Infektiös endokardit

Bakgrund

  • Cirka 650 fall av infektiös endokardit (IE) i Sverige årligen.
  • Mortalitet 12%.
  • 70% av drabbade är män.
  • Staphylococcus aureus (4%), alfastreptokocker (24%) och enterokocker (12%), är de vanligaste patogenerna.
  • Andelen alfastreptokocker har inte ökat sedan regimen avseende antibiotikaprofylax ändrats.

Predisponerande faktorer

20% av fallen saknar något av detta.

  • Hög ålder, >65 år
  • Pågående intravenöst missbruk
  • Klaffprotes
  • Pacemaker
  • Medfött klaffvitium

Indelning enligt infektionskliniken

  • Vänstersidig nativ IE: Utgör 70–80% av IE. Staphylococcus aureus och alfastreptokocker vanligast. Prognosen varierar med agens.
  • Isolerad högersidig IE: Oftast, men inte alltid associerad till intravenöst missbruk. Oftast långsamt terapisvar, men god prognos. Vanligt med septisk embolisering till lungorna.
  • Protesendokardit (PVE): Denna grupp skiljer även på mekanisk respektive biologisk klaff samt tidig respektive sen infektion i förhållande till operation. Dessa har sämre prognos och diskreta symtom varför man oftast rekommenderar kirurgi under pågående infektion.
  • Device-relaterad (PM/ICD) endokardit: Svåråtkomlig för antibiotikabehandling enbart. I normalfallet rekommenderas extirpation av systemet.

Mikrobiologi

Vanligaste bakterierna som orsakar IE:

  • Staphylokockus aureus
  • Alfastreptokocker
  • Enterokocker

Övriga

Betahemolytiska streptokocker (grupp A, B, C, F, G) och pneumokocker utgör tillsammans 7% av IE. Koagulasnegativa staphylokocker, som nästan enbart förekommer vid protesendokardit utgör 5% av IE. Gramnegativa tarmbakterier och svamp utgör en mycket liten andel och ses oftast hos immunsupprimerade patienter.

Klinisk bild och utredning

Symtom

  • Feber (80-90%), vid långvarig feber ska endokardit alltid finnas med som en tänkbar differentialdiagnos.
  • Frysningar och svettningar (40-75%).
  • Blåsljud (80-85%), nytt/förvärrat blåsljud (10-40%).
  • Embolisering
    • Neurologiska manifestationer (20-40%)
    • Arteriella embolier (20%)
  • Hjärtsvikt (40%).
  • Nytillkommet AV-block, vilket kan vara tecken på abcessbildning i myokardiet.

Laboratoriefynd

  • Anemi (70-90%)
  • Leukocytos (20-30%)
  • Mikroskopisk hematuri (30-50%)
  • Hög sänka (>90%)

Diagnostik

Anamnes

Finns hjärtsjukdom, blåsljud, pacemaker, ICD, dialyskatetrar, tandkirurgiska ingrepp, intravenöst missbruk, kateterisering eller andra ingrepp i anamnesen. Även nyligen genomgångna infektioner på hud, i luftvägar eller urinvägar.

Om misstanke om IE finns, men patienten är opåverkad, och cirkulatoriskt stabil kan man avvakta med antibiotika tills en patogen påvisats i blodet. Även enstaka doser av antibiotika kan försvåra detektion av lågvirulent bakterie såsom alfastreptokock. I de fall klinisk misstanke om IE finns ska blododling x 2–3 tas, och gärna upprepas efter något dygn.

Ekokardiografi

Ekokardiografi på en patient med negativa blododlingar har låg specificitet, och rekommenderas ej som ett led i feberutredning. Stor risk att man får ett inkonklusivt svar. Infektionskliniken arbetar efter principen att man först ska påvisa en potentiell endokarditbakterie i blodet, och sedan beställer TTE/TEE.

Vid fynd av Staphylococcus aureus i blodet rekommenderas alltid ekokardiografi. Transesofagealt eko bör utföras vid stark misstanke på endokardit, alltid vid misstänkt protesendokardit, hos patienter med pacemaker, ICD och sepsis med s. aureus samt vid abscessfrågeställning.

  • TEE (transesofagealt eko): Sensitivitet 75-95%, specificitet 85-98%
  • TTE (transthorakalt eko): Sensitivitet 55-60%, specitivitet 60-65%

Behandling

Observera att det bara i fall av fulminant septisk komponent är indicerat att sätta in endokarditbehandling innan diagnosen fastställts.

S. aureus bedöms vara sannolik orsak:
Endokarditen har föregåtts av eller förekommer samtidigt med hudinfektioner, intravenöst drogmissbruk, centrala infarter, pacemaker eller klaffprotes eller har fulminant septiskt förlopp med kort duration.

  • Kloxacillin 3 g x 4 iv (8-16 g/dygn beroende på vikt, ålder och njurfunktion).

S. aureus bedöms vara osannolik orsak:

  • Bensylpenicillin 3 g x 4 iv (8-16 g/dygn beroende på vikt, ålder och njurfunktion) samt
  • Aminoglykosid, till exempel gentamicin 3 mg/kg x 1 iv.

Vid pencillinallergi typ 1:

  • Bensylpenicillin/kloxacillin byts mot daptomycin 8–12 mg/kg en gång dagligen.

Vid annan penicillinreaktion under pågående behandling:

  • Bensylpenicillin/kloxacillin ersätts med cefotaxim 2 g x 3 iv.

Klinisk misstanke om protesendokardit:

  • Vankomycin iv, initialt 30 mg/kg iv. Därefter 15–20 mg/kg var 8-12:e timme samt
  • Aminoglykosid, till exempel gentamicin, 3 mg/kg x 1 iv.

Antikoagulantia

Endokardit utgör ingen indikation för antikoagulantiaterapi. För patient som står på antikoagulantia på grund av klaffprotes eller annan välmotiverad indikation, ska behandlingen fortgå. Vid protesendokardit (PVE) orsakad av s. aureus ska helst uppehåll i warfarinbehandling ske i 1-2 veckor. Profylax med lågmolekylärt heparin (LMWH) i klaffskyddande dos ges under denna tid. Vid hemorragisk stroke under IE ska uppehåll i antikoagulantiabehandlingen göras. Kompletterande behandling bör omedelbart övervägas med protrombinkomplex (Ocplex) eller plasma för att snabbt motverka warfarineffekten.

Indikation för kirurgi

Diskussion ska tidigt föras med thoraxkirurg och infektionsläkare.

  1. Hjärtsvikt
    a. Hjärtsvikt på grund av grav klaffdysfunktion.
    b. Lossning vid klaffprotes med ökande paravalvulär insufficiens.
  2. Okontrollerad infektion
    a. Fortsatt feber trots adekvat antibiotika.
    b. Klaffperforation, sårruptur, fistel, abscess.
    c. Högvirulenta mikroorganismer såsom staphylokocker, gramnegativa bakterier eller svamp.
    d. Endokardit i klaffproteser.
  3. Prevention av embolisering
    a. Stor vegetation >10 mm.
    b. Embolisk händelse med kvarvarande stor vegetation.
    c. Upprepad (>1) embolisering.

Om innehållet

Uppdaterad: Februari 2022
Faktagranskad: Februari 2022
Faktagranskare: Mattias Törnerud och Helge Brandberg, Danderyds sjukhus

Till toppen