Behandling med orala antikoagulantia i Region Stockholm

Behandling med perorala antikoagulantia (OAK) är av stort värde vid förebyggande och behandling av olika trombossjukdomar inklusive förebyggande effekt mot ischemisk stroke vid förmaksflimmer. Behandlingen är dock förenad med ökad blödningsrisk, vilket gör att man måste väga nyttan med behandlingen mot blödningsrisken.

I all sjukvård ingår enligt Socialstyrelsens föreskrifter (SOSF S 2005:12) att verksamheten som sköter OAK-behandling om möjligt ska kvalitetssäkras. Varje enhet som ordinerar och administrerar OAK-behandling ska sålunda ha säkra rutiner för ordinationsprocessen. Rutinerna ska vara väl kända på enheten och följas upp med regelbundenhet.

Med OAK avses anti-vitamin K (AVK)-läkemedlen Waran (warfarin: blå tabletter), Warfarin Orion (vita tabletter) och licensläkemedlen Marcumar (fenprokumon) och Sintrom (acenokumarol), samt direktverkande OAK (benämns NOAK eller DOAK), det vill säga Pradaxa (dabigatran), Eliquis (apixaban), Xarelto (rivaroxaban), och Lixiana (edoxaban). I dagsläget dominerar DOAK användningen av OAK stort och förskrivningen av Waran minskar successivt.

Behandling med OAK

• Vid beslut om behandling ska indikation alltid vägas mot blödningsrisk.
• Behandlingstid ska tydliggöras och långtidsbehandling ska minst årligen omprövas, det vill säga väga nytta mot risk, samt ompröva val av preparat och dosering.
• Patienter med ökad blödningsrisk, t.ex. de med cancer, hög ålder, hög samsjuklighet, eller nedsatt njur- eller leverfunktion, behöver ofta tätare kontroller och kan i vissa fall vara remissfall till specialenhet, se Viss.nu Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster..
• Varningsmärkning av journalen ska göras. Detta journalföres i ”Behandling/terapi att beakta – Antikoagulantiabehandling”.
• När antikoagulantiabehandlingen avslutas ska varningen markeras som ”Ej aktuell”.
• Avseende mer specifika rutiner för OAK-behandling inklusive behandlingsstart, provtagning, uppföljning och avslut, se Viss.nu Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster. samt Janusinfo.se Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster..

Patientinformation

• Den som påbörjar eller tar över ansvaret för antikoagulantiabehandling ansvarar för att ge adekvat, skriftlig och muntlig patientinformation med beaktande av patientens preferens för fortsatt vård och behandling, i enlighet med patientlagen (2014:821).
• Det är viktigt att patienter med antikoagulantiabehanding förses med och uppmanas bära varningsbrickor med svensk och engelsk text avseende OAK.

Vid överföring mellan slutenvårdsvårdenheter och vid utskrivning ska följande beaktas

• Remisser till andra vårdenheter, oavsett orsak, ska innehålla information om att patienten behandlas med OAK inklusive indikation, preparat och dos.
• Vid behandling med AVK-medel (vanligen Waran/Warfarin) ska dosering, målvärde/målintervall och INR-provtagning tydligt anges, så att övertagande enhet kan bedriva en fortsatt säker behandling.

Ordination

Läkemedelsjournalen är originalhandling för läkemedelsordinationer. AVK-medel ska finnas inskrivet i läkemedelsmodulen i Take Care eller alternativt journalsystem, och där anges ordinationen ”Enligt behandlingsschema”.

I öppenvård

Om ordinationen görs i Take Care kan man i anteckningsrutan för Aktuell warfarinordination hänvisa till ”Samtliga dokument – läkemedel – Waran doseringsschema” istället för att fylla i boxarna.

Om hänvisning till ett externt system för Waran/AVK-läkemedelsordination finns ska även telefonnummer med tjänsteanknytning till aktuell mottagning finnas.

I slutenvård

• I slutenvård ordineras antikoagulantia i läkemedelsmodulen (ej ”Enligt behandlingsschema”).
• Om det inte finns en ordination i Take Care tidigare eller om patienten sätts in på AK under vårdtiden ska en Ny ordination skapas under dagtid (ej jourarbete). Ändra Adm. tid till kl. 20.00 i normalfallet.
• Om det finns en ordination på t.ex. Waran ”Enligt behandlingsschema” i läkemedelslistan ska den sättas ut. Skapa därefter en Ny ordination.
• Ordinera för aktuell dag (kontrollera datumet i kalendern). Fyll i Nytt ställningstagande med det datum när ny dosering ska utföras, t.ex. efter ny PK(INR)-provtagning.
• Om ordinationen gäller för flera dagar i följd och dosen inte varierar avslutas med att signera.
• Om ordinationen gäller flera dagar i följd och dosen varierar ändras datum i kalendern, dos dag för dag fylls i och sedan signeras ordinationen.
• Vid tillfällig utsättning av peroralt antikoagulantium ordineras 0 (noll) i dosering från det datum patienten inte ska få läkemedlet. Fyll i datum under Nytt ställningstagande, t.ex. när insättning ska ske efter operation.

Vid utskrivning från slutenvård till öppenvård

• Den kontinuerliga ordinationen ska fortlöpa fram till nästa provtagningsdatum vilket sätts som utsättningsdatum.
• Skapa en Ny ordination ”Enligt behandlingsschema”. Om patienten får perorala antikoagulantia ordinerat hos vårdgivare som ej är ansluten till Take Care ska aktuell ordination skickas med patienten och skickas till mottagande vårdgivare med uppgift om när nästa kontroll ska ske.
  

Remiss ska skrivas till mottagande enhet oavsett om de har Take Care eller inte för övertagande av ordinationerna.

Dokumentation

För att förbättra patientsäkerhet och kontinuitet i behandlingen bör nedanstående information om ordinationer och behandlingsplan dokumenteras i journalmallen Antitrombotisk behandling, som finns tillgänglig i Take Care.

• Ordinerad antitrombotisk läkemedelsbehandling inklusive dosering och planerad behandlingstid
• Uppdatering och signering av läkemedelslistan (som gås igenom med patienten)
• ICD-kod(er) och indikationer för antitrombotisk behandling
• CHA2DS2-VA poäng vid indikationen förmaksflimmer
• Njurfunktion (eGFR)
• Vikt
• Antivitamin-K-behandling, planering
• PK-INR terapeutiskt intervall
• Självtest av PK-INR
• Ansvarig vårdenhet för antivitamin-K behandling
• Rekommenderade åtgärder vid låga eller höga PK-INR-värden
• Kompletterande information om t.ex. tidigare blödning eller trombos, eller orsaker till ändrad behandling
  

Självtestning och egenvård vid Waran/AVK-behandling

Vid långtidsbehandling med AVK-medel som Waran finns möjligheten att själv lära sig testa sina PK-(INR)-värden – så kallad "självtestning". Utbildning för självtestning och eventuellt även dosering av läkemedlet (egenvård) bedrivs vid ett par av regionens större sjukhus. Efter utbildning ska det finnas en i patientjournalen tydliggjord, ansvarig enhet för den fortsatta behandlingen och uppföljningen. Denna enhet ansvarar för AVK-behandlingen och dess kvalitet. För information se Självtestning och egenvård vid warfarinbehandling Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster. (Viss.nu).