Sår och mjukdelsinfektioner
Postoperativ sårinfektion
Bakgrund
Postoperativ sårinfektion definieras som infektion i operationssåret inom 30 dagar efter operation.
Rena ingrepp (till exempel hals, bröst, bråck) drabbas i omkring %, rena-kontaminerade (till exempel elektiv kolonkirurgi) i 5–10% och kontaminerade (till exempel perforerad appendicit eller divertikulit) i 20–40%. Infektioner indelas i ytliga (hud-underhud) och djupa.
Infektionerna orsakas i första hand av hud- eller tarmbakterier. Har patienten opererats med implantat vid kärl-, thorax eller ledkirurgi, är postoperativ sårinfektion en potentiellt mycket allvarlig komplikation.
Undersökning och utredning
Anamnes, klinisk bild
Tillkomst av rodnad, svullnad, ömhet i operationssåret, vanligen inom 5–10 dagar efter operation. Vid ytlig infektion har patienten som regel inte feber eller påverkat allmäntillstånd vilket däremot ofta förekommer vid djup infektion.
Status
Operationssåret är ömmande och rodnat, ev. med rodnad längre ut i omgivningen. Eventuell fluktuation och sekretion av var/sårvätska/eventuellt tarminnehåll eller galla vid allvarligare postoperativ komplikation.
Lab, röntgen etc
Vid okomplicerad ytlig sårinfektion räcker den kliniska bilden.
Differentialdiagnoser
Serom eller hematom i såret ger mindre eller ingen rodnad. Ärrbråck vanligen i meddellinjesnitt, ger inte rodnad/ömhet men kan ge sekretion av vätska från bukhålan. Inte ovanligt att läkningsinflammationen i såret misstolkas för sårinfektion.
Handläggning
Vid allvarliga symtom, till exempel hög feber, allmänpåverkan eller efter operation med protesinläggning ska patienten läggas in. Rådgör i dessa fall med jour/bakjour på ansvarig klinik om hur fallet ska handläggas och vilka prover och ev. undersökningar som ska beställas från akutmottagningen. Ta odling innan antibiotika ges.
Om postoperativ sårinfektion med beskedliga kliniska symtom kan patienten handläggas på akuten. Avlägsna alla hudsuturer, debridera såret försiktigt med peang, töm ut innehållet och odla från abscesskanten. Bedövning behövs oftast inte på färska sår (<10 dagar). Lämna såret öppet, lägg om med till exempel Aquacel, dagliga omläggningar, återbesök till ansvarig kliniks mottagning. Vid tveksamhet, rådgör med kollega. Antibiotika behövs som regel inte. Undantag: diabetes mellitus, immunosuppresion, etc. Per oralt antibiotikaval, om indicerat: flukloxacillin (Heracillin) 1 g x 3, i minst 7 dygn. Antibiotikaval styrs efter odlingssvar.
Allvarliga mjukdelsinfektioner
Bakgrund
Det är viktigt att tidigt identifiera patienter med allvarliga mjukdelsinfektioner (bland annat nekrotiserande fasciit) då prognosen påverkas av när i förloppet behandling sätts in. Tillstånden är ovanliga men livshotande och många gånger med ett snabbt förlopp. Patienter med nedsatt immunförsvar, diabetes, malignitet, missbruk och cirkulations-problematik är predisponerade, men även friska individer kan drabbas.
Infektionen kan utgå från perianala och perirektala abscesser eller från en intraabdominell infektion. Fourniers gangrän benämns nekrotiserande fasciit som utgår från perineum och/eller genitalia. Fasciit kan även utvecklas på halsen via spridning från en halsinfektion (tonsillit, munbottenflegmone, epiglottit, parafaryngeal eller retrofaryngeal infektion) och/eller från en tandinfektion. Halsfasciit eller sk cervikal nekrotiserande mjukdelsinfektion har ökad mortalitet pga närheten till mediastinum, thorax och carotiskärl och handläggs i samråd med ÖNH-jour.
Nekrotiserande fasciit sprids snabbt via muskelfascia med nekros som även omfattar muskulatur, subcutis och i senare stadier även hud. Vid nekrotiserande fasciit odlas ofta hemolytiska Streptokocker grupp A (S. pyogenes) samt gramnegativa tarm-bakterier i kombination med Bacteroides fragilis. Clostridium perfringens orsakar det klassiska gangränet med gasbildning och knister (kan saknas). Det är viktigt att snabbt revidera kirurgiskt och tidigt täcka med bred antibiotikabehandling.
Undersökning och utredning
Anamnes
Patienterna kan i några dagar haft en liten hudinfektion eller perianal abscess som därefter snabbt progredierar. Vid bukfokus kan buksymtom förekomma. När mjukdelsinfektionen tilltar ökar i allmänhet smärtan till ”pain out of proportion”.
Klinisk bild och status
Frossa och allmänpåverkan. Sepsis med snabb försämring och inte sällan påverkade vitalparametrar. Svår smärta som tidigt inte står i proportion till det beskedliga lokalstatuset (som i tidigt skede kan vara beskedligt). Bedöm avseende knister (knastrande känsla vid palpation som indikerar att det finns gas i mjukdelarna) och missfärgning (blåaktigt mörkare hudpartier, ibland även med blåsbildning i senare skeden).
Lab, röntgen etc
PK, blodstatus, laktat, CRP, LPK, CK, myoglobin och blodgas. Odlingar - blododling (aerob/anaerob) x 2, sårodling, svalgodling, NPH. Strept A-test (samma test som utförs vid halsfluss) tas på pus/affekterad vävnad. Vid operation, vävnadsbitar för direktmikroskopi och odling, ta även strep A-test med pinne i angripet område.
DT med frågeställning underliggande bukpatologi kan övervägas efter kirurgisk revision och insatt behandling (får ej fördröja det primära omhändertagandet).
Handläggning
- Kontakta kirurg, anestesiolog och infektionsjour tidigt!
- Behandling av sviktande vitalparametrar.
- Kirurgisk revision eventuell laparotomi beroende på utbredning och misstanke om fokus.
- Meronem 1 g x 4 i.v. (alteranativt Tienam) + klindamycin 600 mg x 3 i.v. Vid svår sepsis/septisk chock tillägg av inf Nebcina 5–7 mg/kg i.v. (2 mg/kg vid oliguri/anuri). Vid verifierad infektion med S. pyogenes övergå till behandling inj bensylpc 3 g x 3 i.v. + inf. klindamycin 600 mg x 3 i.v. (beroende på resistensmönster). Bör handläggas i samråd med infektionsläkare.
- Hyperbar syrgasbehandling kan diskuteras från fall till fall, men kommer i så fall i andra hand efter kirurgi.
- Immunoglobulinbehandling kan vara indicerat vid streptokockinfektion och instabil patient (vilket också är indikation för en reoperation utan dröjsmål).
Vårdhygienska aspekter
Indelning av patienter efter smittrisk
Vissa patienter på akutmottagningen innebär en smittorisk för de övriga, andra är särskilt infektionskänsliga. Både de som är en smittorisk och de som är särskilt infektionskänsliga måste snabbt isoleras från andra patienter för att inte smittoöverföring ska ske.
Följande indelning bör göras
- Hög risk för smittspridning:
- hosta och feber,
- stora blödningar,
- diarré och/eller kräkningar,
- sårinfektioner och stora hudskador,
- kontakt med sjukvård där multiresistenta bakterier förekommer,
- smittsam barnsjukdom, blåsor och hudutslag. - Låg risk för smittspridning – hit hör patienter som inte uppvisar något av symtomen som patienterna i grupp 1 och som inte utlandsvårdats det senaste halvåret.
- Patienter som inte bör utsättas för smitta, till exempel gravida, spädbarn och immunsupprimerade, handläggs på samma sätt som patienter i grupp 1.
Patienter i grupp 1 och 3 bör så snabbt som möjligt placeras i eget rum med egen toalett.
Basala hygienrutiner
- Ringar, armband och armbandsur ska inte användas i samband med vårdarbete.
- Alla ska använda kortärmad arbetsdräkt i det patientnära vårdarbetet. Den ska bytas dagligen och vid nedsmutsning.
- Desinfektera händerna före och efter patientkontakt och före rent arbete, även om du ska använda handskar.
- Desinfektera händerna efter patientkontakt och efter handskanvändning, eftersom det är svårt att undvika att händerna förorenas när handskarna tas av.
- Använd riktigt med alkoholbaserat handdesinfektionsmedel (s.k. handsprit).
- Tvätta händerna med flytande tvål då de är så smutsiga att det syns, känns eller efter kontakt med patienter med gastroenterit/magsjuka och torka ordentligt torrt med pappershandduk/torkpapper. Desinfektera sedan händerna.
- Använd alltid handskar vid risk för kontakt med blod, sekret, urin och avföring.
- Plastförkläde eller skyddsrock och handskar ska användas vid direktkontakt med patienten eller patientens säng samt vid hantering av smutsiga föremål.
- Använd visir, alternativt skyddsglasögon och munskydd, som stänkskydd vid arbete som medför risk för stänk.
Andra viktiga hygienregler
- Långt hår och skägg ska fästas upp då du arbetar i vården.
- Rapportera till arbetsledaren om du har ett infekterat sår, nagelbandsinfektion eller liknande, om du det senaste halvåret har arbetat eller sökt vård utanför Sverige, eller i annan sjukvård där multiresistenta bakterier förekommer, eller vid diarré eller andra tecken på mag-tarminfektion.
Tvättning av sårskador, incidering av abcesser
Vid allt sjukvårdsarbete ska basala hygienrutiner tillämpas. Ur vårdhygienisk synpunkt ska tvättning av sårskador och incidering av abscesser normalt utföras enligt ren rutin. Innan incision av abscess görs ska huden desinfekteras med klorhexidinsprit
(5 mg/ml). Sår som står i förbindelse med en led eller med annan djupare normalt
steril vävnad ska omhändertas enligt steril rutin.
Ren rutin
Kranvatten kan användas för rengöring. Plastförkläde och skyddshandskar ska användas, de behöver inte vara sterila. Alltid handdesinfektion efter handskanvändning.
Steril rutin
Steril koksaltlösning används för sårrengöring. Sterila handskar används. Plastförkläde ska användas.
Behandling av akuta sår
- Ren rutin rekommenderas, utom vid sår som står i förbindelse med en led eller annan djupare, normalt steril vävnad. Då gäller steril rutin.
- Vid ren rutin spola rikligt med färsktappat, kroppstempererat kranvatten. Gör rent såret och omgivande hud noggrant. Avlägsna alla främmande kroppar, till exempel grus, stickor, splitter och asfalt som kan ge bestående missfärgning. Kirurgisk revision av sårkanterna och suturering görs av läkare.
- Informera patienten om att det är viktigt att uppmärksamma tecken på infektion, till exempel rodnad runt eller svullnad av sårområdet, smärta, värmeökning och feber. Om patienten får sådana symtom ska vederbörande veta vart man vänder sig för omedelbar kontakt.
Antibiotikaresistenta bakterier
- Gramnegativa stavar med extended spectrum betalactamase (ESBL)
- specialfall: SBLcarba.
- Methicillinresistenta Staphylococcus aureus (MRSA).
- Vankomycinresistenta enterokocker (VRE).
Oavsett typ av antibiotikaresistent bakterie är det mycket viktigt att informera mottagande vårdgivare då en patient har detta eller om prov har tagits för att påvisa antibiotikaresistenta bakterier.
Alla nedanstående patienter som läggs in bör vårdas på enkelrum med egna hygienutrymmen.
Undantag är ESBL där endast de med ökad risk för spridning (exempelvis vid diarré och avföringsinkontinens) och ESBL carba ska vårdas på enkelrum. Överföring sker framförallt med kontaktsmitta.
Risken för smitta minskas effektivast genom god handhygien hos sjukvårdspersonal och patient.
Handlingsprogram finns på www.smittskyddstockholm.se Länk till annan webbplats.
ESBL
Extended spectrum betalactamase (ESBL) är en resistensmekanism som kan förekomma hos gramnegativa tarmbakterier som till exempel E. coli eller Klebsiella pneumoniae. Den medför resistens mot alla cefalosporiner och penicilliner. Det är vanligt med multiresistens hos dessa stammar och i många fall kan endast parenterala antibiotika användas. Det gör att en patient med en nedre urinvägsinfektion ibland måste sjukhusvårdas. Bakterier med ESBL orsakar framförallt urinvägsinfektioner, postoperativa infektioner och sepsis. Bärarskap är mycket vanligare än klinisk infektion.
- I kliniska prov hittas ESBL oftast i urinprov. Vid screening är det bäst att ta ett avföringsprov. Ett pinnprov med samma provtagningsmaterial som för sårodling tas.
- ESBL är inte anmälningspliktigt enligt smittskyddslagen, däremot rapporterar de mikrobiologiska laboratorierna fynd till smittskyddsläkaren.
- Diagnoskoder för ESBL ska skrivas i journalen.
ESBLcarba är ett specialfall av ESBL. Stammarna är resistenta mot karbapenemer (till exempel imipenem och meropenem), cefalosporiner och penicilliner. Multiresistens förekommer frekvent. ESBLcarba är vanligt i Grekland och Italien och har orsakat allvarliga problem med spridning på sjukhus. Stammarna utgör en särskild risk dels genom att de är så antibiotikaresistenta, dels genom att de har hög benägenhet att spridas på sjukhus. Därför bör patienter som har ESBLcarba alltid vårdas på enkelrum och helst med avdelad personal på samma sätt som rekommenderas för patienter med MRSA. Vid vård av patienter med ESBLcarba bör vårdhygien kontaktas för diskussion av rutiner och eventuella screeningodlingar.
ESBLcarba är anmälningspliktigt och smittspårningspliktigt enligt smittskyddslagen.
MRSA
Methicillinresistenta Staphylococcus aureus (MRSA) har spridits i mycket stor utsträckning inom sjukvården i vissa länder. Exempelvis i Storbritannien var tidigare cirka hälften av alla sepsisfall med S. aureus orsakade av MRSA. Liksom för andra S. aureus är den vanligaste infektionstypen hud- och mjukdels-infektioner. Bärarskap är mycket vanligare än klinisk infektion.
- Patient med vätskande sår bör snarast tas in på behandlingsrum.
- Screening görs dels på patienter med riskfaktorer som läggs in, dels på patienter som varit i kontakt med sjuk- eller tandvård utomlands de senaste sex månaderna. I kliniska prov hittas MRSA oftast i sårodling.
- Vid misstänkt stafylokockinfektion ska alltid både MRSA-odling och allmän odling tas.
- Patienten har informationsskyldighet, d v s ska meddela vårdgivare om att han/hon har MRSA.
- Personal med sår eller eksem bör inte vårda patient med MRSA eftersom de har en ökad risk att smittas.
- MRSA ska anmälas enligt smittskyddslagen.
Åtgärder vid nyupptäckt MRSA
Behandlande läkare ansvarar för att:
- Kompletterande MRSA-odlingar tas enligt vårdprogram,
- Remiss till MRSA-teamet på infektionskliniken,
- Smittspårning genomförs,
- Patienten och ev. anhörig får information om MRSA,
- Patienten får förhållningsregler enligt smittskyddsläkarens smittskyddssblad,
- Anmälan görs enligt smittskyddslagen i SmiNet,
- MRSA-diagnosen markeras i patientens journal,
- Mottagande enhet informeras,
- MRSA-teamets läkare eller infektionsbakjour kontaktas inför ev. antibiotikabehandling,
- Ta reda på om det finns personal inom hemsjukvård eller hemtjänst som kan utsättas för smittrisk och därför med patientens samtycke ska vara i behov av information om MRSA.
VRE
VRE sprids framför allt mellan patienter på sjukhus. Behandling med anti-biotika är en viktig riskfaktor för att smittas. Stora utbrott av vankomycin-resistenta entero-kocker (VRE) har förekommit på sjukhus i flera landsting under senare år. I Frankrike och i andra länder har också omfattande spridningar på flera sjukhus rapporterats. I USA är det ett mycket stort problem.
Enterokocker orsakar framförallt infektioner hos patienter med annan allvarlig sjukdom. Urinvägsinfektioner, postoperativa infektioner och sepsis är de vanligaste. Bärarskap är mycket vanligare än klinisk infektion.
Patienter som läggs in bör vårdas på enkelrum med egna hygienutrymmen.
- I kliniska prov hittas VRE vanligast i sår- eller urinprov. Vid screening är det bäst att ta ett avföringsprov. Ett pinnprov med samma provtagningsmaterial som för sårodling tas.
- Patienter som vårdats utomlands de senaste sex månaderna screenas och vårdas på enkelrum i väntan på svar.
- VRE är anmälningspliktigt enligt smittskyddslagen.
Åtgärder vid nyupptäckt VRE
Behandlande läkare ansvarar för att:
- Smittspårning genomförs.
- Patienten och i vissa fall anhörig får information om VRE.
- Patienten får förhållningsregler enligt smittskyddsläkarens smittskyddssblad.
- Anmälan görs enligt smittskyddslagen i SmiNet.
- Diagnoskoder för VRE skrivs i journalen enligt handlingsprogram.
- Mottagande enhet informeras.
- Infektionskonsult kontaktas inför ev. antibiotikabehandling.
Notera i journalen att patienten har en multiresistentbakterie så att det blir lätt för annan vårdpersonal att uppmärksamma detta.
Om innehållet
Publicerad: November 2021
Postoperativ sårinfektion
Allvarliga mjukdelsinfektioner
Författare: Folke Hammarqvist
Vårdhygienska aspekter
Författare: Olov Aspevall