Akut icke-ST-höjningsinfarkt (NSTEMI) och instabil angina pectoris
Uppdaterat
Riskvärdering vid misstänkt hjärtinfarkt
Tidig riskvärdering vid misstänkt icke-ST-höjnings AKS är väsentlig för val av behandlings- och utredningsstrategi. Patienterna indelas i mycket hög, hög och låg risk enligt nedan.
Observera att akut ockluderade kranskärl utan samtidiga ST-höjningar förekommer. Ett tillstånd av största vikt att snabbt identifiera och behandla. Allmänpåverkan hos en patient med ischemitypiska symtom bör föranleda misstanke om ockluderat kärl, även i avsaknad av ST-höjningar, framförallt om symtomen inte viker på behandling enligt nedan. Akut ekokardiografi är ofta av värde i sådan situation.
ST-sänkningar (ny horisontell eller nedåtsluttande ST-sänkning ≥0,5 mm i två angränsande avledningar) eller patologisk T-vågsinvertering (t.ex. Wellens tecken) och förhöjda hjärtskademarkörer indikerar en högre risk. Normalt EKG utesluter inte instabil kranskärlssjukdom.
Alla patienter med misstänkt instabil kranskärlssjukdom ordineras ASA. Vid objektiva tecken på ischemi (förhöjt troponin och/eller ST-förändringar) ges inj fondaparinux (Arixtra), beakta blödningsrisk. Även laddningsdos ticagrelor (Brilique), alternativt clopidogrel, överväges efter bedömning av ischemisk risk kontra blödningsrisk, där också tid till koronarangiografi vägs in. Man bör/kan avstå denna förbehandling vid oklar diagnos alternativt hög blödningsrisk. Diskussion med kardiolog rekommenderas.
För patienter som behandlas med orala antikoagulantia (OAK), se specifikt under avsnitt Antitrombotisk behandling vid kranskärlssjukdom.
Mycket hög risk
Omedelbar koronarangiografi rekommenderas vid:
- Pågående eller upprepade episoder av ischemitypisk bröstsmärta trots adekvat behandling.
- Livshotande ventrikulär arytmibenägenhet.
- Återkommande ST-dynamik, särskilt intermittenta ST-höjningar.
- Instabil hemodynamisk påverkan eller akut hjärtsvikt med angina och ST-förändringar.
- ST-sänkningar V1-V4, typiska för bakväggsinfarkt.
Hög risk
Tidig koronarangiografi (inom 24 timmar) rekommenderas vid:
- Verifierad NSTEMI (förhöjda hjärtskademarkörer med kurvförlopp och sannolik typ 1-infarkt)
- EKG-dynamik.
- Instabil angina och samtidig diabetes mellitus, nedsatt vänsterkammarfunktion, klinisk hjärtsvikt, njursvikt (eGFR <60 ml/min), tidigare hjärtinfarkt, tidigare CABG, nyligen PCI eller ålder >65 år.
- Ekokardiografi visar tecken på regional hypokinesi.
Hos åldrade patienter med hög skörhet finns det evidens för att konservativ behandling utan koronarangiografi inte ger sämre resultat.
Behandling och utredning vid mycket hög och hög risk
- Laddningsdos ASA 300-500 mg (helst Bamyl löslig). Därefter tablett ASA 75 mg x 1.
- P2Y12-hämmare: Laddningsdos ticagrelor 180 mg kan ges före koronarangiografi efter avvägning av ischemisk risk kontra blödningsrisk. Prasugrel (laddningsdos 60 mg) är ett alternativ till ticagrelor men ges då först efter koronarangiografi, i samband med PCI. Clopidogrel (laddningsdos 600 mg) är ett alternativ vid ökad blödningsrisk, hög ålder samt vid pågående behandling med OAK. För detaljer kring underhållsbehandling, läs mer i avsnitt Antitrombotisk behandling vid kranskärlssjukdom
- Inj fondaparinux 2,5 mg/0,5 ml x 1 sc bör ges utöver ASA och P2Y12-hämmare, men ges ej till patienter med eGFR <20 ml/min. Behandlingen pågår under vårdtiden (max 7 dagar) eller fram till invasiv åtgärd (PCI eller CABG). Utsättning >24 timmar före CABG.
- Överväg protonpumpshämmare på riskpatient för magblödning (tidigare ulcussjukdom, blödningsanemi, steroidbehandling, kroppsvikt <60 kg samt till patienter >80 år) oavsett vilken P2Y12-hämmare som ges och alltid vid kombinationsbehandling med OAK.
- Vid pågående/planerad behandling med OAK och genomgången PCI med stent, ges kombinationsbehandling med trombocythämning + OAK under en begränsad tid, se OAK under Kombinationsbehandling efter PCI i avsnitt Antitrombotisk behandling vid kranskärlssjukdom.
- Nitroglycerin vid behov.
- Betablockerare per os, främst till patient med nedsatt vänsterkammarfunktion, högt blodtryck och/eller takyarytmi.
- Statinbehandling initieras med atorvastatin (40-)80 mg x 1. För patienter med hjärtinfarkt med högt LDL-kolesterol (>2,8 mmol/l) kan man överväga högdos atorvastatin/rosuvastatin + ezetimib direkt vid hjärtinfarkten för att kunna nå målvärde för LDL <1,4 mmol/l, se avsnitt Riskvärdering, prevention och utskrivning vid kranskärlssjukdom.
- ACE-hämmare/ARB ska övervägas till alla patienter och har starkast indikation vid samtidig förekomst av hjärtsvikt, vänsterkammardysfunktion, hypertoni, diabetes, mikroalbuminuri eller njursvikt.
- Vaccination mot säsongsinfluensa bör erbjudas/rekommenderas till patienter efter AKS.
- Ekokardiografi under vårdtiden, utföres i tidigt skede om tecken på stor hjärtinfarkt, sviktsymtom etc. Översiktligt EKO ska helst föregå koronarangiografi.
Låg risk
- EKG är normalt eller uppvisar ospecifika T-vågsförändringar och normala hjärtskademarkörer.
Behandling och utredning vid låg risk
- Laddningsdos ASA 300-500 mg (helst Bamyl löslig). Därefter tablett ASA 75 mg x 1.
- Överväg andra diagnoser än AKS (särskilt lungemboli och aortadissektion).
- Vid kvarstående misstanke om ischemiorsakade symtom, rekommenderas noninvasiv utredning med DT kranskärl, stress-EKO, perfusions-MR eller myokardscintigrafi.
Val av modalitet efter tillgång och patientkaraktäristika. - Om bekräftad obstruktiv koronarsjukdom eller myokardischemi vid non-invasiv undersökning och vidare utredning med invasiv koronarangiografi är aktuellt, överväg förladdning med P2Y12-hämmare.