Akut hypertoni

Hypertensiv kris

Med encefalopati eller andra kristecken.

Bakgrund

Definition: Mycket högt blodtryck, vanligen >240/130 mmHg och symtom enligt nedan. Fundus hypertonicus III–IV, det vill säga exsudat, blödningar, papillödem vid ögonbottenundersökning. Tecken på hypertensiv kris kan uppkomma även vid lägre trycknivåer, exempelvis vid lungödem eller graviditetstoxikos. Malign hypertoni är en mer allvarlig men också mer ovanlig form (än hypertensiv kris), med mikroangiopati som kan ge bestående skador i njurar, retina och hjärna.

Orsak

Orsakas oftast av primär hypertoni med akut försämring eller snabbt progredierande sekundär hypertoni, till exempel vid akut njurartärocklusion, akut glomerulonefrit eller feokromocytom. Andra orsaker kan vara stroke eller intrakraniell process, särskilt vid påverkan på hjärnstammen eller bakre skallgropen. Feokromocytom och cerebralt orsakad hypertensiv kris kan ge mycket snabba svängningar i blodtryck mellan låga och höga nivåer. Vissa droger, såsom amfetamin, kan också orsaka hypertensiv kris.

Klinisk bild och utredning

Symtom

  • Akut vänsterkammarsvikt (ibland lungödem).
  • Encefalopati med huvudvärk, yrsel, synrubbning, illamående, kräkningar, ibland medvetandepåverkan och kramper. Fokalneurologiska symtom och/eller statusfynd är mycket ovanligt.
  • Akut njursvikt, proteinuri, oliguri.

Utredning

  1. Blodtryck i båda armarna.
  2. Blodprover: Blodstatus, elektrolytstatus. Urinstatus.
  3. EKG (visar ofta tecken på vänsterkammarhypertrofi).
  4. Auskultera över njurartärerna och kontrollera perifera pulsar.
  5. DT hjärna om misstanke på stroke (inklusive frågeställning lillhjärnsblödning). Området runt lillhjärnan och hjärnstam visualiseras ibland bättre med MR.
  6. Ögonbottenundersökning (fundus hypertonicus III–IV, exsudat, blödningar, papillödem).

Behandling

  1. Inläggning. Blodtryckskontroller var 15-30:e minut. Telemetriövervakning. Om möjligt invasiv blodtrycksmätning via artärnål.
  2. Sängläge med höjd huvudände. Lugn och ro.
  3. Vid CNS-symtom: Sänk blodtrycket som mest 25% per 24 timmar. Drastisk sänkning av blodtrycket ska undvikas för att förhindra ischemiska komplikationer.
  4. Bensodiazepiner, t.ex. diazepam (Stesolid) 5–10 mg po eller iv.
  5. Inj furosemid 10 mg/ml, 2-4 ml iv, särskilt vid vänsterkammarsvikt. Högre doser kan behövas vid njurinsufficiens.
  6. Inj labetalol (Trandate) 5 mg/ml, 10 ml iv under 3 minuter. Kan upprepas med 5 minuters intervall eller ges som infusion, se Läkemedelslista. Överväg invasiv blodtrycksmonitorering vid totaldos >200 mg/dygn. Beakta sedvanliga kontraindikationer mot betablockad.
  7. Vid vänsterkammarsvikt eller kontraindikation mot betablockad rekommenderas nitroglycerininfusion. Nitroglycerininfusion har också fördelen av snabbt insättande och upphörande effekt vid in- och utsättning, inom minuter, vilket är bra när (alltför) snabb blodtryckssänkning måste undvikas.
  8. Peroral behandling insättes tidigt i form av kalciumantagonist, såsom Amlodipin 5-10 mg. Felodipin 5-10 mg kan tillfälligt användas istället om kortare halveringstid är önskvärd. Alternativ är ACE-hämmare, t.ex. Enalapril 5-10 mg eller Ramipril 2,5-5 mg. Om Captopril finns tillgänglig kan man få snabbare effekt genom att ge 25-50 mg som tuggas eller löses i lite vatten. Försiktighet med ACE-hämmare vid akut njursvikt liksom vid akut vänsterkammarsvikt, då behandling med ACE-hämmare behöver trappas upp. Enbart peroral behandling ger långsammare och mer svårstyrd trycksänkning, varför kombination med intravenös terapi rekommenderas vid hypertensiv kris.
  9. Vid njursvikt kontakt med njurläkare.

Hypertoni med mycket höga tryck

Definition

Mycket högt blodtryck (>240/130 mmHg) utan neurologiska symtom eller andra kristecken. Förekommer även vid essentiell hypertoni, ofta bristande compliance. Sällan behov av drastisk blodtryckssänkning.

Utredning

Som vid hypertensiv kris, se ovan. Synstörningar och/eller fynd av fundus hypertonicus III–IV vid ögonbottenundersökning, är definitionsmässigt malign hypertoni.

Behandling

Oftast är peroral behandling tillräcklig, i första hand kalciumblockad (t.ex. amlodipin 5–10 mg) eller ACE-hämmare (t.ex. enalapril 10 mg). Vid hög puls kombinera med betablockad (t.ex. metoprolol 50–100 mg).

Försiktighet med ACE-hämmare vid akut njursvikt. Om rimlig blodtryckssänkning inom några timmar kan patienten följas upp polikliniskt. Alltid inläggning vid malign hypertoni, se ovan.

Om innehållet

Uppdaterad: Februari 2022
Faktagranskad: Februari 2022
Faktagranskare: Mattias Törnerud och Helge Brandberg, Danderyds sjukhus

Till toppen