Perkutan behandling av aortastenos, TAVI

Bakgrund

Symtomgivande aortastenos har en hög mortalitet (cirka 50% på ett år) och implantation av en klaffprotes är enda sättet att minska mortaliteten. Klaffimplantationen kan ske kirurgiskt eller kateterburet (Transcatheter Aortic Valve Implantation, TAVI).

På Karolinska utförs TAVI sedan 2008 och man har landets största erfarenhet. Resultaten är goda. Totalmortaliteten inom 30 dagar efter ingreppet är cirka 1% och inom ett år cirka 10%. Strokerisken är 1-2%. Cirka 5% av patienterna får en pacemaker under vårdtiden på grund av nytt AV-block. I några procent av fallen blir det ett måttligt läckage runt klaffprotesen trots att ingreppet gjorts på rätt sätt, vilket kan innebära kvarstående symtom. 85% av patienterna blir symtomatiskt förbättrade efter ingreppet.

Indikation och kontraindikation

Enligt europeiska riktlinjer föredras TAVI framför aortaklaffkirurgi vid:

Ålder ≥75 år
Tidigare hjärtoperation
Andra påtagliga kirurgiska riskfaktorer som nedsatt njurfunktion, lungfunktion
Skörhet

Vilket som är mest lämpligt i det enskilda fallet avgörs i samförstånd mellan thoraxkirurger och kardiologer. Även vid ålder >90 år går TAVI att utföra med bra resultat om patienten bedöms lämplig.

Vem är lämpad för TAVI (och för kirurgisk aortaklaffoperation)?

Patienter som är sjukhemsboende, immobila, dementa eller liknande har ökad komplikationsrisk och inte så stor nytta av aortaklaffingrepp.
Patienter med uppskattad återstående livslängd <2 år (bortsett från aortastenosen).
Patienter med annan dominerande kronisk sjukdom där aortastenosen har mindre betydelse för livskvaliteten.
Patienter med dominerande andra ej behandlingsbara hjärtfel (diskussionsfall).

TAVI kan utföras även i följande fall

Vid ren aortainsufficiens.
Vid dilaterad aorta ascendens.
I en degenererad biologisk aortaklaffprotes.
Om patienten har andra klaffproteser.
Vid bikuspid aortaklaff.
Vid samtidig stor mitralisinsufficiens - om möjligt bör mitralisinsufficiensen också behandlas (edge-to-edge terapi). TEE behövs för bedömning.

Utredning och remiss

Utredning bör i normalfallet göras på hemsjukhuset. EKG-synkroniserad CT finns dock ej på alla sjukhus ännu.

Transthorakalt EKO (TTE) på vanligt sätt. I vissa fall även:
a. Stress-EKO (dobutamin) vid misstanke om low-flow/low-gradient aortastenos för att bekräfta aortastenosens grad och uppskatta kontraktil reserv.
b. Transesofagealt EKO (TEE) vid måttlig till stor samtidig mitralisinsuffiens eller annan speciell indikation.
DT med TAVI-protokoll inklusive DT kranskärl. Högupplöst EKG-synkroniserad DT av hela aorta ned till femoralartärerna, med kontrast. Kontraståtgång cirka 70 ml. Om proximala kranskärl är utan stenos på DT behövs ej koronarangiografi. Om patienten är CABG-opererad och alla graft är öppna behövs ej koronarangiografi.
Om kranskärlen ej är bedömbara på DT, eller vid känd kranskärlssjukdom: Koronarangiografi på vanligt sätt. Helst radialispunktion för att spara femoralartärerna till TAVI-ingreppet. Täta stenoser i större proximala kranskärl bör åtgärdas med PCI innan TAVI.

Remiss till:
Tema Hjärt-Kärl-Neuro
Hjärtmottagningen, Karolinska Universitetssjukhuset
171 76 Stockholm

Patientfall bör diskuteras på de thoraxkonferenser som hålls varje vecka med alla sjukhus i regionen. Både thoraxkirurg och klaffkardiolog närvarar på alla dessa konferenser. Uppkoppling kan ske från alla sjukhus.

Röntgen- och EKO-bilder

Röntgenbilder länkas till Röntgen, Karolinska Universitetssjukhuset Solna.
EKO-bilder länkas till PACS eller EchoPAC på Karolinska Solna, alternativt skickas på CD/USB till Tema Hjärt-Kärl-Neuro, Klinisk Fysiologi, Sekreterare D8:54, Karolinska Universitetssjukhuset Solna.

Ingreppet

TAVI utförs oftast (95%) genom femoralartären i lokalbedövning. Ingreppet tar cirka 1 timme och vårdtiden är 1-3 dagar.

I de fall femoralartären är för smal, görs TAVI oftast genom subclaviaartären, med liknande teknik som transfemoralt.

Blodförtunnande behandling

Laddningsdos ASA (500 mg) ges dagen före ingrepp. Postoperativt ges ASA 75 mg x 1 tillsvidare.
Patienter som redan står på ASA + annan trombocythämmare (t.ex. efter PCI) kan stå kvar på denna behandling enligt tidigare plan.
Vid warfarinbehandling halveras den ordinarie dosen 3 dagar innan ingreppet (om inte absolut indikation föreligger, såsom mekanisk hjärtklaff) och återinsätts i ordinarie dos på kvällen efter ingreppet.
Vid NOAK-behandling utsätts den helt 3 dagar innan ingreppet och återinsätts på kvällen efter ingreppet.
Inget tillägg av ASA eller clopidogrel ges vid OAK-behandling.

Uppföljning

Återbesök på Karolinska Solna efter 1-2 månader. EKO-kontroll rekommenderas efter 1 år och 5 år, för att kontrollera protesfunktionen (därefter årligen som för alla biologiska aortaklaffproteser).

Kontakt

TAVI-konsult Karolinska Universitetssjukhuset
Telefon: 08-517 757 85 (vardagar 08.00-16.00)
Enheten för Kardiologi, Tema Hjärta-Kärl-Neuro, Karolinska Universitetssjukhuset

Om innehållet

Uppdaterad: Februari 2022
Faktagranskad: Februari 2022
Faktagranskare: Mattias Törnerud och Helge Brandberg, Danderyds sjukhus