Handläggning av blödningskomplikationer
Bakgrund
Vid akuta koronara syndrom, AKS, förekommer allvarlig blödning hos cirka 2-4% av patienterna. Blödning ökar femfaldigt risken för död, hjärtinfarkt och stroke.
Riskfaktorer för blödning vid AKS är:
- Nedsatt njurfunktion (eGFR <60 ml/min)
- Betydande leversjukdom
- Cancer
- Hög ålder
- Låg kroppsvikt
- Kvinnligt kön
- Anemi
- Trombocytopeni
- Behandling med NSAID eller steroider
- Anamnes på tidigare blödning eller aktiv ulcussjukdom samt tidigare stroke
Blodtransfusion vid AKS är kopplat till en sämre prognos. Riktlinjer avråder därför från transfusion vid AKS hos cirkulatoriskt stabil patient utan tecken på myokardischemi vid Hb >80 g/L.
Vid blödning måste alltid risken med blödningen ställas mot risken vid seponering av antitrombotisk behandling.
Allmänna åtgärder
- Överväg att seponera antitrombotisk behandling.
- Identifiera blödningskällan och vidta lämpliga mekaniska åtgärder: kompression/endovaskulära/ endoskopiska, för att erhålla lokal hemostas.
- Optimera hemostasen:
- Korrigera pH-rubbningar (pH >7,2), hypokalcemi (Ca >1,0 mmol/L).
- Eftersträva normotermi – håll patienten varm!
- Adekvat smärtstillning, ångestdämpande.
- Systoliskt blodtryck 80–100 mmHg.
Provtagning
- Hb, TPK, PK-INR, APTT, fibrinogen, fritt kalcium, kreatinin, blodgas.
- Upprepad provtagning är viktig (2–4 timmars intervall).
- Blodgruppering och BAS-test.
Målsättning vid fortsatt blödning är att bibehålla följande
- Hb >90 g/L
- TPK >100
- PK-INR <1,5
- APT-tid kortare än 1,5 gånger referensvärdet
- Fibrinogen >2,0–2,5 g/L. Ge fibrinogenkoncentrat (Fibryga/Riastap), se Reversering av trombolytiska medel
Vid allvarlig blödning:
Rådgör med koagulationsjouren på Karolinska Solna, telefon: 517 726 26.
Behandling vid allvarlig blödning
Vid livshotande eller allvarlig blödning (cirkulatorisk påverkan, Hb-fall >30 g/L, hjärnblödning) krävs snabb reversering av blodförtunnande behandling.
Nedan följer riktlinjer för olika preparat i den akuta situationen. Vid fortsatt behandling efter akutfasen gäller att risken med blödningen ställs mot risken med att utsätta blodförtunnande/ trombocythämmande behandling, efter exempelvis PCI med stent.
Transfusion
Transfusion med plasma och erytrocytkoncentrat ges samtidigt i en proportion om minst 1:2. Trombocytkoncentrat ges endast vid stor blödning: ett koncentrat vart fjärde erytrocytkoncentrat.
Reversering av trombocythämmare
1. Acetylsalicylsyra (ASA)
Acetylsalicylsyra hämmar irreversibelt enzymet cyklooxygenas (COX). Trombocyters livslängd är 7-10 dagar. Efter 2-3 dygns uppehåll föreligger ofta god hemostas, eftersom nya trombocyter bildas kontinuerligt.
Vid blödning | |
|---|---|
Tranexamsyra (Cyklokapron) | Dos: 1–2 g iv som bolus. Kan upprepas 2–3 gånger per dygn. Reduceras vid nedsatt njurfunktion (se tabellen nedan). Försiktighet vid hematuri pga risk för koagelbildning. Den intravenösa beredningsformen kan även appliceras lokalt (10 ml Cyklokapron 100 mg/ml ospädd eller spädd med 10 ml NaCl 0,9 g/L) vid blödning i näsa, mun, vaginalt eller rektum. |
Trombocytkoncentrat | Dos: 2 enheter, upprepas vid behov. |
Desmopressin (Octostim) | Ges efter trombocyttransfusion. Desmopressin har en antidiuretisk effekt som, vid upprepad dosering, kan leda till symtomgivande (medvetslöshet, kramper) hyponatremi. Vid minskad urinproduktion efter desmopressin: behandla med små doser furosemid iv. |
S-kreatinin (mikromol/L) | Dos tranexamsyra |
120-249 | 10 mg/kg kroppsvikt x 2/dygn |
250-500 | 10 mg/kg kroppsvikt/dygn |
>500 | 5 mg/kg kroppsvikt/dygn |
2. P2Y12-receptorhämmare (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor)
Clopidogrel (Plavix) och prasugrel (Efient) är irreversibla hämmare av trombocytens P2Y12-receptor, medan ticagrelor (Brilique) är en reversibel hämmare.
Vid blödning | |
|---|---|
Tranexamsyra (Cyklokapron) | Dos: se ovan under ASA (ej dokumenterad effekt). |
Trombocytkoncentrat | Dos: 2–4 enheter om pågående behandling eller kortare behandlingsuppehåll än 3 dygn. Upprepas vid behov. |
Desmopressin (Octostim) | Dos: se ovan under ASA. |
ASA + clopidogrel, prasugrel, ticagrelor
Vid blödning |
|---|
Trombocytkoncentrat kan vara enda sättet att få hemostas vid blödning (2-4 trombocytkoncentrat). Upprepas vid behov. Kontakt med koagulationsjour rekommenderas. |
3. NSAID
Ger en reversibel hämning av cyklooxygenas. Halveringstiden (se Fass) avgör effekten av NSAID:s påverkan på trombocytaggregationen.
Vid blödning |
|---|
Behandling såsom vid ASA. |
4. COX 2-hämmare
COX 2-hämmare påverkar inte trombocyterna.
5. GPIIb/IIIa-hämmare (eptifibatide, tirofiban)
Verkar genom en direkt reversibel hämning av GP IIb/IIIa-receptorer. Halveringstid 4–8 timmar. Behandling med GP IIb/IIIa-hämmare är associerad med plötslig trombocytopeni, men även pseudotrombocytemi (trombocytagglutination i EDTA-rör) → kontrollera trombocytvärdet även i citratrör. Upprepa inte GP-behandling vid äkta trombocytopeni. Om TPK <90 ska behandlingen avbrytas och fortsatt kontroll av TPK ordineras (var 4–8:e timme tills stabil nivå). Om TPK <30 ska trombocyttransfusion övervägas.
Vid blödning |
|---|
Trombocytkoncentrat ges till hemostas erhållits (2-4 trombocytkoncentrat). Upprepas vid behov. Kontakt med koagulationsjour rekommenderas. |
Reversering av koagulationshämmare
1a. Warfarin
Warfarin hämmar koagulationsfaktor II (trombin), VII, IX och X. Vid allvarlig blödning eftersträvas PK-INR <1,5. Kontrollera PK-INR cirka 10 minuter efter infusion av Protrombinkomplexkoncentrat (PKK), samt efter ett par timmar.
Vid blödning | ||||
|---|---|---|---|---|
PKK | Dos: Se doseringstabellen nedan. | |||
Fytomenadion | Dos:(2-)10(-20) mg iv, dosen beror på situationen, se Fass. | |||
Plasma | Ges om PKK inte finns tillgängligt och patienten tål volymbelastningen. Behöver inte vara fryst. | |||
Eptacog Alfa | Faktor VIIa-koncentrat. Rekommenderas inte som förstahandsmedel för reversering av warfarin. Hög protromboticitet. Rådgör med koagulationsspecialist. | |||
Dosering PKK (Confidex/Ocplex) | ||||
Vikt (kg) | PK-INR 1,5-2 | PK-INR 2-3 | PK-INR >3 | Ge ytterligare om otillräcklig effekt |
40-60 | 500 IE | 1000 IE | 1500 IE | 500 IE |
60-90 | 1000 IE | 1500 IE | 2000 IE | 1000 IE |
>90 | 1500 IE | 2000 IE | 2500 IE | 1000 IE |
1b. Warfarin i kombination med acetylsalicylsyra +/- clopidogrel
Vid blödning | |
|---|---|
Trombocytkoncentrat som vid ASA+/-clopidogrel samt Konakion, Ocplex enligt ovan. |
2. Dabigatran (Pradaxa), rivaroxaban (Xarelto), apixaban (Eliquis), edoxaban (Lixiana)
Dabigatran är en direkt trombinhämmare. Rivaroxaban, apixaban och edoxaban är direkta hämmare av faktor Xa. Antidot finns för dabigatran (Praxbind). Antidot för faktor Xa-hämmare (Ondexxya) är registerat men rekommenderas inte på grund av mycket hög kostnad i förhållande till effekt.
Halveringstiden är vanligen cirka 10–12 timmar, men njurfunktionsberoende och läkemedelseffekt kan finnas kvar 2–3 dygn. Beställ plasmakoncentration för medlet, finns som akutprov för dabigatran, rivaroxaban och apixaban. För edoxaban finns ännu bara koncentrationsbestämning via klinisk farmakologi (ej akutsvar). Lokala hemostatiska åtgärder har högsta prioritet, t.ex. mekanisk kompression, endoskopisk och endovaskulär intervention. Tidig kontakt med koagulationsspecialist är viktig.
Vid blödning | |
|---|---|
Antidot: idarucizumab | Vid dabigatranrelaterad blödning. Dos: 5 g iv (2 x 50 ml) som inj/inf under 10 minuter. Samma dos för alla patienter. Effekten är omedelbar. |
Aktivt kol | Vid intag av NOAK senaste 2-3 timmarna. |
PKK | Dos: Senaste dos (NOAK) <15 timmar: 2000 IE (cirka 25 IE/kg), senaste dos 15–24 timmar: 1500 IE (cirka 15 IE/kg), men vid eGFR <50 ml/min, 2000 IE. |
Eptacog Alfa | Faktor VIIa-koncentrat. Vid mycket svår blödning. Rådgör med koagulationsspecialist. |
3. Heparin
Heparin hämmar bland annat indirekt, via antitrombin, koagulationsfaktor IIa och Xa.
Halveringstid: <2 timmar. Heparin metaboliseras i levern och utsöndras renalt.
Vid blödning | |
|---|---|
Protaminsulfat (antidot) | Dos: 50 mg iv (neutraliserar 7500 E standardheparin). |
4. Lågmolekylära hepariner (enoxaparin, dalteparin)
Lågmolekylära hepariner (LMWH) metaboliseras i levern och utsöndras via njurarna. LMWH hämmar koagulationen både genom påverkan på FXa-aktivitet och trombin (FII). Protaminsulfatbehandling har begränsad reverserande effekt av LMWH, varför denna kan bli inkomplett.
Vid blödning | |
|---|---|
Var god se respektive preparats produktinformation i Fass, under överdosering. Protaminsulfat kan ges vid allvarlig blödning om senaste LMH-dos har givits inom de senaste 3-4 timmarna eller LMWH har givits i över 50% för hög dos. Om endast profylaxdos givits ska protaminsulfat inte ges även om patienten blöder. Mer än en dos protaminsulfat bör inte ges utan samråd med koagulationsjour. | |
5. Fondaparinux (Arixtra)
Syntetiskt framställd selektiv FXa-hämmare, elimineras via njurarna. Halveringstiden är 17 timmar. Eptacog Alfa (NovoSeven) kan provas vid behov av att reversera effekten (bristfällig dokumentation). Kontakt med koagulationsjour rekommenderas.
Vid blödning | |
|---|---|
Eptacog Alfa | Faktor VIIa-koncentrat. Dos: 90-100 µg/kg. Rådgör med koagulationsspecialist. |
Factor VIII inhibitor bypassing activity (Feiba) | Dos: 20–30 IE/kg. Rådgör med koagulationsspecialist. |
Reversering av trombolytiska medel
Trombolytiska läkemedel verkar genom aktivering av plasminogen till plasmin. Vid behandling sjunker P-fibrinogen, och vid blödning kan P-fibrinogenet sjunka till nivåer suboptimala för hemostas (<2 g/L). Halveringstiden för streptokinas är 60-80 minuter, alteplas 5 minuter, tenecteplas 20-30 minuter och för reteplas 10-20 minuter.
Vid blödning | |
|---|---|
Färskfrusen plasma | |
Trombocytkoncentrat | |
Fibrinogenkoncentrat | Dos: 1g Fibryga/Riastap höjer P-fibrinogen med cirka 0,3 g/L. |
Tranexamsyra (Cyklokapron) | Dos: se ovan under ASA. Rådgör med koagulationsspecialist. |
Heparininducerad trombocytopeni, HIT
Ovanlig men allvarlig immunologisk reaktion med antikroppar riktade mot heparin/heparinliknade substanser. Uppstår vanligen inom 5-8 dagar efter exposition/inom första dygnet efter re-exposition. Kännetecknas av en massiv trombinaktivering + trombocytopeni, sällan uttalad (TPK <30) och sällan förenad med blödning. HIT är vanligare i samband med heparin än med LMWH, har även beskrivits (sällsynt) med fondaparinux.
Åtgärder vid hög klinisk misstanke om HIT:
- Avbryt behandling med heparin/LMWH/fondaparinux/GP-blockare.
- Blodprov för bestämning av heparinantikroppar (Klinisk Kemi, Karolinska Solna, akutprov dygnet runt).
- Undvik trombocyttransfusion, intravasala katetrar.
- Heparin/LMWH-behandling ersättes, om nödvändigt, med antikoagulantia som danaparoid (Orgaran) eller argatroban (Novastan). Fondaparinux kan övervägas som ersättning.
- Rådgör alltid med koagulationsspecialist.