Njurbiopsi vid antitrombotisk behandling

Bakgrund

• Allvarliga blödningskomplikationer vid njurbiopsi inträffar förhållandevis sällan. Det vetenskapliga underlaget avseende incidens och risker är bristfälligt.
• Njurbiopsi betraktas alltid som ett högriskingrepp varför individuell bedömning ska göras för att identifiera individer med hög blödningsrisk, och där särskilda åtgärder ibland krävs.
• Vid perkutan biopsi av nativ njure är risken för blodtransfusion cirka 1-4 %, angiografisk endovaskulär intervention 4,8 % och öppen kirurgisk intervention 0,4 %. Allvarlig blödningskomplikation anges något lägre vid biopsi av transplanterad njure än av nativ njure, men är förhöjd första veckan efter transplantation.
• Majoriteten (cirka 90 %) av blödningar kommer inom 24 timmar från biopsi av nativ njure, varav hälften uppträder redan under biopsidagen/-kvällen. Vid biopsi av transplanterad njure uppkommer de flesta komplikationer inom 4 timmar, dock upptäcks allvarliga komplikationer ofta senare (>8 timmar).
  

Inför njurbiopsi

• Bedöm njurfunktion
• Beställ och värdera blodprover
• Bedöm blödningsrisk
• Bedöm trombosrisk
• Utsättning och återinsättning av antitrombotisk behandling vid elektiv njurbiopsi:
  ◦ Överväg om konsultation av koagulationskonsult/annan organspecialist behövs.
  ◦ Dokumentera planen för utsättning/återinsättning i patientens journal.
• Akut njurbiopsi
  

A. Bedöm njurfunktion

Njurfunktionen skattas med kreatininbaserat eGFR (LM-rev) och eventuellt cystatin C-baserat eGFR. Vid snabba akuta förändringar av njurfunktionen, graviditet eller dialysbehandling ska eGFR inte användas.

B. Beställ och värdera blodprover

• Max 3 dygn gamla prover inför elektiv biopsi.
• Akuta prover samma dag inför akut biopsi.
• Kontakt med koagulationskonsult vid avvikelse från angivna gränsvärden, se tabell 1 nedan.
• Vid pågående behandling med waran bestäms PK(INR) dagen före biopsi, samt vid behov på biopsidagens morgon.
• Överväg även bestämning av plasmakoncentration av DOAK (se rubrik E. Utsättning och återinsättning av antitrombotisk behandling inför elektiv njurbiopsi för elektiv biopsi och F. Akut njurbiopsi för akut njurbiopsi).
  

C. Bedöm blödningsrisk

Se riskfaktorer för blödning vid njurbiopsi i tabell 2 nedan.

För njurtransplanterade är tid ≤1 vecka sedan transplantation en riskfaktor.

Utöver dessa inkluderas även allmänna riskfaktorer för blödning i riskbedömningen, t.ex. pågående antitrombotisk behandling, låg kroppsvikt och tidigare blödning.

Riskminimera vid hög blödningsrisk

• Ompröva indikation: Stark indikation för att göra biopsin nu? Annan möjlig diagnostik?
• Transplantatbiopsi behöver ofta göras akut, men vid akut njurmedicinsk sjukdom kan behandling ofta startas och biopsi göras senare.
• I svåra fall kan transvenös njurbiopsi övervägas (t.ex. hos patient med mekanisk hjärtklaff eller annan stark kontraindikation till att pausa antitrombotisk behandling). Diskuteras alltid med Njurmedicin och Angiolab, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge.
• Överväg mätning av anti-FXa-analys vid lågmolekylärt heparin (Innohep, Fragmin, Klexane), kemlab LMWH(aFXa)-P.
• Överväg mätning av plasmakoncentrationen av aktuellt DOAK-läkemedel via Klinisk farmakologi: apixaban (Eliquis), rivaroxaban (Xarelto), dabigatran (Pradaxa) eller edoxaban (Lixiana). För akut mätning av plasmakoncentrationer av DOAK se rubrik F. Akut njurbiopsi för akut njurbiopsi.
• Preoperativ administrering av hemostatiska läkemedel: viss dokumentation finns för Octostim (se nedan).
• Upprätta och dokumentera tydlig plan för hantering av antitrombotiska medel: utsättning inför biopsi samt återinsättning efter biopsi.
• Överväg kontakta koagulationskonsult/hemostaskonsult i mer komplicerade fall.
  

Graviditet

• Njurbiopsi under graviditet är förenat med högre risk för blödningskomplikationer än postpartum.
• Njurbiopsi kan göras innan graviditetsvecka 22, men är förenat med högre blödningsrisk i vecka 23-26, och bör om möjligt undvikas efter vecka 28.
• Njurtransplantatsbiopsi kan utföras under graviditet, riskerna för komplikationer har dock inte studerats.
• Riskerna med en biopsi måste också ställas i relation till riskerna med en missad eller försenad diagnos av t.ex. rejektion.

Octostim

Vid eGFR <25 ml/min/1,73m2 kan en engångsdos desmopressin (Octostim) 1 timme innan biopsi övervägas. Dosen 0,3 mikrogram/kg administreras subkutant eller utspätt intravenöst (se Fass). Biverkningar i form av vätskeretention, hyponatremi eller kramper kan förekomma. Huruvida Octostim minskar risken för blödning vid njurbiopsi är ofullständigt utrett och Octostim ska därför inte användas rutinmässigt utan endast ges efter särskild bedömning till patienter med hög blödningsrisk.

D. Bedöm trombosrisk

CHA2DS2-VA score:

• Hjärtsvikt: 1 poäng
• Hypertoni: 1 poäng
• Ålder >65 år: 1 poäng och >75 år: 2 poäng
• Diabetes: 1 poäng
• Tidigare stroke: 2 poäng
• Vaskulär sjukdom (kranskärlssjukdom, perifer arteriell sjukdom): 1 poäng
  

Förkortningar: PCI: ballongvidgning av kranskärl/stent, LE: lungemboli, DVT: djup ventrombos, VTE: venös tromboembolism.

Vid hög tromboembolisk risk och/eller hög blödningsrisk, överväg konsultation av koagulationsspecialist, kardiolog, neurolog eller kärlkirurg beroende på typ av patient.

E. Utsättning och återinsättning av antitrombotisk behandling inför elektiv njurbiopsi

Tabell 4: DOAK (Eliquis, Xarelto, Lixiana, Pradaxa) inför elektiv biopsi

Om patienten tillhör riskgruppen Hög trombosrisk (se rubrik D. Bedöm trombosrisk) rekommenderas konsultation av koagulationsspecialist/organspecialist.

Vid återinsättning, tänk på att den antikoagulerande effekten av DOAK kommer redan 2-4 timmar efter intag av läkemedlet.

Waran inför elektiv biopsi

Tabell 5

• Målnivå PK-INR ≤1.4.
• Veckodos Waran samt aktuellt PK(INR) bestämmer tid för utsättning. Tumregel för utsättning inför biopsi enligt ovan.
• Patienter med mycket låg veckodos och/eller vid högt PK(INR) vid utsättning kan behöva längre utsättningstid (6-7 dagar) för att nå PK(INR) 1.4.
• Patienter med mycket hög veckodos och/eller vid lågt i PK(INR) vid utsättning kan behöva kortare utsättningstid (i vissa fall <3 dagar) för att uppnå PK(INR) 1.4.
• PK(INR)-prov tas dagen före biopsi, samt biopsidagens morgon.
• Vid kvarstående för hög PK(INR)-nivå dagen före biopsi kan K-vitamin (Konakion 10 mg/ml) i dosen 2-3 mg (0,2-0,3 ml) intravenöst eller peroralt ges. Full effekt först efter cirka 12 timmar.
  

Trombocythämmare inför elektiv biopsi

*ASA (Trombyl) i lågdos (75 mg x 1) utgör vanligen inget hinder, men tas ej biopsidagens morgon (=24 timmars uppehåll). Vid mycket hög blödningsrisk seponeras ASA 5 dagar innan biopsi.

NSAID seponeras 2 dygn innan biopsi.

Lågmolekylärt heparin/heparininfusion inför elektiv biopsi

* Beakta utfall av biopsi med risk för tidig blödningskomplikation.

** Indikation för heparininfusion är vanligen allvarligt tillstånd. Tidigare återinsättning kan övervägas vid t.ex. massiv lungemboli, risk måste vägas mot nytta, diskutera med koagulationskonsult.

Vid behandling med fondaparinux (Arixtra) ska koagulations/hemostaskonsult kontaktas.

F. Akut njurbiopsi

Överväg kontakt med koagulations-/hemostaskonsult.

1. Patient som behandlas med DOAK

• När togs senaste dos av DOAK?
• Akuta prover enligt tabell 1 ovan.
• Bestäm plasmakoncentration av respektive medel: apixaban, rivaroxaban samt dabigatran beställes akut som p-apixaban akut, p-rivaroxaban akut, svar erhålles normalt inom 1 timme.
• För svar på p-dabigatran akut utanför kontorstid kontakta kem-lab, då provet måste skickas till kem-lab, Karolinska Universitetssjukhuset Solna.
• Vid plasmakoncentration <50 ng/mL för rivaroxaban, apixaban eller dabigatran kan akut biopsi utföras. Vid plasmakoncentration ≥50 ng/mL bör reversering övervägas eller biopsin skjutas upp.
• Effekten av edoxaban mäts med anti-FXa-analys, och nivå <0.1 IU/mL innebär låg/ingen antikoagulerande effekt. Beställes via kem-lab (LMWH(aFXa)-P).
  

a) Behandling med apixaban (Eliquis), rivaroxaban (Xarelto) eller edoxaban (Lixiana):

• Överväg reversera, gärna efter kontakt med konsult.
• Om läkemedel tagits inom 24 timmar: 20 IE/kg protrombinkomplex koncentrat (PCC) (Ocplex eller Confidex) upp till maximalt 1500 IE som en intravenös infusion innan biopsi, se tabell 8 ovan.

b) Behandling med dabigatran (Pradaxa):

• Överväg reversering med antidoten idarucizumab (Praxbind) 5 gram (2 ampuller à 2,5 g), vilket ges intravenöst under 5-10 minuter.
• Effekten av antidoten (en antikropp) är omedelbar, men vid hög plasmakoncentration av dabigatran (t.ex. vid uttalat nedsatt njurfunktion, vid överdosering eller vid kraftig obesitas) kan Praxbind (i samma dosering) behöva upprepas.
• Praxbind har, till skillnad från PCC, ingen protrombotisk effekt utan binder och hämmar endast dabigatran.
• Effekten av reversering kan följas med APT-tid eller läkemedelskoncentration (dabigatran akut) under närmaste dygnet.
  

2. Patient som behandlas med Waran

• Akuta prover enligt tabell 1 ovan.
  

• Målnivå PK(INR) ≤1.4.
• Ge protrombinkomplex koncentrat (PCC) (Ocplex eller Confidex) enligt tabell 9 nedan.
• Effekten kommer akut. Dosering anpassas till patientens kroppsvikt samt aktuell PK(INR)-nivå.

• Kontrollera PK(INR) 10-15 min efter infusion samt efter 4-6 timmar. Målvärde PK(INR) ≤1.4.
• PCC är dosberoende pro-trombotiskt och ska reserveras för akuta situationer.
• Kombinera infusion av PCC med Konakion 5 mg intravenöst, vilket har mer långvarig reverserande effekt, med anslag inom >6 timmar.
• Tag nytt PK(INR) inom 24 timmar.

3. Patient som behandlas med trombocythämmare

• ASA eller NSAID utgör inget hinder för akut biopsi.
• Specifika antidoter för reversering saknas för samtliga trombocythämmare.
• Om möjligt skjut upp biopsin ytterligare något/några dygn vid dubbel trombocythämmande behandling (ASA+ADP-hämmare) och/eller behandling med ADP-hämmare som ticagrelor (Brilique), prasugrel (Efient) eller clopidogrel (Plavix), då trombocytfunktionen återhämtas successivt över tid.
• Grad av trombocythämning kan mätas med t.ex. Multiplate eller VerifyNow. Detta kan vara ett hjälpmedel i bedömningen av kvarvarande trombocythämning.
• Dokumentationen är svag avseende reverserande effekt av trombocyttransfusion vid trombocythämmande behandling.
• Trombocyttransfusion kan i vissa fall övervägas vid dubbel trombocythämmande behandling: ASA+ADP-hämmare som ticagrelor (Brilique), prasugrel (Efient) eller clopidogrel (Plavix). Reverserande effekt av trombocyttransfusion kan ej förväntas om ticagrelor (Brilique) finns i cirkulationen.
• Om trombocytkoncentrat ges till patient med avancerad kranskärlssjukdom eller nylig revaskularisering rekommenderas kontinuerlig hjärtövervakning på grund av risken för akut koronartrombos.
• Octostim kan ha viss reverserande effekt (se rubrik C. Bedöm blödningsrisk ovan), särskilt på effekten av ASA, men dokumentationen för ticagrelor (Brilique), prasugrel (Efient) och clopidogrel (Plavix) är svag.

4. Patient som behandlas med lågmolekylärt heparin/ofraktionerat heparin

• Effekten av lågmolekylärt heparin mäts med anti-FXa-analys (LMWH(afXa)-P). Nivå under 0.1 IU/mL indikerar låg/ingen antikoagulerande effekt.
• Vid behandling med fondaparinux (Arixtra) kontaktas koagulations-/hemostaskonsult.
• Effekten av ofraktionerat heparin mäts med APT-tid. Medlet har kort halveringstid (1-2 timmar).
• Effekten av hepariner reverseras akut med Protamin. Dosering enligt Fass. Överväg kontakt med koagulations-/hemostaskonsult.