Blödning och allergi vid antitrombotisk behandling
Uppdaterat
Blödningskomplikation
Vid blödning måste alltid risken med blödningen ställas mot risken med att sätta ut antitrombotisk behandling. Vid långvarig utsättning av antitrombotisk behandling riskerar patienter som nyligen (1-3 mån) genomgått PCI med stent att drabbas av stenttrombos, vilket i sin tur orsakar hjärtinfarkt och i värsta fall dödsfall. Vid akut svår blödning rekommenderas kontakt med hemostaskonsult/koagulationsjour.
Handläggningen styrs av blödningens typ och allvarlighetsgrad, tidsintervall sedan PCI, samt vilket kärl som åtgärdats. Den trombocythämmande behandlingen bör alltid sättas ut tillfälligt under blödningens första 1-2 dygn för att bedöma dess allvarlighetsgrad.
Om patienten behandlas med ticagrelor kan det vara svårare att erhålla hemostas. Trombocyttransfusion kan behöva ges (flera enheter) men även "nya" transfunderade trombocyter kommer att påverkas av cirkulerande läkemedel eftersom bindningen till P2Y12-receptorn är reversibel. Nya trombocyter påverkas dock inte av ASA, varför transfusion ändå rekommenderas. Clopidogrel (och prasugrel) binder irreversibelt och hämmar trombocyten under dess livslängd, men påverkar då inte heller "nya" transfunderade trombocyter.
Om DAPTej kan återinsättas får monoterapi P2Y12-hämmare övervägas alternativt att kombinationsbehandla med lågmolekylärt heparin, i reducerad dos under de första 2–4 veckorna efter stentning (PCI). Ett bra alternativ på ”nystentad” patient, där man tvekar att återinsätta perorala (långverkande) medel, är cangrelor-infusion i lågdos (0,75 µg/kg/min), se rubrik Cangrelor (Kengrexal) i avsnitt Antitrombotisk behandling vid AKS. Man erhåller en fullgod ADP-hämmareffekt men har möjlighet att avsluta den snabbt om blödningen återkommer.
Kontakt tas vid behov med PCI-operatör, kardiologspecialist och eventuellt hemostaskonsult, särskilt vid behov av att tillföra hemostatika, läs mer i avsnitt Handläggning av blödningskomplikationer.
Allergi och överkänslighet
Vid allergi eller överkänslighet mot antitrombotiska läkemedel får en individuell bedömning göras för varje patient, ofta i samråd med PCI-operatör.
Vid äkta ASA-allergi ges istället P2Y12-hämmare som underhållsbehandling. Den första tiden efter PCI rekommenderas då potent P2Y12-hämmare (ticagrelor eller prasugrel), men som tillsvidarebehandling rekommenderas clopidogrel.
Vid endast magsymtom av ASA eller ulcusanamnes rekommenderas också byte till P2Y12-hämmare (+ protonpumpshämmare).
Vid lindrig överkänslighetsreaktion av clopidogrel, såsom utslag med lätt klåda, kan man först prova hydrokortisonkräm i kombination med antihistamintablett. Vid kraftigare reaktion får man prova preparatbyte (ticagrelor eller prasugrel) med beaktande av kontraindikationer.