Vaginos-vaginit (slidkatarr)
Uppdaterat
Vaginit är en inflammation i vagina som kan ge symtom i form av ömhet, klåda, flytning, lukt, sprickor och blödning. Det kan leda till smärta vid samlag (dyspareuni) samt kronisk smärta (vulvodyni - provocerad eller oprovocerad).
Vanligaste orsaken är infektion men kan ha flera bakomliggande orsaker enligt följande:
- STI-klamydia, gonorré, herpes, HPV-virus samt trichomonas (den senare är ovanlig i Sverige)
- Andra infektioner utöver STI t.ex aeroba bakterier, grupp A streptokocker och svamp (candidavaginit)
- Springmask
- Erosiv lichen planus (ELP) - inflammatorisk sjukdom
- Mekanisk skada t.ex efter förlossning, sex, trauma, kirurgi, övergrepp
- Något annat i buken som lett till fistelbildning mellan vagina och tarm eller urinblåsa
- Främmande kropp t.ex kvarglömd tampong
- Irritativt eksem av t.ex överdriven tvätt
- Kontaktallergiskt eksem t.ex mot parfym eller konserveringsmedel
- Benigna och maligna tumörer t.ex livmoderhalscancer
Man kan även få en obalans i floran i vagina som är vanligt och kallas bakteriell vaginos.
När patienten söker med symtom på vaginit/vaginos bör man ta sexualanamnes samt anamnes på basal hygien(se tips nedan). Man bör också fråga kring mediciner, sjukdomar och ärftlighet.
Man bör frikostigt testa för STI och svamp. Man bör försöka titta upp i vagina även om man inte är gynekolog för att försöka skapa sig en uppfattning om det är något uppenbart där som t.ex en tumör eller en kvarglömd tampong. Det är även bra att bedöma flytningen samt om slemhinnan är rodnad.
Tips sexualanamnes: fast partner? hur många partners senaste året? manlig eller kvinnlig preferens?, skyddat eller oskyddat sex?, haft sex mot sin vilja eller haft sex trots att det gjort ont? Tidigare STI eller andra besvär från området?
Tips basal hygien: Tvätta vulva en gång per dag antingen bara med vatten eller med oljebaserad regim. Använd inte tvål. Vagina behöver inte tvättas - användning av vaginaldusch eller dylikt rekommenderas ej.
Herpes, Gonorré, Klamydia och HPV har egna kapitel i Sesampärmen och kommer ej avhandlas i detta kapitel.
Bakteriell vaginos (BV)
Bakteriell vaginos kallas det tillstånd där den normala och skyddande floran av laktobaciller i slidan är reducerad och ersatt av andra bakterier. Det blir en obalans i floran med uppkomst av symtom enligt nedan.
Bakteriell vaginos betraktas inte som en STI. Det är fortfarande oklart varför vissa kvinnor drabbas oftare än andra. Manlig partner kan få övergående uretritsymtom. Kvinnlig partner kan också ha en bakteriell vaginos.
Symtom
Symtomen utgörs av måttligt till kraftigt ökad, ofta tunn, flytning. Dålig lukt från flytningen uppstår framför allt när pH höjs som t.ex efter penetration med utlösning eller under menstruation. Objektivt finner man en vidhäftande, gråvit till gul flytning i slidan, ofta något skummig med normala slemhinnor.
Bakteriell vaginos kan bidra till komplikationer, framför allt finns risk för uppåtstigande infektion då cervixbarriären bryts som vid vaginala ingrepp (abort/spiralinsättning) eller efter hysterektomi. Vid graviditet ses ökad risk för prematur förlossning.
Diagnostik
För att ställa diagnosen BV krävs minst 3 av 4 kriterier:
- Clue cells. I wet smear (våtutstryk från vaginalsekret) ses flera epitelceller täckta av bakterier i sådan mängd att epitelcellerna ser gryniga ut och har utsuddade cellgränser (cluecells).
- pH > 4,5
- Positiv Amin/snifftest. Vaginalsekret blandas med 10-20 % Kaliumhydroxid (KOH) så pH höjs. Vid testet frisätts eventuella aminer och de frisatta aminerna ger upphov till den karakteristiska lukten som kan liknas vid rutten fisk.
- Homogen grågul flytning.
OBS: Var frikostig med STI-provtagning då BV kan vara symtom på STI
Behandling
Bakteriell vaginos behandlas i första hand lokalt med Dekvalinium (Donaxyl) som är ett antiseptiskt preparat med likvärdig effekt som antibiotika och mindre risk för resistensutveckling. Doseringen är en vaginaltablett dagligen i sex dagar. Alternativ är klindamycin (Dalacin) vagitorier i tre dagar eller metronidazol (Zidoval) vaginalgel i fem dagar alternativt.
Till gravida rekommenderas främst metronidazol och dekvalinium.
Bakteriell vaginos kommer ofta tillbaka och till patienter med återkommande besvär kan man överväga recept med flera uttag.
Observera att det inte finns evidens för att surgörande vaginalgel eller tamponger preparerade med laktobaciller har någon effekt vid bakteriell vaginos. Vissa patienter med återkommande besvär upplever dock att de blir bättre med behandling med Ecovag som då sätts in efter behandlingen ovan.
Candidainfektion
Candidavaginit är vanligt hos kvinnor i fertil ålder och minst 75 % drabbas någon gång av en symtomgivande infektion. Candida tillhör normalfloran i vagina men av olika anledningar kan man få en överväxt och symtom. Den vanligaste sorten av jästsvampar i vagina heter Candida Albicans men det finns flertalet andra varav vissa resistenta mot sedvanlig behandling. Riskfaktorer för att få överväxt av svamp är antibiotika, graviditet, P-piller, premenstruellt, skav, stress.
Symtom
Patienten beskriver ofta klåda, flytning, sveda, irritation, ömhet, sprickor och smärta vid samlag. Patienten kan få eksem sekundärt.
Symtomen kan vara allt från dramatisk klåda och kesoflytning till mer normal flytning med mindre klåda och istället sköra ömma, glansiga slemhinnor med sprickor.
Diagnos
Diagnos vid candidainfektion kan ställas genom mikroskopering av utstryk av vaginalsekret vid framför allt ett enstaka akut skov. Det är svårare att sätta diagnos via mikroskopi vid återkommande skov. Bäst kan svamphyfer ses i faskontrastmikroskop 100-400 gånger förstoring då vaginalsekret blandas med en droppe kaliumhydroxid. Candidaodling kan vara av värde om det är svårt att få en diagnos via mikroskopi. Odlingen kan också vara av värde för resistensbestämning.
Behandling
- Candidavaginit behandlas i första hand med receptfria medel som ekonazol (Pevaryl) eller klotrimazol (Canesten) vagitorier och ev kräm i 1-3 dagar.
- I andra hand peroral behandling med flukonazol (Diflucan) 150 mg i engångsdos.
- Vid kroniskt recidiverande candida (> 4 verifierade skov/år) ges flukonazol 150 mg dag 1, 4 och 7 följt av 1 per vecka i 3-6 månader.
- OBS! Fluconazol tillsammans med SSRI kan påverka QT-tiden. Escitalopram i kombination med fluconazol bör undvikas.
- Vid resistens mot Flukonazol är Borsyra vagitorier 600 mg lokalt 1 till natten i 14 dagar. Vid svåra fall behandla sedan med 2 vagitorier per vecka i 4-8 veckor efter den initiala behandlingen på 14 dagar. Borsyrevagitorier skrivs som extempore-recept.
- Vid eksem och/eller uttalad vulvaklåda ges även lokal steroidkräm (med antimykotikum) grupp I mikonazol + hydrokortison (Cortimyk, Daktacort) morgon och kväll i 2 veckor, därefter nedtrappning. Vid otillräcklig effekt kan även grupp II (Pevisone) användas i samma schema. Vid långvarig och uttalad nattlig klåda kan Tavegyl 1 mg alt Atarax 25 mg användas till natten.
- Gravida ges i första hand lokalbehandling med klotrimazol.
Trichomonasinfektion
Trichomonas är en ovanlig infektion i Sverige idag som i första hand diagnostiseras via wet smear, där man ser rörliga mikroorganismer, så kallade protozoer, och en ökning av vita blodkroppar. pH är > 4,5. Odling kan tas från urethra och eller vagina. Infektionen är sexuellt överförbar och kan även överföras till barn vid förlossning. Inkubationstiden varierar från några dygn upp till några veckor.
Hos kvinnor ses symtom i form av skummig gulgrön flytning, ibland miktionsveda och/ eller klåda. Vid undersökning noteras ofta lättblödande vaginalslemhinna.
Män kan få en lättare uretit.
Infektionen behandlas alltid oavsett eventuell symtomfrihet med 2 g (4 tabletter a 500 mg) metronidazol som engångsdos alternativt uppdelat i två doser om 2 tabletter a 500 mg med 12 timmars intervall.
OBS! Kom ihåg att varna för alkohol vid behandling med metronidazol-(antabusliknande effekt).
Aktuell partner undersöks och behandlas. Patient och partner bör även undersökas med avseende på eventuell annan STI.