Behandling av kronisk hjärtsvikt
Uppdaterat
Allmänt
- För hjärtsvikt oavsett EF gäller: Behandla orsaker (t.ex. hypertoni, diabetes), symtom (diuretika), komorbiditet (t.ex. rytm- eller frekvenskontroll vid förmaksflimmer), och överväg remiss till hjärtmottagning.
- HFrEF (EF ≤40%): Fyra basläkemedel som minskar mortalitet ska sättas in så snart som möjligt:
1. Betablockare
2. ACE-I/ARB/ARNi
3. SGLT-2-hämmare
4. MRA - HFmrEF (EF 41–49%): Samma behandling som vid HFrEF (dock lägre evidens), föutom ARNi som bör reserveras för HFrEF.
- HFpEF (EF ≥50%):
1. SGLT-2-hämmare - minskar risk för inläggning på sjukhus för hjärtsvikt.
2. MRA - viss evidens för minskad risk för sjukhusvård, studier pågår.
3. Optimera underliggande orsak, t.ex. hypertoni, diabetes, förmaksflimmer. - Följande läkemedel bör undvikas: NSAID (utom lågdos ASA vid ischemisk hjärtsjukdom), typ I antiarytmika (t.ex. flekainid, disopyramid), diltiazem, verapamil, nifedipin samt dronedarone.
- Betablockare, ACE-I/ARB, SGLT-2-hämmare och MRA behöver inte utsättas vid akut hjärtsvikt om inte kardiogen chock och bör insättas/återinsättas vid stabilisering innan hemgång om dessa har reducerats.
Medicinsk och övrig behandling
- De fyra basläkemedelskategorierna som minskar mortalitet ska sättas in snarast vid HFrEF och HFmrEF.
- Guidelines rekommenderar numera insättning av alla fyra basläkemedel samtidigt (börja exempelvis med kvartsdoser) istället för en i taget.
- Vid insättning och upptitrering, följ blodtryck, hjärtfrekvens, eGFR och kalium. Uttalad njurinsufficiens kräver ökad försiktighet, dosjustering av ACE-I/ARB/ARNi och MRA samt tätare uppföljning. Lindrig kreatininstegring (<30%) samt lindrig hyperkalemi (P-K ≤5,4) accepteras.
- Loopdiuretika används för symtomlindring i minsta möjliga dos och dosreducering ska alltid övervägas, efter akutfasen.
- ARNi kan övervägas direkt vid HFrEF och skifte till ARNi istället för ACE-I/ARB rekommenderas vid fortsatt symtomatisk HFrEF trots fullgod basbehandling.
- Om kvarvarande symtom, överväg digoxin och/eller intravenöst järn (vid funktionell järnbrist).
- Ta ställning till CRT och/eller ICD, se avsnitt om arytmi.
- Vid NYHA III–IV hjärtsvikt, remittera till hjärtsviktsmottagning för eventuellt ytterligare behandling, såsom vericiguat (Verquvo), ivabradin (Procoralan), perkutana ingrepp för förmaksflimmer eller mitralisinsufficiens, PCI/CABG, hjärttransplantation, hjärtpump (LVAD), multidiciplinär vård.
Funktionsstatus, NYHA-klass
- NYHA I: Symtomfri
- NYHA II: Symtom vid måttlig ansträngning
- NYHA III: Symtom vid lätt ansträngning
- NYHA IV: Symtom i vila