Bröst och endokrinkirurgi

Syfte och användning

Rekommendationernan ska användas som hjälpmedel inom akutverksamheten men ska inte ersätta de lokala behandlingstraditionerna som finns vid klinikerna.

Innehållet ska ses som rekommendationer och är inte i alla lägen heltäckande. Som doktor måste man utgå från det egna omdömet i ett arbete som baseras på att kommunicera vid oklarheteter.

Mastit

Bakgrund

Mastit är en infektion/inflammation i bröstkörteln. Framförallt drabbas ammande kvinnor vid mjölkstockning i kombination med småsårig bröstvårta. Av dessa utvecklar tre procent abscess.

Ammande kvinnor ska dagtid remitteras till de speciella amningsmottagningar som finns vid förlossningsklinikerna och övrig tid till Gyn- akuten.

Icke-amningsrelaterad mastit drabbar oftare yngre kvinnor som är rökare, piercade eller har kroniska sjukdomar som diabetes mellitus, reumatid artrit eller njurinsufficiens. Infektionen är oftast orsakad av stafylokocker men även anaerober kan förekomma. Nedanstående avser icke amningsrelaterad mastit (det vill säga även mastit hos gravida kvinnor).

Undersökning och utredning

Klinisk bild

Smärta, svullnad, rodnad, värmeökning och feber. Vid icke-amningsrelaterad mastit är infektionen ofta lokaliserad under bröstvårtan och patienten ofta mindre allmän-påverkad. Ibland ses en fistelmynning i anslutning till vårtgården. Infektionen kan utvecklas till en bröstabscess (rodnad, kraftigt ömmande, fluktuerande resistens).

Status

Inspektion - Sittande med lyfta armar. Observera svullnad, rodnad, sår, asymmetri, nytill-kommen indragning av bröstvårtan, hudförändringar och sekretion från mamillen.

Palpation - Sittande och liggande. Notera ömhet, konsistensökning, fluktuation, värmeökning och asymmetri. Palpera försiktigt igenom brösten systematiskt (kvadranter). Tryck försiktigt invid bröstvårtan och notera ev. vätska. Ta bakterieodling och cytologi.

Undersökning av lymfkörtelstationer - Palpera lymfkörtlar i armhåla, fossa supraclavicularis och längs med sternocleidoma-stoideus. Notera ev. feber.

Lab, röntgen etc

CRP, LPK, bakterieodling på bröstmjölk eller annan sekretion. Ultraljud +/- dränering av abscess (misstänkt djup abscess eller abscess >3 cm).

Differentialdiagnoser

Inflammatorisk bröstcancer. Pagest (bröst-)sjukdom Tuberkulos. Sarkoidos. Erysipelas.

Handläggning

  • Mastit utan abscess: T. flukloxacillin 1 g x 3 (7–10 dagar). Vid penicillinallergi:
    T. Klindamycin 300 mg x 3 (7–10 dgr). Överväg tillägg av T. metronizadol 400 mg x 3 vid behandlingssvikt. Mot smärta: T. naproxen 250–500 mg x 2 och/eller T. paracetamol 1 g x 4.
  • Ytliga abscesser ska punkteras i lokalbedövning eller dräneras med 1 cm-lång incision (notera mängden pus). Odla. Antibiotikabehandla enligt ovan.
  • Djupa abscesser och abscesser >3 cm dräneras med ultraljud och pigtail 8 Ch. Vid kvarlämnad pigtail bör spolning (av patienten eller distriktssköterska) ske 3–4 gånger dagligen tills pigtail dras. Operation kan bli aktuell om kronisk infektion, recidiv eller fistelbildning. Antibiotikabehandla enligt ovan.

Uppföljning

Alla patienter måste följas till läkning pga risken för bakomliggande cancer. Skriv remiss för återbesök till bröstmottagning för kontroll och ev. ny punktion efter
3–5 dagar. Om terapiresistent ”mastit”, tänk bröstcancer!

Gravida kvinnor med mastit eller knöl i bröstet ska följas noga till läkning för att utesluta inflammatorisk bröstcancer, en variant av snabbt progredierande bröstcancer som kan uppträda under graviditet. Dessa kvinnor bör därför remitteras till specialist med erfarenhet av bröstcancer och behandlas i samråd med gynekolog/obstetriker.

Alla patienter ska få återbesök till bröstmottagning efter cirka sex till åtta veckor för att utesluta bakomliggande cancer med sedvanlig trippeldiagnostik. Remittera till bröstmottagning.

Knöl i bröstet

Bakgrund

Minst var fjärde kvinna söker någon gång i livet på grund av symtom från brösten och i drygt 1/3 av fallen rör det sig om en oöm knöl. Var tionde svensk kvinna drabbas någon gång under sin livstid av bröstcancer. Varje år upptäcks cirka 45 fall av manlig bröstcancer i Sverige.

Undersökning och utredning

Klinisk bild

Vanligen har kvinnan palperat en oöm knöl i bröstet.

Status

Inspektion - Sittande med lyfta armar. Observera svullnad, rodnad, sår, asymmetri, nytillkommen indragning av bröstvårtan, hudförändringar och sekretion från mamillen (ska skickas för cytologi/PAD).

Palpation - Sittande och liggande. Palpera igenom brösten systematiskt (kvadranter). Notera asymmetri, ömhet och resistenser. Tryck invid bröstvårtan och notera ev. vätska.

Undersökning av lymfkörtelstationer - Undersök lymfkörtlar i armhåla, fossa supraclavicularis och längs med sternocleidomastoideus.

Differentialdiagnoser

Bröstcancer

Palpabel, fast resistens (ofta hård som en knoge), adherent mot omkringliggande vävnad. Mamillreaktion om tumören är centralt belägen. Ev. hudindragning vid ytliga tumörer.

Fibroadenom

60% av palpabla knölar hos kvinnor yngre än 20 år, kan försvinna spontant. Palperas som en tydlig, hård, välavgränsad och oöm knöl.

Cystor

15% av alla palpabla knölar, ofta hos perimenopausala kvinnor. Palperas som en slät resistens, ömmar ofta.

Fibroadenomatos

Cykliskt varierande småknölighet, generell eller inom ett avgränsat område i bröstet, fysiologiskt, ömmar ofta, mest uttalad premenstruellt.

Phyllodestumör - Ovanlig, snabbväxande tumör som utgår från bröststromat. 15% är maligna. Palperas som en relativt stor, oöm, slät och avgränsbar knöl.

Handläggning

Alla knölar i brösten eller armhålan hos kvinnor måste utredas enligt SVF med trippel-diagnostik som består av klinisk undersökning, bilddiagnostik (mammografi och ultraljud, börja med ultraljud istället för mammografi hos patienter <25 år) och cytologi (finnålspunktion och/eller mellannålspunktion).

Utredningen beställs från akuten så att undersökningarna kan utföras inom några dagar och patienten därefter kan få återbesök till bröstcentrum. Skicka remiss för mammografi och till punktionsmottagning samt remiss till bröstcentrum.

SVF kriterierna enligt RCC:

Välgrundad misstanke föreligger vid ett eller flera av följande fynd vid klinisk undersökning eller i samtal mellan patienten och läkare eller sjuksköterska med specialkompetens:

  • Malignitetssuspekt knöl i bröstet
  • Malignitetssuspekt knöl i armhålan hos kvinnor
  • Ändrad kontur på bröstet
  • Nytillkommet indragen bröstvårta
  • Rodnad eller svullnad på huden över bröstet utan annan förklaring
  • Blodig sekretion från enstaka mjölkgång
  • Ensidigt eksem på bröstvårtan
  • Sårbildning på bröstvårtan eller i anslutning till bröstkörtlarna
  • Nytillkommen apelsinskalsliknande hud
  • Fynd vid bilddiagnostik talande för bröstcancer

Komplikationer till bröstkirurgi

Bakgrund

Operation av bröstcancer innebär partiell/total mastektomi med eller utan lymfkörtel-kirurgi i axillen (sentinel node och/eller axillarutrymning). Vid total mastektomi utförs ibland primär rekonstruktion av bröstet med expanderprotes under bröstmuskeln. Protesen fylls med ca 100–150 ml koksalt i samband med operationen och fylls sedan på med jämna intervall.

De vanligaste komplikationerna till bröstkirurgi under den första postoperativa perioden är blödning, infektion och serombildning. Vid dessa komplikationer bör patienten om möjligt handläggas av opererande enhet (mån–fre), övrig tid på akutmottagning.

På patienter med bröstprotes får punktion aldrig utföras på akutmottagningen utan hjälp av ultraljud på grund av risken för protesskada (poängtera på remissen att patienten har protes).

Blödning

Ansamling av blod i bröstet eller i armhålan kan uppstå trots noggrann hemostas. Oftast rör det sig om en liten mängd blod som likvifieras och resorberas av kroppen efter någon eller några veckors konservativ behandling. Måttlig blödning som leder till lokala symtom i bröstet eller i armhålan kan behandlas genom uttömning av blodet, antingen via punktion med en grov kanyl eller via debridering av operationsärret.

Rådgör med erfaren kirurg. Vid behov kan sårkaviteten spolas med koksalt via kateter. I sällsynta fall är blödningen stor och patienten behöver läggas in för utrymning av hematomet på operation.

Serom

Ansamling av serös sårvätska. Vanligast i axillen efter lymfkörtelutrymning, men förekommer ibland under hudlambåerna efter mastektomin. Seromet uppstår några dagar efter dränaget avlägsnats. Serom betraktas snarare som bieffekt av kirurgi än komplikation. Alla patienter har inte kliniska symtom. Serom utan lokala symtom behöver inte åtgärdas. Uppmana patienten att ta kontakt med opererande klinik för bedömning och eventuell tappning med hjälp av punktionsnål. Tappning på akut-mottagning under jourtid kan bli aktuellt om kraftig smärta eller misstanke om infektion. Detta måste då ske under sterila förhållanden. Stick med intramuskulär nål i lägsta punkten av västkeansamlingen och töm vätskan, vägledning med bedside-ultraljud vb. Vid tecken på begynnande infektion tas odling och patienten förses med antibiotika enligt nedan.

Sårinfektion

Klassiska tecken på sårinfektion är värmeökning, svullnad, rodnad, smärta och ett vätskande operationssår. Hudpatogener (stafylokocker, streptokocker) är den vanligaste etiologin. Ansamling av infekterade hematom förekommer och bör tömmas via operationssnittet (abscess). Rodnad och värmeökning kan avta om serös, oinfekterad vätska dränerats. Frikostighet med antibiotikabehandling vid misstänkt infektion och sätt alltid in vid utbyte av grumlig eller varig vätska eller om patienten har hög feber (odla innan antibiotika). I första hand väljs isoxazolylpenicillin (flukloxacillin, Heracillin) 1 g x 3 i 7 dygn (vid PC-allergi, klindamycin). Behandling kan ske polikliniskt. Allmänpåverkade patienter bör läggas in för intravenös antibiotikabehandling.

Knöl i tyreoidea

Bakgrund

Det är vanligt med knölar i tyreoidea, cirka 5% av befolkningen har palpabla resistenser och ytterligare ca 50% har förändringar som är synliga med ultraljud. De flesta patienter kan utredas polikliniskt såvida de inte har uttalad andningspåverkan. Patienter med en knöl på halsen handläggs primärt av vårdcentralerna och remitteras vid behov till endokrinkirurg efter genomförd cytologisk undersökning och kontroll av tyreoideaprover (se handläggning nedan samt www.viss.nu Länk till annan webbplats.). Majoriteten av knölarna är benigna. Incidensen av tyreoideacancer i Sverige är 5/100 000 eller ca 500 fall per år. Papillär tyreoideacancer är den vanligaste cancerformen.

Undersökning och utredning

Anamnes, klinisk bild

Vanliga lokala symtom är tryckande obehag (speciellt i liggande och vid ansträngning), obehag vid sväljning samt inspiratorisk stridor vid uttalad förträngning av trachea. Intrathorakalt belägna förändringar kan orsaka astmaliknande besvär.

Globuskänsla förklaras sällan av struma eller en resistens i sköldkörteln. Anamnesen är viktig och bör innehålla uppgifter om hur länge resistensen funnits, förändring över tid, lokala eller generella symtom (hyper-/ hypothyreos), hereditet och ev. exposition för joniserande strålning mot halsen.

Status

Bedöm storlek, läge, konsistens, ömhet, heshet, avgränsbarhet, lymfkörtelstatus, tecken på hyper/hypotyreos och om resistensen följer sväljrörelsen.

Differentialdiagnoser

Kolloidnodulus, kolloidstruma, hyperplasi, tyreoidit, cysta och cancer.

Lab

Primär utredning såsom blodprovsanalyser och cytologi utförs, eller beställs, i de flesta fall på patientens vårdcentral. TSH och fritt-T4. Tyreoideaperoxidas (TPO-antikroppar) vid misstanke om autoimmun tyreoidit eller manifest hypofunktion.

TSH-antikroppar (TRAK) vid hypertyreos. CRP vid misstanke om subakut tyreoidit (inte rutinprov för utredning av resistens i tyreoidea).

Finnålscytologi - Grunden för all diagnostik av knölar i tyreoidea är finnålscytologi. Cytologiskt utlåtande kan vara svårtolkat. Vid osäkerhet ring gärna och diskutera med endokrinkirurg. Obs! Fynd av tyreoideaceller utanför tyreoidea kan tyda på metastasering från en tyreoideacancer och bör föranleda remiss till endokrinkirurg.

Bilddiagnostik

Bilddiagnostik är sällan indicerad i akutskedet. Endast vid tveksamhet kring var den palpabla resistensen på halsen är lokaliserad eller vid misstanke om intrathorakal utbredning görs ultraljud respektive DT (utan jodinnehållande kontrast då jod förstör möjligheten till radiojod-behandling under flera månader framåt).

Handläggning

Patienten hänvisas i första hand till primärvården för utredning enligt ovan. För patienter med stridor eller annan akut andningspåverkan bör endokrinkirurg konsulteras. Patienter med hårda knölar, asymmetrisk struma, snabb tillväxt, mekaniska besvär eller heshet remitteras direkt till endokrinkirurg. Remissen bör innehålla frågeställning, anamnes, kliniska undersökningsresultat och eventuella cytologi- och blodprovssvar.

Grunden i att utreda knöl i tyreoidea är UL tyreoidea och cytologi på finnålspunktat av knölen. UL och cytologisvar krävs för SVF-remiss, förutom i de fall där anaplastisk tyreoideacancer misstänks och då ska pat remitteras akut till endokrinmottagning/akutmottagning.

Snabbt tillväxande resistens med påtagliga lokala symtom hos äldre patient bör inge misstanke om anaplastisk tyreoideacancer. Anaplastisk tyreoideacancer är en ovanlig och mycket aggressiv tumör som ska handläggas ytterst brådskande med finnålscytologi (begär snabbsvar).

Incidentalom och accidentalom i binjuren

Bakgrund

Adrenalt incidentalom avser en förstoring av eller en tumör i ena eller båda binjurarna som upptäckts vid radiologisk undersökning (DT, MR, ultraljud) av ett icke binjure-relaterat tillstånd. Problemet har vuxit påtagligt pga att bilddiagnostik används allt oftare och kan identifiera även mycket små förändringar. I svenska material ses binjureförändringar hos >8% av patienterna som genomgår DT-buk.

Incidentalom ska inte nonchaleras oavsett storlek. Har radiologen identifierat en förändring ska den utredas.

En variant är binjureaccidentalom vilket upptäcks efter binjuretrauma.

Undersökning och utredning

Anamnes, klinisk bild

Eftersom adrenalt incidentalom per definition är ett bifynd finns ingen specifik klinisk bild. Faktorer som kan påverka utredning och ev. behandling är förekomst av hypertoni, tidigare genomgången eller aktuell malignitet samt huruvida patientens övriga tillstånd medger eventuell intervention. Således inriktas initial anamnes och status på detta.

Lab, röntgen etc

I princip ska samtliga patienter med adrenala incidentalom utredas biokemiskt och radiologiskt (av endokrinolog).

Handläggning

Remittera patienten till endokrinolog för utredning. Små tumörer av benign karaktär, utan hormonöverproduktion behöver inte opereras. Större tumörer samt tumörer med signifikant hormonöverproduktion ska tas bort.

Postoperativ blödning på halsen

Bakgrund

Blödning efter kirurgi ”på” halsen (tyreoidea- eller paratyreoideakirurgi) uppstår i 0,5–3% av fallen. Graves sjukdom, malignitet, manligt kön och hög ålder har angivits som riskfaktorer. Åtgärdskrävande blödningar uppstår vanligen inom 6 timmar efter operation (ibland upp till 24–48 timmar). Tillståndet kan vara direkt livshotande och kräver omedelbar handläggning. Röntgen- eller laboratoriediagnostik har ingen plats i det akuta skedet.

Handläggning

  • Vid klinisk misstanke om blödning men opåverkad patient, meddela omedelbart opererande kirurg. Patienten får inte lämnas oövervakad.
  • Vid påverkad patient: Larma omedelbart opererande kirurg och anestesiolog. Höj patientens huvudända. Ta fram instrument för öppning av operationssåret (sax, peang). Informera omedelbart operationsavdelningen om behovet av akut reoperation.
  • Vid hotande kvävning (kardinaltecken heshet och lufthunger): evakuera hematomet i medellinjen. Bedövning behövs inte. Debridera med instrument tills blod tömmer sig så att patienten återfår andningsförmågan. Risken för kvävning överstiger vida risken för hypovolemi.
  • Beakta att tillståndet (och den eventuella åtgärden) kan vara starkt ångest-framkallande.
  • Oavsett tid på dygnet ska ansvarig endokrinkirurg kontaktas för diskussion om handläggning och medverkan vid reoperationen.

Om innehållet

Publicerad: November 2021

Mastit
Knöl i bröstet
Komplikationer till bröstkirurgi
Författare: Fuat Celebioglu

Knöl i tyreoidea
Författare: Catharina Ihre Lundgren

Incidentalom och accidentalom i binjuren
Författare: Jan Zedenius
Reviderad av: Gustaf Drevin

Postoperativ blödning på halsen
Reviderad av: Jan Zedenius

Till toppen