Trauma - initialt omhändertagande

Det akuta omhändertagandet vid trauma är standardiserat och följer riktlinjerna enligt ATLS (Advanced Trauma Life Support).

Målet med det akuta omhändertagandet är att tidigt upptäcka och åtgärda de skador som hotar patientens liv. På akut-/traumarummet delas omhändertagandet enligt ATLS in i ”primary survey” (primär genomgång) och i ”secondary survey” (sekundär genomgång). Under primary survey ska livshotande tillstånd identifieras såsom:

• Ofri luftväg,
• Respiratorisk påverkan - thoraxskador som ger andningssvårigheter (ventilpneumothorax får inte missas),
• Cirkulationspåverkan - chock orsakad av blödning eller hjärttamponad,
• Skallskador som ger medvetandepåverkan.

Secondary survey föregås vanligen av antingen trauma-DT hos stabil patient eller akut operation hos instabil patient. Under secondary survey görs sedan en detaljerad undersökning av hela patienten med utökad diagnostik för att upptäcka övriga skador.

Traumalarm

Prehospital personal på skadeplatsen kommunicerar direkt med ansvarig larmsköterska på akutmottagningen som beroende på uppgifter om skada och vitalparametrar aktiverar traumalarm (Trauma 1 eller 2). Traumalarm innebär att man via blocksökning aktiverar traumateamet. Traumanivån avgör vilka som ingår i traumateamet men sammansättningen kan variera mellan sjukhus. Det är möjligt att aktivera ett traumalarm från akuten när patienten anlänt och man behöver traumateamets samlade kompetens.

Mottagande av patienten

Traumaförlopp och skademekanism kan vara svårt att helt fastställa, ta hjälp av ambulanspersonalens rapport! Bedöm snabbt om patienten har hotande påverkan på vitalparametrar (kan göras på några sekunder genom att prata med patienten och känna på pulsen). Är patienten cirkulatoriskt påverkad krävs ett snabbt tempo. Detta ska i så fall snabbt kommuniceras till traumateamet.

Numera ingår inte den stela halskragen i det prehospitala omhändertagandet. Traumapatienter med misstanke om spinal påverkan/rygg-nackskada är ofta spinalt rörelsebegränsade på spineboard (ryggbräda) när de anländer till akutmottagningen. Det är viktigt att fixeringen av huvudet (kuddar och kardborrband) lossas innan man lossar de bälten som fixerar kroppen. Detta för att undvika ogynnsamma rörelser i halsryggen. Efter att fixeringen lossats stabiliseras huvud/halsrygg manuellt i samband med att patienten lyfts över till traumabår. Om patienten ligger på en delbar spineboard lyfts patienten över till traumabåren först, sedan tas den delbara spineboarden bort.

Kläder ska klippas på patienter som är påverkade, eller vid misstanke om spinal skada. De klipps också om patienten har frakturer som gör det omöjligt att ta av kläderna. Använd omdömet - klipp inte kläder i onödan. Hjälm tas av enligt särskilt förfarande.

Ambulansrapporten

Prehospital överlämning av traumapatient på akutrummet följer ofta en mall med fokus på skademekanism/misstänkta skador.

Primary survey

Under primary survey går man systematiskt igenom patienten enligt A B C D E och vidtar nödvändiga åtgärder under varje punkt innan man går vidare till nästa. Den kliniska undersökningen görs parallellt med stabilisering av patientens vitalparametrar för att upptäcka och åtgärda hotande skador.

Blir patienten sämre under omhändertagandet, reevaluera!

Airway with cervical spine control
Breathing and ventilation
Circulation and hemorrhage control
Disability
Exposure/Environment control

Vid svår yttre blödning kan c A B C D E användas, där ”c” innebär omedelbar preliminär kontroll av yttre blödning med kompression och i lämpliga fall med avsnörande förband (tourniquet). Begreppet kommer ursprungligen från militär sjukvård.

Under primary survey bedöms patientens vitalparametrar kontinuerligt då denna information avgör hur man planerar för det fortsatta omhändertagandet. Var uppmärksam på trender och reevaluera de parametrar som bedömts under omhändertagandets gång!

• På akuten eller i akuta sammanhang ska en patient ha normala vitalparametrar för att betraktas som stabil eller stabiliserad.

• En stabiliserbar patient har initialt påverkade vitalparametrar men svarar på rescusitering.
• En instabil patient – svarar ej eller endast tillfälligt på rescusitering vilket föranleder omedelbar intervention.

Tänk på att vissa grupper kan vara svårbedömda. Barn, atleter, överviktiga, gravida, multisjuka och äldre har varierande grad av fysiologiska reserver och kompensations-möjligheter. Var därför extra observant vid trauma hos dessa grupper.

A. Bedömning av luftvägar och halsrygg

Mål: Säkra definitiv luftväg och stabilisera halsryggen manuellt. Ofri luftväg är det mest akuta hotet för patienten.

Undersökning: Kommunicera med patienten. Gör en snabb AVPU-utvärdering (Alert, Verbal response, Pain response, Unresponsive). Lyssna efter heshet, stridor, orena andningsljud. Titta i mun/svalg och notera främmande kropp, slem, cyanos, sot, orala brännskador. Leta skador i ansiktet, på larynx och halsen. Halsryggen anses instabil tills detta uteslutits med radiologi eller klinisk undersökning. Ta av ev hjälm med nacke immobiliserad.

Tillstånd som ska uteslutas/åtgärdas: Luftvägen är säkrad om patienten är tillräckligt vaken för att själv försvara sin luftväg mot aspiration. På en medvetslös/sövd patient kräver en definitiv luftväg en korrekt kuffad tub i trachea ansluten till ventilation och syrgas. En luftväg med larynxmask är inte en definitiv luftväg, men kan vara ett alternativ på vägen för att skapa en definitiv luftväg i ett senare skede. Risk för instabil halsrygg.

Möjliga åtgärder: Syrgas med högt flöde 10–15 liter/min till alla traumapatienter! Avlägsna främmande kropp (Magills tång), sug rent svalg (om patient kräks – blockvänd, sug rent), håll fri luftväg (chin lift/jaw thrust), handventilation/ventilator, näskantarell (ej vid misstänkt skallbasfraktur), svalgtub. Intubation görs vid risk för att patienten ej kan hålla fri luftväg (beräkna GCS innan intubering). V-sond vid aspirationsrisk.

Övervakning: Saturation. Endtidal CO₂.

B. Bedömning av andning och ventilation

Mål: Åtgärda misstänkt pneumo-/hemothorax. Fullgod andning kräver fungerande lungor, bröstkorgsvägg och diafragma. Dessa ska snabbt undersökas och utvärderas. Optimera oxygenering och ventilation.

Undersökning: Bedöm asymmetri, andningssvårigheter och andningsfrekvens, paradoxal andning, blåmärken och penetrerande skador. Notera förekomst av halsvensstas och trachealdeviation. Lyssna efter nedsatta/oliksidiga andningsljud. Kläm igenom thorax och notera subkutant emfysem, smärta och revbenshak. Identifiera dämpad eller hypersonor perkussionston.

Tillstånd som ska uteslutas/åtgärdas: Ventilpneumothorax, massiv hemothorax, flail chest (instabil bröstkorg) med lungkontusion och öppen pneumothorax.

Möjliga åtgärder: Nålthorakocentes alt. ”fingerthorakostomi” vid misstanke om ventilpneumothorax (båda ska följas av thoraxdrän). Thoraxdrän. Thorakotomi i specialfall vid massiv blödning via thoraxdrän (>1500 ml omedelbart eller >200 ml/timme i 2–4 timmar). Vid öppen pneumothorax appliceras tresidesförband (konstgjord ventil) och sätts thoraxdrän (ej i själva såret!).

Övervakning: Andningsfrekvens, saturation.

C. Bedömning av cirkulation och blödning

Mål: Bedöma och optimera cirkulationsstatus med fokus på blödning, perfusion och cardiac output.

Undersökning: Puls, pulskvalitet, andningsfrekvens och medvetandepåverkan är viktigast. Blodtryck, hudtemperatur och central kapillär återfyllnad. Titta efter större extern blödning samt uppenbara frakturer. Leta efter blåmärken samt penetrerande skador på thorax, buk och bäcken. Palpera buk och långa rörben. Undersök bäckenstabilitet och eventuellt förekomst av smärta vid palpation (max en bedömning). Halsvenstas, hypotoni och auskulterade avlägsna hjärtljud (Becks triad) talar för hjärttamponad, men halsvenstas som ökar vid inandning (Kussmauls tecken) är mer specifikt. Lung- och bäckenröntgen på akutrummet vb. FAST, ev. med lungvy (eFAST), hos en cirkulatoriskt instabil patient kan styra handläggningen mot thorax- eller bukfokus!

Möjliga åtgärder: Kompression/torniquet av större yttre blödning. Intravenös access med 2 grova infarter (om ej inom 90 sek hos hypoton patient ska intraosseös nål sättas!). Intravenös kristalloid vätska, maximalt 1 liter. Traumaprover inkl blodgas och vid cirkulatorisk instabilitet beställ blod (enligt 4-4-1 principen; 4 E-konc, 4 plasma, 1 trombocyter). Om urakut ge 0 RhD neg blod (se Chock). Eftersträva kontrollerad hypotension vid pågående blödning (blodtryck 80 mmHg, om ej skallskada då blodtryck >100 mmHg eftersträvas). Ta hänsyn till trenden i blodtryck. Bäckengördel om misstänkt bäckenfraktur hos instabil patient. Grovreponering (splint, Hare) av uppenbar femurfraktur. Hos instabil patient, håll snabbt tempo och ta tidigt kontakt med kirurg för ställningstagande till omedelbar operation.

Tillstånd som ska uteslutas/åtgärdas: Blödning är vanligaste chockorsak vid trauma och måste identifieras. All cirkulationspåverkan hos traumapatienter ska behandlas som blödning tills motsatsen är bevisad. Tänk ”Blood on the floor and four more” – yttre blödning, thorax-, buk- och bäckenblödning samt frakturhematom. Även obstruktiv chock (hjärttamponad och ventilpneumothorax) ska misstänkas vid cirkulationspåverkan. Neurogen, kardiogen och septisk chock bör övervägas beroende på mekanism och klinisk bild.

Övervakning: Cirkulationsövervakning, puls, BT. EKG-övervakning.

D. Neurologisk undersökning

Mål: Utvärdera risken för huvudskada och ryggmärgsskada. Förebygg sekundär hjärnskada. Identifiera ev neurogen chock.

Undersökning: Kontroll av Glasgow Coma Scale (GCS) så förloppet kan följas. GCS ≤ 8 är en stark indikation för intubation. Utvärdera pupillstorlek och ljusreaktion. Kontrollera grovneurologiskt status (sensorik över nyckeldermatom, motorik i fyra extremiteter). Identifiera pareser eller plegier. Uteblivna reflexer kan tala för neurogen eller spinal chock. Hypotoni med relativ bradykardi och varm hud vid trauma mot halsrygg eller övre bröstrygg talar för neurogen chock.

Tillstånd som ska uteslutas: Intrakraniell blödning med neurologisk påverkan. Ryggmärgspåverkan. Neurogen chock (hypotoni med bradykardi eller normal puls). Överväg intoxikation, alkohol, CO-förgiftning och hypoglykemi som orsak till sänkt medvetande. Hypoxi och chock kan ge både slöhet såväl som agitation.

Möjliga åtgärder: Vid traumatisk hjärnskada är de primära målen att säkerställa god syresättning och optimera cerebral perfusion för att minimera sekundära skador. Ett högre blodtryck (>100 mmHg) är nödvändigt för en god cerebral perfusion. Säkerställ cerebral oxygenering (sat ≥98%) men undvik hypokapni. Neurogen chock behandlas med intravenös kristalloid vätska och ev vasopressorer. Ev sedera agiterad patient med misstänkt halsryggs- eller ryggmärgsskada. Reevaluera och optimera ABC. Kontakt med neurokirurg.

Övervakning: GCS.

E. Exponera hela patienten

Mål: Undersök hela patienten för att inte missa dolda skador. Förhindra hypotermi.

Undersökning: Temperatur. Klä av patienten för att kunna undersöka, men täck sedan snabbt med varma filtar/täcke. Använd varma filtar/täcke. Inspektera hela hud-kostymen (inkl. armhålor, ljumskar och perineum). Blockvänd och palpera halsrygg samt kotpelare. Rektalundersökning om indicerat, till exempel vid misstanke om ryggmärgspåverkan (sfinktertonus), svår bäckenskada eller tarmskada (blod). Blod i meatus och stora bäcken- eller perineumhematom talar för uretraskada (CAVE KAD). Bedöm brännskadeutbredning.

Tillstånd som ska uteslutas: Hypotermi, köldskador, omfattande brännskador, initialt dolda skador, skador på kotpelaren.

Möjliga åtgärder: Värmetäcke, filtar och varma vätskor. Uppvärmning av köldskador. Lägg om brännskador. Immobilisering av hela ryggraden.

Övervakning: Temperatur.

Secondary survey

När undersökningen enligt ABCDE är avklarad ska patienten ha en säker luftväg, stabil saturation, ventilation och cirkulation, samt vara täckt med filt eller motsvarande för att förhindra nedkylning. Stabiliserad patient genomgår i regel DT och secondary survey. En instabil patient tas i regel till operation utan föregående DT. eFAST kan då vara ett alternativ. Vid otillräckliga lokala resurser för att definitivt handlägga traumat ska patienten remitteras vidare.

Secondary survey är en utökad undersökning av hela patienten där ställningstagande till vidare diagnostik görs för att upptäcka övriga skador. Reevaluera enligt ABCDE om patienten blir sämre under secondary survey!

• Bedöm indikation för vidare radiologi. Beställ trauma-DT om detta inte redan genomförts (se Traumaradiologi). Kirurgjouren (motsvarande) ska följa med patienten när trauma-DT genomförs, detta för att diskutera med radiolog, koordinera den fortsatta behandlingen och vidta åtgärder vid försämring.
• Ta en kortfattad anamnes (gärna med anamnesstöd, till exempel AMPLE eller SOMA-ÄTAS) för kartläggning av skademekanism och skadehändelse, sjukdomar, tidigare operationer, läkemedel, allergier och senaste födointag. Glöm inte att fråga om alkohol och droger.
• Frontalröntgen lungor och bäcken om patienten är cirkulatoriskt påverkad och vid misstanke om svårare thorax- och/eller bäckenskada med blödning (kan göras på vissa traumaenheter, men ingår normalt inte i rutinen på akutrummet).
• Ta ställning till V-sond vid aspirationsrisk, KAD (försiktighet vid misstänkt uretraskada) eller SPK med timdiures för att monitorera resusciteringen.
• Ta ställning till behov av ytterligare diagnostik (EKG, blodprover, RTG extremiteter, DT angio, MR, osv.).
• Bestäm vilken övervakningsnivå som ska gälla samt behovet av kontroller av vitala parametrar.
• Bestäm vilka övriga kontroller som ska göras (till exempel Hb eller kontrollröntgen vid pneumothorax).
• Kombinerad ipsilateral femur- och tibiafraktur gipsas (ej immobiliserande "Hare").
• Bedöm övervakningsnivå (till exempel IVA, AVA, vårdavdelning eller om patienten behöver opereras akut).
• Diskutera fallet med kirurgbakjouren vid behov. Diskutera patientens smärtlindring och resuscitering i samråd med narkosläkare.

Crisis/Crew resource management (CRM)

CRM är ett verktyg för effektivt teamarbete i krissituationer. I sjukvården felbehandlas tusentals människor varje år. Ofta inte av okunskap, utan p.g.a. svårighet att omsätta kunskap till ett korrekt handlingsförfarande i stressade situationer. Kommunikation med flera inblandade och oklar rollfördelning utgör risker vid behandling av svårt sjuka patienter. Målet med CRM är att effektivt koordinera en insats så att tillgänglig kunskap och befintliga resurser används optimalt. Detta minimerar felbehandlingar och gör att man snabbt kan åtgärda de fel som uppstår. Nedan följer nyckelfaktorer som påverkar patientsäkerheten och arbetssättet positivt.

Traumaradiologi

Bakgrund

Radiologi är en mycket viktig del under omhändertagandet av trauma-patienter. Beroende på lokala skillnader ser rutinerna kring radiologin olika ut.

Traumanivå 1 (Stort trauma) handläggs på traumaenheten eller motsvarande på akutmottagningen med direkt tillgång till radiologi. UL av buk, pleura och perikard (FAST/eFAST) samt lungröntgen, bäckenröntgen och DT utförs beroende på situation.

Traumanivå 2 (Litet trauma) handläggs oftast på akutmottagningen, inte alltid med direkt tillgång till radiologi. Röntgenundersökningar sker på röntgenavdelningen, vid behov under övervakning av personal från akutmottagningen.

Undersökning och utredning

Fokuserat ultraljud vid trauma (FAST)

• FAST/eFAST används på hemodynamiskt instabila patienter för att skilja ut de patienter som behöver omedelbar operation. FAST/eFAST kan ibland styra operativ intervention mot thorax eller buk/bäcken, men medger inte tillförlitligare diagnostik än så.
• Fri vätska på FAST/eFAST efter trauma är blod tills motsatsen är bevisad.
• Upprepa undersökningen vb.
• FAST/eFAST är inte indicerat för diagnostik av parenkymösa skador i buken.
• Stabil patient undergår i regel DT-trauma istället för FAST/eFAST.

Datortomografi (DT)

• Vid multitrauma (se Initialt traumaomhändertagande) ska DT enligt trauma-protokoll övervägas vilket innebär: skalle, halsrygg, thorax och buk med i.v. kontrast. Inkludera vid behov skadad extremitet till exempel knä eller fotled i undersökningen. Undvik ”förenklade” undersökningar utan i.v. kontrast eftersom vitala organskador då kan missas.
• Penetrerande skador/ingångshål kan markeras med en E-vitaminkapsel eller metallmarkör (ett gem) inför röntgenundersökningen!
• Trauma-DT har hög sensitivitet och specificitet för detektion av skador i skelett och parenkymatösa organ, men lägre känslighet för till exempel tarmskador. Klinisk undersökning har låg sensitivitet, men hög specificitet för detektion av skador.
• Diskutera vid behov med jourhavande radiolog och ange traumamekanism och lokalstatus på remissen.

Terapeutisk angiografi

Om trauma-DT påvisar en pågående blödning (kontrastläckage) kan det finnas en indikation för terapeutisk angiografi om man inte bedömer att patienten behöver opereras. Indikationerna är pågående blödning från parenkymösa organ, bäcken- och interkostalkärl, retroperitoneala blödningar, skador på halskärl, subklavia och axillariskärl samt som komplement till damage control-kirurgi med fortsatt blödning. På en hybridsal kan instabila patienter med en pågående blödning behandlas, men är angiolabbet geografiskt skiljt från operationsenheten ska inte cirkulatoriskt instabila patienter planeras för angio utan att stabiliserande åtgärder med operation är vidtagna.

MR

MR är indicerat något senare i omhändertagandet av traumapatient och då speciellt vid utredning avseende spinal påverkan, i vissa fall vid halsrygg- och ryggfraktur samt vid cerebral påverkan med frågeställning anoxiska hjärnskada och diffus axonal skada (DAI). Föregås ofta av DT.

Slätröntgen

Olika rutiner beroende på vilken akutmottagning man arbetar på. Finns möjlighet att göra röntgen på traumarummet eller akutsalen är en frontal lungröntgen och frontal bäckenröntgen indicerat på patienter som är instabila och där misstanke om thorax- och/eller bäckenskada finns.

Handläggning

Checklista inför akut röntgenundersökning

• Avlägsna ev. vacuum-madrass.
• Lägg patienten på en av röntgen godkänd madrass (TraumaTransfer eller motsvarande).
• Avlägsna alla metallföremål (smycken, piercingar mm).
• Klä av patienten över området som ska röntgas.
• Förse patienten med PVK i höger armveck (helst grön eller grövre).
• Immobilisera halsryggen om den ska röntgas.
• Se till att patientens urinblåsa är tom inför röntgen.
• Ange om patienten måste vara immobiliserad i planläge.
• Markera penetrationshål med en E-vitaminkapsel eller metallmarkör.

Kirurgisk luftväg

Se kapitel om Akut koniotomi

En kirurgisk luftväg är indicerad om patienten har en akut hotad luftväg som inte kan säkras med hjälp av intubation via mun/näsa eller där upprepade intubationsförsök misslyckats. Svåra luftvägar kan åtgärdas med vaken fiberledd intubation och med videolarnyngoskop. Beredskap och utrustning för att lösa ett hotande luftvägsproblem när intubation inte är möjligt att genomföra ska finnas på en akutmottagning. Utöver främmande kropp och ansiktsfrakturer utgör larynxfraktur (triaden heshet, palpabelt frakturhak och subkutant emfysen) ett möjligt A-hot under ABCDE. Vid en koniotomi anläggs en definitiv luftväg genom ligamentum cricothyroideum antingen via nål med Seldingerteknik (nålkoniotomi) eller med skalpell och en tub (kirurgisk koniotomi).

Även om kirurgisk luftväg är väldigt ovanligt kan det finnas indikation vid till exempel följande situationer:

• omfattande ansiktsskada,
• omfattande mjukdelsskada på halsen,
• brännskada.

Olika metoder finns:

• Koniotomi (kirurgisk)
• Nålkoniotomi
• Tracheotomi

Proceduren underlättas om man lägger en kudde under patientens skuldror så att halspartiet exponeras. En bougieledare underlättar och ökar säkerheten vid proceduren. Nålkonitotomi eller tracheotomi är att föredra framför kirurgisk koniotomi hos barn.

Thorakotomi

Thorakotomi ska utföras endast på mycket speciella indikationer och ska inte heller vara en övning vid desolata fall eller på avlidna patienter. Vid urakut indikation är det dock den direkt livräddande åtgärden och ska ej fördröjas av annan behandling eller recuscitering. På en del akutmottagningar och på traumaenheter finns beredskap att genomföra urakuta operationer. Den snabbaste proceduren är anterolateral thorakotomi, men på en del traumaenheter finns även beredskap för urakut sternotomi. Sternotomi utförs om penetrerande skadan är medialt om mamillerna och patienten har en svår cirkulationspåverkan (ventilpneumothorax utesluten). En möjlighet (eftersom en anterolateral thorakotomi är en snabb procedur) är att börja med detta och vid behov utvidga tvärs över sternum till andra sidan en nivå högre upp då större delen av thorax kan exponeras ("Clamshell"-thorakotomi).

Indikationerna för urakut thorakotomi är

• Penetrerande thoraxskada hos cirkulatoriskt påverkad patient med fynd av hjärttamponad vid FAST.
• Massivt utblödd patient där volymrecuscitering inte ger resultat.
• Hjärtstopp efter trauma med penetrerande thoraxskada med pågånde hjärtlungräddning kortare tid än 15 minuter (se Hjärtstopp vid trauma).

Indikationer för thorakotomi (ej urakut)

• Hemothorax med blödning i thoraxdränet överstigande 1500 ml.
• Blödning i thoraxdrän motsvarande >200 ml/timme under 2-4 timmar.
• Behov av upprepade blodtransfusioner vid konstaterad hemothorax.

Damage control

Damage control utförs vid svår blödningschock och vid komplexa skador. Dessa patienter har hypotension, hypotermi och acidos och behöver en omedelbar blödningskontroll. Deras kliniska tillstånd tillåter inte en längre operation. Med damage control-kirurgi har man förbättrat överlevnad även efter svårare trauma med blödningsproblematik. Genom att fokusera på de mest allvarliga skadorna och förhindra forsatt blödning minskar man koagulopati, acidos och hypotermi (Trauma Triangle of Death) vilka försämrar överlevnaden vid svårare trauma. Damage control innebär att man vid operation endast gör absolut nödvändiga åtgärder och eftersträvar operationstid <90 min. Begreppet omfattar framför allt buk- men även frakturkirurgi. Vid bukkirurgi innebär det packning av bukhåla, stapling av skadad tarm, ligering av blödande kärl och vid samtidig mjältblödning, splenektomi. Buken försluts provisoriskt och patienten förs till IVA för stabilisering och efter cirka 2 dygn en second look-operation. DT-angio utförs efter damage control som underlag för en eventuell terapeutisk angio. Vid damage control i samband med frakturkirurgi görs extern-fixering och kärlskador åtgärdas eventuellt med shunt för senare rekonstruktion.

En i traumasammanhang relativt ny teknik kallad REBOA (Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta, dvs endovaskulär aortaballong) ger proximal blödningskontroll av aorta vid inre blödningar, som annars är svårkomprimerade. REBOA kan vara en bryggande intervention för att få patienten mer stabil i väntan på definitiv åtgärd. Uppläggning av aortaballong är en terapeutisk möjlighet på en hybdridsal, men även i icketraumatiska situationer. Metoden, som inte är utan komplikationer och användningsområdet inom trauma utvärderas fortlöpande.

Neurogen chock, spinal chock

Bakgrund

Trauma mot halsrygg och övre bröstrygg (ovanför Th6) kan skada sympaticussträngens innervering till hjärta och kärl. Det orsakar en vasodilatation och oförmåga till kompensatorisk takykardi. Cirkulationssvikten som uppstår kallas neurogen chock och är distinkt annorlunda jämfört med hypvolem chock. Observera att även en mindre blödning (hypovolemi) hos en patient i neurogen chock kan vara mycket allvarlig och leda till svår cirkulatorisk svikt eftersom patienten saknar förmåga till vasokonstriktion.

Spinal chock å andra sidan är inte en svår cirkulationssvikt, utan innefattar en dynamisk ryggmärgsskada med initial slapp pares och bortfallna djupa senreflexer, vilket efter några dagar-någon vecka följs av spastisk pares.

Symtom neurogen chock

Hypotoni med relativ bradykardi (utebliven kompensatorisk takykardi). Varm hud vilket talar emot hypovolem chock. Bortfallen motorik och sensorik nedom skadenivå. Bortfallna djupa senreflexer.

Handläggning

• Uteslut först blödning.
• Immobilisera halsrygg och ryggrad.
• Initialt 1 L kristalloid i.v. vätska med beredskap för vasopressorer (noradrenalin, atropin, osv.) vid uteblivet svar. Tidig kontakt med narkosläkare.
  
• DT halsrygg och bröstrygg, vidare handläggning i samråd med rygg- eller neurokirurg (MR, operation, osv).

Extremitetsfrakturer, compartment

Misstanke om extremitetsskada baseras på kliniska undersökningen på akutrummet. Blödningen är självbegränsande då den tamponeras i muskellogerna och tenderar att avta när frakturen grovreponeras och extremiteten immobiliseras. Blödning i samband med femurfraktur kan överstiga en liter hos vuxna. Vid multipla frakturer kan blödningen bli ännu större. Hjälpmedel såsom "Hare" och gips ska finnas på akutrummet för att kunna fixera frakturer. Det är viktigt att på akutrummet notera distalstatus och om detta är påverkat vidta adekvata åtgärder.

Compartmentsyndrom

Ökad risk för compartmentsyndrom vid krosskador och svåra frakturer. Fasciotomi genomförs på klinisk misstanke om compartmentsyndrom såsom pain out of proportion, hårda muskelloger, passiv extensionssmärta och senare i förloppet svag eller obefintlig distal puls. Tryckmätning ingår ej i den traumakirurgiska handläggningen.

Om innehållet

Publicerad: November 2021

Initialt traumaomhändertagande
Författare: Magnus Falkén
Reviderad av: Folke Hammarqvist, Gustaf Drevin, Henrik Lambert

Traumaradiologi
Författare: Mats Beckman
Reviderad av: Henrik Lambert och Folke Hammarqvist

Kirurgisk luftväg
Thorakotomi
Författare: Folke Hammarqvist, Gustaf Drevin

Damage control
Författare: Folke Hammarqvist

Neurogen chock, spinal chock
Författare: Gustaf Drevin

Extremitetsfrakturer, compartement
Författare: Folke Hammarqvist, Gustaf Drevin