Antitrombotisk behandling vid kranskärlssjukdom

ASA (Trombyl, Bamyl, Acetylsalicylsyra)

Hämmar trombocytaggregationen via inhibering av cyklooxygenas-1 (COX-1).

Indikation

Akut och kronisk kranskärlssjukdom. Cerebrovaskulär sjukdom. Perifer kärlsjukdom.

Kontraindikation

Överkänslighet, aktivt ulcus, trombocytopeni, levercirros.

Försiktighet vid tillstånd med förhöjd blödningsrisk listade under rubrik Inledning, extra viktigt att beakta ulcussjukdom.

Dosering

Laddningsdos 300-500 mg (gärna löslig). Underhållsdos 75 mg x 1. Överväg protonpumpshämmare om känd risk för magblödning.

Anmärkning

Vid äkta ASA-allergi ges P2Y12-hämmare istället, vid AKS ticagrelor eller prasugrel (om PCI utförts) och vid kronisk kranskärlssjukdom i första hand clopidogrel. Kan oftast behållas vid kirurgiska ingrepp.

Clopidogrel

Hämmar P2Y12-receptorn som binder ADP på trombocyterna. Prodrug som metaboliseras i levern i två steg till sin aktiva form, mest betydelsefullt är enzymet CYP2C19. På grund av olika aktivitet av CYP2C19 varierar responsen på clopidogrel mellan olika individer.

Indikation

Akut och kronisk kranskärlssjukdom. Cerebrovaskulär sjukdom. Perifer kärlsjukdom.

Kontraindikation

Överkänslighet, aktiv blödning, uttalat nedsatt leverfunktion.

Försiktighet vid tillstånd med förhöjd blödningsrisk listade under rubrik Inledning ovan.

Dosering

Laddningsdosdos 600 mg inför primär PCI eller vid AKS inför planerad PCI, då om möjligt i god tid (3-6 timmar före koronarangiografi/PCI). Laddningsdos 300 mg ges vid trombolys. Underhållsdos 75 mg x 1.

Behandlingstid

Standard (3-)6 månader vid AKS och 3 månader efter PCI vid kronisk kranskärlssjukdom, men kan individualiseras, se rubrik DAPT efter AKS eller PCI.

Anmärkning

Bör utsättas 5 dagar före CABG eller annan kirurgi. Mest studerad, och förstahandsval vid kombinationsbehandling med antikoagulantia.

Ticagrelor (Tikagrelor, Brilique)

Hämmar P2Y12-receptorn som binder ADP på trombocyterna. Ger snabbare, mer uttalad och förutsägbar trombocythämmande effekt (oberoende av leverenzymet CYP2C19) jämfört med clopidogrel.

Indikation

AKS oavsett behandlingsregim. Förlängd DAPT vid kronisk kranskärlssjukdom (12 månader efter AKS).

Kontraindikation

Överkänslighet. Tidigare intrakraniell blödning. Pågående ulcussjukdom eller annan allvarlig pågående blödning. Uttalat nedsatt leverfunktion. Samtidig behandling med starka CYP3A4-hämmare (t.ex. ketokonazol, flukonazol, klaritromycin, erytromycin, amprenavir och aprepitant).

Försiktighet vid tillstånd med förhöjd blödningsrisk listade under rubrik Inledning ovan. Hög ålder (>85 år). Samtidig peroral antikoagulantiabehandling (OAK). Giktartrit eller urikemi. Samtidig behandling med måttliga CYP3A4-hämmare (t.ex. diltiazem, verapamil).

Dosering

Laddningsdos 180 mg (kan tuggas/krossas för snabbare effekt). Underhållsdos 90 mg x 2 (tidigast 8 timmar efter bolusdos). Vid förlängd DAPT är dosen 60 mg x 2.

Behandlingstid

Standard 12 månader efter AKS, men kan individualiseras, se rubrik DAPT efter AKS eller PCI.

Anmärkning

Bör utsättas minst 3 dagar före subakut CABG och 5 dagar före elektiv kirurgi. Vid behov av andra operativa ingrepp (t.ex. pacemaker-implantation i samband med hjärtinfarkt) rekommenderas minst 2 dygns uppehåll med ticagrelor, alternativt skifte till clopidogrel.

Viss evidens vid kombinationsbehandling med antikoagulantia (men då utan tillägg av ASA).

Dyspné är en vanlig biverkan. Viktigt att beakta compliance och informera patienten om betydelsen av följsamhet till behandlingen (2-dos), särskilt i samband med utskrivning efter hjärtinfarkt och PCI.

Prasugrel (Efient)

Hämmar P2Y12-receptorn som binder ADP på trombocyterna. Prodrug som metaboliseras i levern i ett steg till sin aktiva form men är ej beroende av CYP2C19. Ger snabbare, mer uttalad och förutsägbar trombocythämmande effekt jämfört med clopidogrel.

Indikation

AKS, för patienter som genomgår PCI. Vid NSTEMI eller instabil kranskärlssjukdom ska prasugrel inte ges före diagnostisk koronarangio. Vid STEMI kan man förbehandla med prasugrel på samma sätt som med ticagrelor.

Kontraindikation

Överkänslighet. Tidigare intrakraniell blödning. Pågående ulcussjukdom eller annan allvarlig pågående blödning. Uttalat nedsatt leverfunktion. Tidigare TIA eller iscemisk stroke.

Försiktighet vid tillstånd med förhöjd blödningsrisk listade under rubrik Inledning ovan. Vid ålder >75 år eller kroppsvikt <60 kg ska prasugrel endast ges efter individuell nytta/risk-värdering och underhållsdosen ska reduceras till 5 mg x 1.

Dosering

Laddningsdos 60 mg. Underhållsdos 10 mg x 1, alternativt 5 mg x 1, se ovan.

Behandlingstid

Standard 12 månader efter AKS, men kan individualiseras, se rubrik DAPT efter AKS eller PCI.

Anmärkning

Prasugrel bör utsättas 7 dagar före CABG eller annan kirurgi. Begränsad evidens vid kombinationsbehandling med antikoagulantia (OAK).

Cangrelor (Kengrexal)

Hämmar P2Y12-receptorn som binder ADP på trombocyterna.

Indikation

Vid PCI om ingen P2Y12-hämmare givits eller vid tillstånd där oral behandling ej är möjlig (hjärtstopp, kardiogen chock). Vid STEMI där oral behandling givits kort innan angio och/eller misstanke om fördröjd effekt finns, eller då omedelbar trombocythämmande effekt önskas.

Inför CABG eller annan kirurgi om man ej vill ha avbrott i P2Y12-behandling, ”bridge-to-CABG”.

Specialfall efter PCI vid mycket hög blödningsrisk eller vid andra tillstånd då oral behandling ej är möjlig.

Kontraindikation

Aktiv blödning eller förhöjd blödningsrisk på grund av försämrad hemostas och/eller irreversibla koagulationsrubbningar, eller till följd av nyligen genomgånget större kirurgiskt ingrepp/trauma eller okontrollerad svår hypertoni. Tidigare stroke eller TIA.

Försiktighet vid tillstånd med förhöjd blödningsrisk finns listade under rubrik Inledning ovan.

Dosering och behandlingstid

Laddning med intravenös bolusdos på 30 µg/kg/min omedelbart följd av infusion på 4 µg/kg/min. Infusionen ska fortgå under hela PCI-ingeppet samt fortsatt ett par timmar efteråt enligt operatörens ordination.

En lägre underhållsdos, så kallad ”bridge-to-CABG-dos” 0,75 µg/kg/min kan användas inför CABG eller annan kirurgi kort tid efter PCI om man ej vill göra uppehåll med P2Y12-hämmare. Infusionen startas då utan bolus 2–3 dagar efter senaste ticagrelor- eller clopidogreldos och 3–4 dagar efter senaste prasugreldos, och kan fortgå till 1–2 timmar före operation. Vid mycket hög blödningsrisk eller när oral administrering ej är möjlig kan också den lägre ”bridge-to-CABG-dosen” användas.

Övergång från cangrelor till oral P2Y12-hämmare

Laddningsdos ticagrelor kan ges när som helst under pågående cangrelorinfusion och ges med fördel flera timmar innan infusionen avslutas. Prasugrel laddningsdos ska helst ges 30 minuter (max 1 timme) innan avslutad infusion. Clopidogrel laddningsdos ska helst ges samtidigt som infusionen avslutats (max 30 minuter innan infusionen avslutas). För att undvika en period med osäker trombocythämning vid övergång till clopidogrel kan man ladda med ticagrelor under pågående infusion och sedan byta till clopidogrel nästföljande dygn (vid t.ex. pågående OAK-behandling eller hög blödningsrisk).

Anmärkning

På grund av mycket kort halveringstid normaliseras trombocytfunktionen inom 60 minuter efter avslutad infusion.

GP IIb/IIIa-hämmare (tirofiban)

Mycket effektivt trombocythämmande medel som verkar genom reversibel hämning av GP IIb/IIIa-receptorn och därmed motverkar trombocytaggregation. För spädning och dosering, läs mer under respektive preparat i läkemedelslistan.

Indikation

I samband med PCI vid NSTEMI eller STEMI (bailout). Bör kombineras med ett koagulationshämmande läkemedel, vid PCI tillsammans med lågdos heparin (50 E/kg) iv och vid behandling av instabil kranskärlssjukdom tillsammans med fondaparinux i ordinarie dos.

Kontraindikation

Aktiv eller nyligen (<4 v) genomgången inre blödning. Blödande ulcus senaste 3 månaderna. Lågt Hb av okänd anledning, positivt F-Hb. Tidigare intrakraniell blödning eller nyligen (<4 v) genomgången cerebral infarkt. Annan intrakraniell sjukdom. Större kirurgiskt ingrepp/trauma. Känd koagulationsrubbning inklusive warfarinbehandling med PK-INR >2 eller NOAK. Trombocytopeni (TPK <100). Uttalad njur- eller leversvikt.

Försiktighet vid tillstånd med hög blödningsrisk finns listade under rubrik Inledning. Traumatisk eller utdragen hjärt-lungräddning. Trombolysbehandling. Okontrollerad hypertoni (>190/110 mmHg). Hyperton retinopati. Vaskulit.

Anmärkning

Tirofiban ska avslutas 4–5 timmar före CABG eller annan kirurgi. Kontroll av Hb, EVF och TPK inom 4–6 timmar efter behandlingsstart samt nästföljande dag, för att upptäcka eventuell trombocytopeni och/eller ockult blödning. Om TPK <90 ska behandlingen avbrytas och fortsatt kontroll av TPK ordineras (var 4–8:e timme tills stabil nivå). Vid klinisk blödning eller TPK <30 ska trombocyt-transfusion övervägas.

Läs mer i avsnitt Handläggning av blödningskomplikationer.

Fondaparinux (Arixtra)

Syntetisk faktor Xa-hämmare som verkar genom selektiv bindning till antitrombin. Utsöndras via njurarna med en halveringstid på 17–21 timmar.

Indikation

Icke-ST-höjnings AKS (instabil angina och NSTEMI) i väntan på koronarangiografi eller i väntan på CABG. Trombolysbehandlad STEMI (en dos ges i samband med trombolysen). Konservativt behandlad NSTEMI eller STEMI.

Kontraindikation

Pågående blödning eller svår koagulationsrubbning. Uttalat nedsatt njurfunktion, eGFR <20 ml/min. Akut bakteriell endokardit.

Försiktighet vid tillstånd med förhöjd blödningsrisk finns listade under rubrik Inledning ovan.

Dosering

Förfylld spruta 2,5 mg/0,5 ml sc ges en gång/dygn. Ingen dosjustering för ålder eller vikt. Den andra dosen kan tidigareläggas upp till 8 timmar så att den kan ges vid ett rimligt klockslag. Behandlingen ska pågå fram till koronarangiografi och avslutas normalt efter PCI, om inte särskilda skäl föreligger. Vid konservativ handläggning eller om CABG planeras kan behandlingen fortsätta under vårdtiden, som längst åtta dagar.

Anmärkning

Fondaparinux ges inte dygnet före subakut CABG och ska vara utsatt >24 timmar före operation. Ordineras till kl. 08.00 och ges inte på operationsdagens morgon.

Warfarin (Waran)

Vitamin K-antagonist. Hämmar aktivering av K-vitaminberoende koagulationsfaktorer (II, VII, IX och X).

Indikation

Mekanisk hjärtklaffprotes. Tromboemboliprofylax vid förmaksflimmer (FF) och betydande mitralisstenos. Vid FF utan betydande mitralisstenos, djup ventrombos (DVT) och lungemboli är DOAK förstahandsval om inte särskilda skäl finns att välja warfarin.

För behandling av VK-tromb saknas tydlig evidens avseende val av OAK. Warfarin har länge varit förstahandsval, men DOAK används nu i allt större utsträckning. Randomiserad studie pågår.

Kontraindikation

Överkänslighet. Graviditet under första trimestern och sista 4 veckorna. Uttalad leversvikt. Ökad blödningsrisk, t.ex. koagulationsrubbningar, esofagusvaricer, malign hypertoni och bakteriell endokardit.

Försiktighet vid tillstånd med ökad blödningsrisk listade under rubrik Inledning ovan. Compliance samt läkemedelsinteraktioner bör beaktas. Vid terminal njursvikt finns risk för kalcifylaxi.

Vid AKS eller inför planerad PCI

Warfarinbehandlingen kan fortgå men sträva efter terapeutiskt INR. Avstå fondaparinux. Reversering av warfarin-effekten med läkemedel (Konakion) bör undvikas i frånvaro av blödning. Ladda med ASA och överväg också förbehandling med P2Y12-hämmare (clopidogrel) innan koronarangiografi vid AKS med mycket hög eller hög risk, samt vid planerad PCI. Trombolys under pågående warfarin-behandling bör undvikas.

Anmärkning

Vid kombinationsbehandling med trombocythämmare bör warfarin undvikas då risken för blödning ökar jämfört med DOAK. Om ingen absolut indikation för warfarin föreligger (mekanisk klaffprotes eller FF och betydande mitralisstenos) bör man byta till DOAK, se rubrik Kombinationsbehandling efter PCI.

DOAK - direktverkande orala antikoagulantia

För detaljerad genomgång av de olika preparaten, se avsnitt Förmaksflimmer.

Indikation

Profylax mot stroke och systemisk embolism vid förmaksflimmer (ej vid betydande mitralisstenos eller mekanisk hjärtklaffprotes). Behandling av djup ventrombos (DVT) och/eller lungemboli. Profylax mot recidiverande DVT och/eller lungemboli.

För behandling av VK-tromb saknas tydlig evidens avseende val av OAK. Warfarin har länge varit förstahandsval, men DOAK används nu i allt större utsträckning. Randomiserad studie pågår.

Vid AKS eller inför planerad PCI

Vid AKS kan behandlingen med DOAK fortgå och fondaparinux avstås. Ladda med ASA och överväg också förbehandling med P2Y12-hämmare (clopidogrel) innan koronarangiografi vid AKS med mycket hög eller hög risk, samt vid planerad PCI. Trombolys under pågående DOAK-behandling är ej studerat och bör undvikas. Vid elektiv angio/PCI kan man överväga att pausa DOAK.

Anmärkning

Dosering av DOAK är beroende av indikation samt faktorer som njurfunktion, ålder, och blödningsrisk. Estimerat GFR ska alltid beräknas och följas. Vid kombinationsbehandling med trombocythämmare bör DOAK väljas i första hand på grund av lägre blödningsrisk jämfört med warfarin, se rubrik Kombinationsbehandling efter PCI.

Dubbel trombocythämning efter AKS eller PCI

Bakgrund

Dubbel trombocythämmande behandling (DAPT) med acetylsalicylsyra (ASA) och en P2Y12-hämmare (ticagrelor, prasugrel eller clopidogrel) i 12 månader har sedan många år varit standard för patienter med akut koronart syndrom (AKS).

DAPT minskar risken för ischemiska kardiella händelser men ökar samtidigt risken för allvarlig blödning. Risken för koronarischemiska eller stentrelaterade komplikationer efter de första (1-)3 månaderna är dock mycket låg medan risken för allvarlig blödning kvarstår under hela perioden av ”dubbel” blodproppsförebyggande behandling.

Under det senaste decenniet har tekniken för perkutan koronar intervention (PCI) förfinats, vilket innebär att risken för stentrelaterade komplikationer minskat. Samtidigt har medvetenheten ökat avseende den negativa prognostiska betydelsen av blödningskomplikationer, vilket har lett till ökat fokus på blödningsreducerande antitrombotiska strategier. Dessa omfattar förkortad duration av DAPT följt av ASA, förkortad duration av DAPT följt av monoterapi med en P2Y12-hämmare eller DAPT med de-eskalering av P2Y12-hämmarens intensitet (byte från potent till mindre potent P2Y12-hämmare).

Bäst evidens finns för kort duration av DAPT (1-)3 månader följt av monoterapi med ticagrelor. Fördel med denna strategi är att monoterapi med ticagrelor har visat en signifikant minskning av blödningar utan uppenbar ökning av ischemiska händelser. Förkortad DAPT följt av monoterapi med ASA minskar också förekomsten av blödningar men ökar däremot risken för ischemiska händelser.

För patienter med kronisk kranskärlssjukdom (KKS) samt för patienter med AKS eller KKS som behandlas med orala antikoagulantia (se nästa avsnitt Kombinationsbehandling efter PCI för patienter med samtidig OAK-behandling) rekommenderas en förkortad duration av dubbel blodproppsförebyggande behandling även om evidensen inte är lika stark för dessa grupper.

Standardstrategi efter AKS respektive KKS

Med ”standardstrategi” menas den behandling som rekommenderas till de flesta individer. Vid förhöjd risk för blödning eller koronarischemisk händelse (se tabell 1) kan behandlingen modifieras genom att t.ex. förkorta respektive förlänga durationen av DAPT.

Standard efter AKS:

• DAPT 3 månader, därefter monoterapi ticagrelor fram till 12 månader efter AKS.
  Recept skrivs på tikagrelor (Ticagrelor) för 12 månader och på ASA (Acetylsalicylsyra, Trombyl) för 3 månader.
  

Dokumentera ordinationen i utskrivningsanteckning samt fyll i journalmallen Antitrombotisk behandling i Take Care (TC).

• Återbesök på hjärtmottagningen cirka 2 månader efter AKS:
  Patienten informeras om att ASA ska avslutas (3 månader efter PCI) och endast ticagrelor fram till 12 månader efter AKS.
  

Kontrollera att journalmallen Antitrombotisk behandling i TC är korrekt.

• Återbesök på hjärtmottagningen eller telefonbesök 12 månader efter AKS:
  Ticagrelor avslutas och behandling med monoterapi ASA återupptas (alternativt monoterapi clopidogrel). Recept ska skrivas av hjärtkliniken.
  

Skapa en ny journalmall Antitrombotisk behandling i TC med aktuell ordination.

Standard efter PCI vid KKS:

• DAPT 3 månader, dvs. ASA + clopidogrel första 3 månaderna, därefter monoterapi ASA (alternativt monoterapi clopidogrel) tillsvidare.
  

Fyll i journalmallen Antitrombotisk behandling i TC.

Alternativ strategi vid förhöjd koronarischemisk risk

1. Förlängd DAPT med ASA + P2Y12-hämmare i (6-)12 månader. Ticagrelor är indicerat för alla med AKS, medan prasugrel endast är indicerat vid AKS med genomgången PCI.
2. Eskalering (vid KKS): Byte från clopidogrel till mer potent P2Y12-hämmare (ticagrelor eller prasugrel).

Dokumentera ordinationen i utskrivningsanteckning samt fyll i journalmallen Antitrombotisk behandling i TakeCare med aktuell ordination.

Alternativ strategi vid förhöjd blödningsrisk

1. De-eskalering (vid AKS): Byte från ticagrelor (eller prasugrel) till clopidogrel antingen direkt efter AKS eller efter 1 månad.
2. Förkortad DAPT: 1 månad DAPT följt av monoterapi med ASA eller clopidogrel.
   

Dokumentera ordinationen i utskrivningsanteckning samt fyll i journalmallen Antitrombotisk behandling i TC med aktuell ordination.

Blödningsrisk vs koronarischemisk risk

En sammanvägd bedömning av blödnings- och koronarischemisk risk bör styra valet av strategi. En ensam faktor bör dock inte innebära avsteg från standardstrategin enligt ovan.

Vid behov av kirurgi eller dentala ingrepp efter AKS eller PCI

• Planerade ingrepp: Vid pågående dubbel trombocythämning (DAPT) bör elektiva ingrepp – inklusive stora dentala ingrepp och mindre kirurgi – om möjligt skjutas upp under de första 3 månaderna efter AKS eller PCI, då risken för koronarischemiska eller stentrelaterade komplikationer är hög vid uppehåll i behandlingen. Mindre dentala ingrepp kan ofta utföras under pågående DAPT, förutsatt noggrann lokal hemostas.
• Nödvändiga eller akuta ingrepp <6 månader efter AKS: Om ingreppet inte kan anstå bör det utföras efter samråd med kardiolog/PCI-operatör för att bedöma ”timing”, risk–nytta och eventuell justering av antitrombotisk behandling. Om ingrepp måste göras tidigt (inom 6 veckor) efter PCI kan ”bridging” med cangrelorinfusion övervägas.
• Om ett ingrepp planeras under pågående monoterapi med ticagrelor (3–12 månader efter AKS) kan ”bridging” med ASA 5 dagar innan ingrepp, övervägas.
  

Vid hög koronarischemisk risk >12 månader efter AKS eller vid KKS

1. Monoterapi med clopidogrel (istället för ASA) alternativt mer potent P2Y12-hämmare (prasugrel eller ticagrelor).
2. Förlängd DAPT med lågdos ticagrelor 60 mg x 2 + ASA 75 mg x 1. Enbart aktuell för patienter efter hjärtinfarkt med DAPT som pågått 12 månader.
3. Tilläggsbehandling med lågdos rivaroxaban 2,5 mg x 2 till ASA 75 mg x 1. Mest lämpligt vid utbredd polyvaskulär sjukdom.
   

För detaljer och indikationer (gäller punkt 2-3), se avsnitt Antitrombotisk tilläggsbehandling för patienter med stabiliserad kranskärlssjukdom och högriskkriterier.

Fyll i journalmallen Antitrombotisk behandling i TakeCare vid 12 månader med aktuell ordination.

Kombinationsbehandling efter PCI för patienter med samtidig OAK-behandling

Bakgrund

10–15% av alla patienter med akut koronart syndrom (AKS) eller kronisk kranskärlssjukdom (KKS) som genomgår PCI, har samtidig indikation för orala antikoagulantia (OAK), vanligast på grund av förmaksflimmer. Kombinationsbehandling med trombocythämmare och OAK ökar blödningsrisken, varför man rekommenderar en standardstrategi med kortast möjliga DAPT-duration (upp till en vecka) följt av dubbelbehandling bestående av OAK i kombination med P2Y12-hämmare som ”singel” trombocythämmande behandling (SAPT) under en begränsad tid.

Rekommendation

Individuell bedömning av koronarischemisk och tromboembolisk risk, samt blödningsrisk bör styra valet av strategi, preparat och duration. I likhet med förkortad DAPT rekommenderas en strategi med förkortad duration av dubbel blodproppsförebyggande behandling (OAK + SAPT). En sådan förkortad duration av P2Y12-hämmare vid samtidig OAK-behandling förutsätter fulldos OAK (ej profylax-lågdos).

Dokumentera ordinationen i utskrivningsanteckning samt fyll i journalmallen Antitrombotisk behandling i TakeCare.

• Strategi: Alla patienter bör trippelbehandlas (OAK + DAPT) i samband med PCI och under vårdtiden. Vid utskrivning seponeras ASA och patienten fortsätter med dubbelbehandling (OAK + SAPT med P2Y12-hämmare).
• P2Y12-hämmare: Clopidogrel i första hand, ticagrelor som alternativ vid hög koronarischemisk risk och acceptabel blödningsrisk.
• OAK: DOAK bör väljas framför warfarin, och bör doseras i fulldos om inte kriterier för dosreduktion föreligger.
• Duration: Duration av dubbelbehandling med OAK + P2Y12-hämmare varierar beroende på indikation samt avvägningen mellan risk för ischemisk händelse och risk för blödning. Standardduration av dubbelbehandling är 6 månader vid AKS och 3 månader vid KKS. Därefter enbart OAK i monoterapi. En sådan förkortad duration av P2Y12-hämmare vid samtidig OAK-behandling förutsätter fulldos OAK (ej profylax-lågdos).
• Hög koronarischemisk risk (och acceptabel blödningsrisk): Man kan förlänga dubbelbehandlingen med OAK + P2Y12-hämmare till 12 månader vid AKS samt 6 månader vid KKS. Man kan även ersätta clopidogrel med ticagrelor (åtminstone första månaden), alternativt kan trippelbehandling (OAK + clopidogrel + ASA) under 1 månad övervägas.
• Hög blödningsrisk: Man kan förkorta durationen av clopidogrel till (1–)3 månader.
• Låg strokeembolisk risk och hög koronarischemisk risk: Om endast 1 poäng på CHA2DS2-VA score kan man överväga att avstå OAK till förmån för DAPT med ASA i kombination med potent P2Y12-hämmare (ticagrelor eller prasugrel) under den första månaden, för att sedan övergå till clopidogrel och OAK.
• Generella råd: NSAID samt steroider bör undvikas. Magsårsprofylax med protonpumpshämmare rekommenderas. Hypertoni bör vara välbehandlad. Alla patienter bör även följas med blodstatus och njurstatus.
  

Specialfall av kombinationsbehandling

• Mekanisk klaffprotes eller förmaksflimmer med betydande mitralstenos: Enbart warfarin aktuellt som OAK. Warfarinbehandling ska skötas på specialistmottagning.
• Vänsterkammar-tromb: Tydlig evidens saknas avseende val av OAK. Warfarin har länge varit förstahandsval, men DOAK används nu i allt större utsträckning. Randomiserad studie pågår.
  
• Akut lungemboli/DVT: Man kan ibland avstå eller förkorta tiden med dubbeldos DOAK.

Vid behov kontakt med intern hemostas- eller koagulationskonsult dagtid.