedsatt njurfunktion och/eller lågt blodtryck.
• Behandling av kronisk hjärtsvikt.

NIV (BiPAP/CPAP)

Indikation

Akut vänstersvikt, lungödem.

Kontraindikationer

Medvetslöshet, illamående och kräkning, obehandlad pneumothorax med läckage. Betydande pneumothorax ska behandlas med drän. Försiktighet vid högersvikt, emfysem, hypovolemi eller hypotension.

Utförande

Om CPAP används, starta med 5 cm H2O, titrera upp till 10 cm om tolereras. O2: 30–60% (30% om samtidig KOL, annars 40–60%), håll saturation >90%. Kontinuerlig övervakning av personal.

BiPAP används beroende på tillgänglighet, eller om CPAP ej tolereras eller är otillräcklig. Vid BiPAP är inspiratoriskt tryck (iPAP) 10 cm och expiratoriskt tryck (ePAP) 5 cm H2O lämpliga starttryck, följt av blodgaskontroll och eventuell justering.

Kardiogen chock

Klinisk definition

Kardiogen chock definieras som systoliskt blodtryck <90 mmHg (>30 min) och cardiac index (CI) <2,0 L/min/m² i kombination med förhöjda fyllnadstryck i vänster kammare (PCWP) samt tecken på hypoperfusion t.ex. cerebral påverkan, kalla extremiteter eller oliguri (<0,5 ml/kg/timme eller <30 ml/timme – använd KAD och timdiures för detta).

Genes

Akut koronart syndrom med grav myokardpåverkan alternativt mekanisk komplikation till hjärtinfarkt (papillarmuskelruptur, VSD, kammarruptur), akut kardiomyopati, bradykardi, takykardi, akut vitium (AI, MI), indirekt hjärtpåverkan (tamponad, lungemboli, pneumothorax, sen sepsis) eller progress av kronisk hjärtsvikt.

Differentialdiagnos

• Hypovolem chock: Sänkt PCWP, sänkt CO, ökad SVR (systemisk vaskulär resistens), t.ex. gastrointestinal blödning, rupturerat aortaaneurysm.
• Distributiv chock: Sänkt PCWP, ökad CO, sänkt SVR, t.ex. tidig sepsis, anafylaxi.
  

Akut handläggning

Tillägg till övrig akut behandling av vänstersvikt:

• Behandla bakomliggande orsak, enligt nedan.
• Iv infart, empiriskt 500 ml iv vätska om inte uppenbart lungödem eller tydliga tecken på förhöjda fyllnadstryck (PCWP).
• Telemetri, pulsoximetri.
• Kontroll av blodtryck och vakenhetsgrad var 5-15:e minut.
• Fokuserat status (nytillkommet blåsljud, nedsatta andningsljud).
• EKG.
• Ekokardiografi, akut
• Blodgas. Om arteriell ej möjlig kan venös blodgas ändå ge information om acidos och laktat.
• Eventuellt lungröntgen (ej nödvändigt akut vid typiska stasrassel).
• Blåskateter (KAD) med timdiures.
• Utsätt negativt inotropa och blodtryckssänkande medel (ACE-I, ARB, betablockare).
• Överväg artärnål för kontinuerlig blodtrycksmätning och regelbunden blodgaskontroll.
  

Behandla bakomliggande orsak

• Akut koronart syndrom: PCI, trombolys eller CABG.
• Brady-/takyarytmi: Se avsnitt om arytmier.
• AI/MI/papillarmuskelruptur: Akut operation. Kontakt med thoraxkirurgjour.
• Kammarruptur (septum eller frivägg): Akut operation.
• Tamponad: Perikardtappning (med EKO eller i röntgengenomlysning).
• Akut isolerad högerkammarsvikt: Bakomliggande högerkammarinfarkt (alternativt akut lungemboli). PCI vid tecken på hjärtinfarkt, inotropi, vätska iv (kan behöva 2–4 L under första 12 timmarna). Försiktighet med vasodilaterande (morfin, nitrater, ACE-hämmare) och diuretika. Första 1-2 dygnen behövs ökad preload (högt CVP) men var uppmärksam på symtom eller tecken på vänstersvikt. Lungödem kan uppkomma snabbt när höger kammares funktion förbättras.
  

Centralvenös kateter, CVK

Möjliggör mätning av centralvenöst tryck (CVP) och blandvenös saturation samt administrering av läkemedel. Alternativt lungartär (PA)-kateter som också ger PA-tryck, PCWP, cardiac output (CO) och cardiac index (CI).

• CVP normalt 3-10 mmHg. Förhöjt CVP ses vid primär högerkammarsvikt, högersvikt sekundärt till pulmonell hypertension (t.ex. lungemboli) eller vänstersvikt, tamponad.
• PA-tryck normalt 16-30/4-12 mmHg (12 mm Hg≈15 cm H2O). Förhöjt PA-tryck ses vid pulmonell hypertension, vänstersvikt.
• PCWP normalt 4-12 mmHg. Förhöjt PCWP ses vid vänstersvikt (förhöjda fyllnadstryck i vänster kammare).
• CI (cardiac index) normalt 2.5-3.6 L/min/m².
• SVO2 (blandvenös saturation) normalt 70-80%. Sänkt SVO2 ses vid ökad extraktion (sepsis, fysiskt arbete) eller nedsatt perfusion (svår hjärtsvikt ofta SVO2 60%: kardiogen chock ofta SVO2 40%).

Cirkulationsstöd och ECMO

Vid behov av cirkulationsstöd

• Inotropa läkemedel: Dobutamin, milrinon (Corotrop), levosimendan (Simdax, vid lågt blodtryck utan bolusdos), eventuellt understött med vasokonstriktion (noradrenalin).
• IMPELLA (perkutan pumpdevice med stöd till vänster kammare) är ett alternativ (eller komplement) till ECMO vid kardiogen chock eller vid mycket högrisk-PCI (låg EF i kombination med riskfyllt ingrepp).
• ECMO (extracorporeal membrane oxygenation): Kontakt (akut) med ECMO-Centrum, Karolinska Solna, tel: 08- 517 780 50
• ECMO-teamet kan då inställa sig på kort varsel för implantation på lokalt sjukhus. ECMO och andra typer av mekaniskt cirkulationsstöd kan snabbt och effektivt återställa och upprätthålla cirkulationen medan man behandlar reversibel orsak till kardiogen chock och/eller hjärtstillestånd och/eller utvärderar långsiktig behandling och prognos.

Indikationer för ECMO

1. Kardiogen chock trots inotropa och/eller vasokonstriktiva läkemedel.
2. Bevittnade hjärtstopp hos patienter
   • <65 år.
   • Initial rytm ventrikelflimmer/ ventrikeltakykardi eller PEA.
   • HLR är påbörjad av bystander, ambulans- eller sjukvårdspersonal inom 5 minuter från kollaps.
     
   • Fortsatt hjärtstopp efter 6 minuter D-HLR/A-HLR.
   • Low-flow time <60 minuter till ECMO-start.
     Obs! Utökad tid bör beaktas vid hypotermi, intermittent egen cirkulation eller reaktiv neurologi såsom spontanrörelser eller tubreaktioner.
     

Kontraindikationer för ECMO

• Ålder >70 år (generellt sett).
  
• Förväntad livslängd mindre än ett år eller signifikant komorbiditet (såsom kronisk syrgasbehandling, signifikant neurologiskt handikapp, terminal malign sjukdom).
• Okontrollerad blödning/koagulopati.
• Aortadissektion eller fri aortainsufficiens.
• Hjärtstopp uppenbart orsakat av trauma, blödningschock, drunkning, kvävning, hängning, svår kronisk eller terminal sjukdom.
• Obevittnat hjärtstopp.
  
• Hjärtstopp med asystoli som initial rytm.
• Tid för start av kanylering/ECMO-HLR >75 minuter från hjärtstopp (se undantag ovan).

ECMO ska ses som en "brygga till beslut"-strategi. Medvetandesänkning/ medvetslöshet eller exempelvis ljusstela pupiller under pågående HLR ska ej utesluta behandling.

Om innehållet

Uppdaterad: Februari 2022
Faktagranskad: Februari 2022
Faktagranskare: Mattias Törnerud och Helge Brandberg, Danderyds sjukhus