Nedre gastrointestinala besvär

Akut arteriell tarmischemi

Bakgrund

Tarmischemi är en viktig differentialdiagnos vid bedömning av akut buk, speciellt då patienten är allmänpåverkad.

Vid tarmischemi kan variationen i symtombild vara stor. ”Pain out of proportion”, det vill säga svår smärta utan samtidig peritoneal retning är klassiskt. I samband med insjuknandet förekommer ofta illamående, kräkningar och/eller kraftig tarmtömning/diarré. Tecken till GI-blödning kan förekomma.

Symtomen varierar beroende på hur länge ischemin har pågått. Orsakerna till tarmischemi är flera, till exempel ileus med cirkulationspåverkan (tunntarmsvol-vulus, strangulationsileus, inre bråck s.k. ”slitsileus”), arteriell eller venös mesenteriell cirkulationsrubbning eller lågt cardiac-output (”non-occlusive bowel ischemia”).

I det fortsatta stycket beskrivs den akuta mesenteriella ischemin, det vill säga cirkulationsrubbning orsakad av tromboembolisk sjukdom på artärsidan.

Akut mesenteriell ischemi (AMI) är vanligast i tunntarm och högerkolon efter tromboembolisk ocklusion av a. mesenterica superior (90%). Den kliniska diagnosen av AMI är erkänt svår och ställs ofta för sent (irreversibelt ischemisk tarm) vilket resulterar i mycket hög mortalitet. Snabb kärlkirurgisk intervention kan rädda tarmen från gangrän och påtagligt förbättra överlevnaden. Man bör ha diagnosen i åtanke när äldre patienter söker med svåra buksmärtor. Särskilt om nyupptäckt eller suboptimalt behandlat förmaksflimmer.

Undersökning och utredning

Anamnes

Den klassiska symtomtriaden vid AMI är svåra buksmärtor (”pain out of proportion”), beskedligt bukstatus, ofta kräkning eller tarmtömning/diarré. Ofta kärlsjuka patienter eller med känd embolikälla, till exempel förmaksflimmer. Symtomen varierar beroende på när i förloppet patienten undersöks. Symtomen vid akut tarmischemi kan delas in i tre faser:

Första fasen: Akut påkommen svår generell buksmärta utan peritonit. Ofrivillig tarmtömning eventuellt med diarré. Ibland illamående och kräkningar.

Andra fasen: Minskande buksmärtor efter 4–6 timmar då tarmischemin övergår i tarmnekros, illamående och kräkningar på grund av paralytiskt ileus.

Tredje fasen: Tilltagande buksmärtor och peritonit, tecken till GI-blödning, feber.

Status

Värdera AT och ev. cirkulationspåverkan. Notera oregelbunden puls (förmaks-flimmer?). Bukstatus ofta beskedligt, men avsaknad av tarmljud är vanligt. Rektalpalpation för att upptäcka eventuellt blod.

Lab, röntgen etc

CRP, blod-, elektrolyt- och leverstatus, blodgruppering, BAS-test och blodgas som snabbt ger svar på syrabas- och ventilationsstatus. EKG. Laktat ska bedömas med försiktighet, lågt laktat utesluter ej akut tarmischemi. D-dimer (har god senstivitet, men låg specifitet) ska även det tolkas med försiktighet. P-pankreasamylas stiger ofta vid AMI. DT med i.v. kontrast snarast möjligt. Poängtera frågeställningen AMI (undersökning i artärfas). Undersökningen kan påvisa stopp i a. mesenterica superior och tecken till nedsatt perfusion i tunntarmen.

Differentialdiagnoser

Alla tillstånd med akuta, kraftiga buksmärtor, framför allt perforationer och rupturerat bukaortaaneurysm samt strangulationsileus.

Handläggning

  • Bedöm vitalparametrar.
  • Ge syrgas.
  • Sätt två grova infarter.
  • Sätt V-sond och KAD för att mäta diures.
  • I.v. vätska Ringer-acetat 1–2 L eller vid kräkning 0,9% NaCl.
  • Smärtlindring, morfin iv. 5–10 mg, ge upprepade doser tills adekvat smärtlindring.
  • Antibiotika i.v. piperacillin/tazobactam 4 g x 3.
  • Lågmolekylärt heparin (LMWH) till exempel Klexane 1 mg/kg s.c. eller Heparindropp.

Omedelbar handläggning enligt ovan. Informera opererande kirurg. Vätska upp patienten och övervaka vitala funktioner även på röntgen. Om AMI verifierats på DT ska patienten opereras genast. Kärlkirurg bör medverka vid operationen.

Vid kort anamnes (<4–6 tim) kan endovaskulär intervention med trombolys eller stentning vara ett alternativ till öppen operation. Detta förutsätter tillgång till angiolab och endovaskulär kompetens. Om tillgång finns till hybridsal kan ev. endovaskulär och öppen operation kombineras. Rådgör med opererande kirurg och kärlkirurg.

Nedre gastrointestinal blödning

Bakgrund

Blödning via ändtarmen kan variera i färg från klarrött (hematochezi) till svart (melena) beroende på blödningens nivå och storlek (blödning från kolon/rektum är oftast röd). ÖGI-blödning ger ibland hematemes (blodig kräkning) och melena, men kraftig blödning med snabb passage genom GI-kanalen kan ge stora mängder rött blod rektalt. Om patienten blöder färskt rektalt och är cirkulationspåverkad måste massiv duodenalblödning misstänkas i första hand. (se Övre gastrointestinal blödning).

Blödning från kolon eller rektum kan bero på divertikulos, cancer/polyper, inflammation, angiodysplasier mm. Mindre blödningar kan ses vid akut tarmischemi, subakut kolit, IBD eller bakteriell enterokolit (Campylobacter, Yersinia, Salmonella, Shigella, EHEC). Kolit går ofta med krampartade buksmärta, subfebrilitet och diarré, där blödning tillstöter på någon dag när mukosan infarceras av till exempel ischemi. Färsk rektal blödning kan också förklaras av hemorrojder och analfissuer.

Det viktigaste i den akuta situationen är att bedöma blödningsnivå och storlek.

Undersökning och utredning

Anamnes

Oftast debuterar blödningen plötsligt, utan föregående avföringsrubbning eller buksmärtor. Stor blödning från kolon talar för att källan är en tarmdivertikel eller angiodysplasi. Koloncancer och polyper ger i regel mindre, kroniska blödningar. Buksmärtor är ovanligt men knipsmärtor kan förekomma.

De flesta patienter är opåverkade men stor blödning kan ge hypovolemi med allmän-påverkan. Hos majoriteten av patienter med nedre GI-blödning slutar blödningen spontant och vidare utredning med koloskopi och gastroskopi kan göras inom några dagar, om patienten lagts in, eller i öppenvård om patienten gått hem. Efterfråga eventuellt blodförtunnande läkemedel och sjukdom som påverkar hemostasen då dessa kan få en blödningskälla att visa sig tidigare.

Status

Värdera graden av hypovolemi och allmäntillstånd. Hjärt-lungstatus, blodtryck.

Bukstatus. Rektalpalpation, proktoskopi och rektoskopi. Om rektum innehåller blod är det bra att spola rent med sårspruta via rektoskopet och suga rent med sug. Bedöm sedan om blodet kommer uppifrån kolon eller från anus/rektum.

Lab

Blodstatus, elektrolytstatys, leverstatus, PK(INR). Blodgruppering och BAS-test vid större blödning eller tecken till hypovolemi.

Endoskopi och röntgen

Endoskopi är förstahandsmetod för utredning av nedre GI-blödning. Vid misstanke om proximal blödningskälla (mörkt blod eller massiv blödning och cirkulations-påverkad patient) börja med gastroskopi. Koloskopi görs sällan akut, men ska göras i ett senare skede för att diagnosticera patologi/blödningskälla på stabila patienter.

DT-angio kan göras på patienter med kraftig pågående GI-blödning där ulkusblödning är utesluten. Detta för att påvisa platsen för extravasering som ett underlag för eventuellt senare intervention.

Ämnen som påverkar färgen

Vissa födoämnen (till exempel rödbetor, blåbär) och pyrvinium (Vanquin) mot springmask kan ge övergående rödfärgad avföring. Järntabletter ger svart avföring.

Handläggning

  • I den akuta situationen avgörs om blödningen kommer från anus/rektum eller från källa högre upp i tarmen samt blödningens omfattning. Noggrann anamnes, särskilt avseende ändrade avföringsvanor, anala besvär, blödningsrubbningar, läkemedel, till exempel warfarin, NOAK, NSAID.
  • Vid stor blödning och cirkulationspåverkan, sätt ventrikelsond för att avlasta och om möjligt påvisa övre GI-blödning, ge Ringer-Acetat, blodgruppera och beställ blod. Kontakta kirurg och eventuellt narkosläkare. Överväg akut gastroskopi för att utesluta massiv övre GI-blödning. Vid transfusionskrävande pågående blödning (där blödningskällan inte identifierats gastroskopiskt) kan DT-angio göras för att identifiera blödningskällan. Om tydlig blödningskälla påvisas vid DT-angio ska kärlkirurg/interventionist vidtalas för ev. endovaskulär åtgärd. Operation ska undvikas så länge som möjligt eftersom blödningskällan i en blodfylld kolon i det närmaste är omöjlig att hitta.
  • Om synlig blödning från tarmen ovan rektum: Lägg in patienten. Flytande kost eftersom akut koloskopi kan bli aktuell. Blodtransfusion vid behov.
  • Om tydlig blödningskälla finns i analkanal, normal rektoskopi, inga förändrade avföringsvanor, normalt Hb: Lugnande besked. Behandla blödningskälla (se Proktologi). Uppföljning via husläkare eller kirurgmottagning beroende på orsak.
  • Om endast anamnestisk tarmblödning utan synlig orsak i anus/rektum, med rektoskopi utan blod samt normalt Hb, kan patienten sändas hem. Åter vid ny större blödning. Remiss till vårdcentral för ställningstagande till kolonutredning. Om stark misstanke på coloncancer aktiveras SVF tjocktarmscancer.

Ileus

Bakgrund

Med ileus (tarmvred) menas tillstånd med upphävd eller försvårad passage genom tunntarm eller tjocktarm. Man skiljer mellan mekaniskt och paralytiskt ileus.

Mekaniskt ileus kan orsakas av brider eller sammanväxningar efter tidigare operationer, bråck, tumörer, att något fastnat i tarmen (matrester, gallsten) eller inflammatorisk tarmsjukdom. Paralytiskt ileus uppkommer normalt postoperativt efter bukkirurgi men kan även ha andra orsaker (trauma, läkemedelsbiverkan, infektion i buken). Patienter med paralytiskt ileus ska i allmänhet inte opereras.

I den akuta situationen avgörs om patienten har mekanisk ileus, på vilken nivå hindret sitter (tunntarm vs. kolon) och om patienten måste opereras akut.

Mekaniskt ileus

Undersökning och utredning

Anamnes

Den klassiska symtomtriaden vid ileus är intervallsmärtor, kräkningar och upphävd gas- och faecesavgång. Smärtorna uppstår på grund av distention och/eller ischemi i tarmen. Symtombilden varierar dock med nivån på tarmhindret och tidpunkten i förloppet. Ileus kan vara svårdiagnosticerat. Initialt kan symtomen förväxlas med till exempel gasteroenterit.

Tunntarmsileus: Hastigt insjuknande, intervallsmärtor, kräkningar, upphävd gasavgång. Att patienten nyligen haft avföring utesluter inte tunntarmsileus eftersom kolon inte är obstruerad.

Strangulationsileus: Vid svåra intervallsmärtor (”pain out of proportion”) som övergår till konstanta smärtor hos en allmänpåverkad patient måste strangulationsileus misstänkas. Strangulationsileus är ett livshotande tillstånd som innebär att cirkulationen till tarmen är försämrad eller upphävd (bridileus, inklämt bråck). Dessa patienter måste opereras akut. Oftast orsakat av brider efter tidigare operation i buken eller inklämt bråck.

Kolonileus: Längre symtomduration (dagar/vecka). Mindre uttalade symtom än vid tunntarmsileus. Upphävd gas- och faecesavgång samt kraftigt uppdriven buk. Kräkningar.

Vid kolonileus spänns cekalpolen ut vilket kan leda till cirkulationsrubbning med ischemi. Vid kolonileus och lokal peritonit i höger fossa måste man misstänka ischemi och hotande gangrän i cekalpolen vilket är en akut operationsindikation. Kan uppstå efter tidigare bukoperation, men stenoserande kolonmalignitet är vanligare och utredning ska i första hand riktas mot detta. Inklämda bråck är ofta en förbisedd orsak!

Status

Patienter med ileus är ofta dehydrerade på grund av kräkningar och massivt vätskeskifte till tarmarna. Värdera grad av intorkning och allmäntillstånd. Bukstatus. Palpera bråckportar. Rektalpalpation. Metalliskt klingande tarmljud kan förekomma liksom uppdriven buk. Hos magra patienter kan man se ”tarmresning” vilket betyder att utspända tunntarmsslyngor kan ses och palperas under bukväggen.

Lab

Blod- och elektrolytstatus, CRP. Blodgas kan vara av värde vid upprepade kräkningar och vid tecken till uttalad dehydrering. BAS- och blodgrupperingstest inför eventuell operation.

Röntgen

DT-buk med intravenös kontrast ger ofta svar på den underliggande orsaken till ileustillståndet och man får även möjlighet att värdera cirkulationen till tarmen. Passageröntgen eller DT med peroral kontrast kan göras om kliniken talar för högt tunntarmshinder. Vid klinik talande för kolonileus överväg rektal kontrast i samband med DT-undersökningen.

Differentialdiagnoser

Gastroenterit. Paralys utan tarmhinder. De flesta inflammationer i buken kan ge upphov till sekundär tarmparalys och pseudo-obstruktion (Ogilvies syndrom) liksom operationer, trauma och läkemedelsbi-verkningar. Missa inte inklämda bråck som orsak till tarmobstruktion.

Handläggning

Värdera patientens allmäntillstånd och grad av intorkning. Viktigt att snabbt påbörja rehydrering i relation till kroppsvikt, beräknade tidigare och fortsatta förluster. Ordinera exempelvis 2 L Ringer-Acetat och 2 L buffrad 5% glukos med elektrolyter efter behov. V-sond för att minska risken för aspiration och symtomlindra. Förluster i v-sond ersätts med NaCl för att undvika stora kloridförluster. Ordinera analgetika (morfin 5 mg i.v. vid behov). DT-buk med kontrast.

Tunntarmsileus

Vid tecken till tunntarmsileus, läggs patienten in fastande med v-sond. Aspirera ur
v-sonden till torrhet och ge sedan per oral kontrast (exv 100 ml Gastrografin) i denna. Beställ passageröntgen 2–4 timmar efter given kontrast. Kirurg ska informeras om alla patienter med ileus. Kontakta genast kirurg om patienten är allmänpåverkad, har uttalad ömhet i buken, tecken till strangulationsileus eller inklämt bråck. Efter inläggning ska patientens tillstånd värderas fortlöpande av kirurg. De flesta patienter med tunntarmsileus behöver opereras om kontrasten vid passageröntgen inte gått över till kolon på 24–48 timmar.

Strangulationsileus

Urakut tillstånd jämfört med både tunntarms- och vanligt kolonileus. Föranleder akut kirurgi. Kontakta kirurg.

Kolonileus

Vid misstanke om kolonileus kan utredningen kompletteras med DT med rektal vattenlöslig kontrast. Vid DT-fynd förenligt med kolonileus orsakad av kolon-tumör kan avlastning med stomi behövas innan definitiv tumöroperation. Vid malignitets-misstanke ska utredningen kompletteras med DT-thorax. Samråd med kolorektal-kirurg. Patienter med kolonileus behöver ofta opereras. Detta kan dock oftast vänta till dagtid med undantag för cekalvolvulus som ska opereras akut medan sigmoideum- volvulus i första hand ska avlastas med rektalsond (se Volvulus). En första episod av kolonileus som går över spontant ska alltid föranleda koloskopi för att utesluta koloncancer. Vid tunntarmsileus utan uppenbar orsak (tidigare bukkirurgi, Crohns sjukdom) bör man också göra koloskopi, särskilt hos äldre patienter.

Volvulus

Bakgrund

Med volvulus menas att ett tarmparti, företrädesvis ett med långt mesenterium, vrider sig runt sig själv. I kolon förekommer cekal- och sigmoideumvolvulus. Före 60 års ålder är de ungefär lika (o)vanliga. Vid högre ålder dominerar volvulus i sigmoideum. Spädbarn med kongenital malrotation har ökad volvulusrisk. Mer eller mindre uttalad cirkulationsstörning kan förekomma redan i tidigt skede. Även tunntarmen kan omfattas av volvulus och kan ses vid mesenterium commune eller vid en vridning av tarmpaketet runt ett inre bråck eller en brid. Det är viktigt att volvulus diagnostiseras och hävs innan gangrän i tarmen hinner utvecklas. Gangrän bör misstänkas vid peritonit, chock, feber eller blodig avföring. Om gangrän hinner utvecklas ökar mortaliteten påtagligt.

Undersökning och utredning

Anamnes, klinisk bild

Påminner om den vid kolonileus men patienten insjuknar ofta snabbare med tilltagande buksmärtor, upphävd gas- och faecesavgång. Cekalvolvulus har oftast ett insjuknande som är mer akut än vid sigmoideumvolvulus. Tunntarmsvolvulus har ett ileusin-sjuknande och ibland kan smärtor och symtom debutera snabbt. Kräkningar kommer ofta senare i förloppet. Allmänpåverkan, feber, blod och slem per rektum tyder på tarmischemi och kräver mycket snabb handläggning.

Status

Värdera grad av intorkning och allmäntillstånd. Bukstatus. Notera ev. uppdriven buk eller palpabel resistens. Rektalpalpation och rektoskopi.

Lab

CRP, blod- och elektrolytstatus, laktat, blodgas, BAS-test och blodgruppering.

Röntgen

DT med rektal (vid misstanke om sigmoideumvolvulus) och i.v. kontrast bör väljas i första hand (värdering av nivå och cirkulationspåverkan i aktuellt tarmavsnitt). Vid koloningjutning syns, om sigmoideumvolvulus föreligger, en karakteristisk snipformig indragning där tarmen är avsnörd, så kallad korpnäbb. Vid cekalvolvulus ses en utspänd cekalpol oftast medialt förskjuten eller upp mot vänster sida.

Differentialdiagnoser

Kolonileus av annan orsak. Tarmischemi. Akut pseudoobstruktion av kolon (Ogilvies syndrom).

Handläggning

  • Fasta, i.v. vätska. V-sond.
  • Kirurg ska alltid informeras vid misstanke om volvulus.
  • Vid tydliga tecken på tarmischemi ska patienten opereras akut.
  • Cekalvolvulus måste opereras akut.
  • I övriga fall inleds behandlingen av sigmoideumvolvulus på röntgen efter DT då man under genomlysning för upp en tarmsond och försöker reponera tarmen. Dekompression kan också försökas med koloskop där man samtidigt kan värdera tecken till tarmischemi. Efter lyckad reponering ska patienten läggas in och tarmsond bör ligga kvar något dygn för att undvika recidiv. Det är också viktigt med någon dygnsobservation för att upptäcka tecken till kvarstående tarmischemi eller ev. perforation efter reponering.
  • Om reponering inte lyckas måste patienten opereras.
  • Vid operation görs resektion av högerkolon eller sigmoideum med eller utan anastomos beroende på patientens tillstånd och förhållanden i tarmen (ischemi, grad av ileus osv).
  • Vid återkommande episoder av sigmoideumvolvulus ökar indikationen för operation, vilket bör ske efter dekomprimering eller elektivt om patienten är operabel.

Akut appendicit

Bakgrund

Var femtonde person (7%) drabbas av akut appendicit. Incidensen är högst mellan 10–25 års ålder. Orsakas troligen av lumenobstruktion pga till exempel fekalit, tumör (äldre) eller hypertrofierad lymfvävnad. Exakt patofysiologi är dock okänd, och appendicit tros i ökande grad bestå av flera sjukdomsundergrupper med olika mekanism, svårighetsgrad och utfall. Gemensamt är en lokal inflammation, venös stas och ödembildning som kan orsaka perforation, asbcess och peritonit. Den klassiska svårighetsgraderingen är katarral (frisk-lätt retad), flegmonös (svårt inflammerad), gangränös (nekrotisk) och perforerad appendicit.

Undersökning, utredning

Anamnes, klinisk bild

Uppseglande molvärk över 12–24 timmar. Smärtlokalen förläggs kring McBurneys punkt, men kan också variera med appendix anatomi (retrocekal, pelvisk, pre-/postileal eller para-/subcekal). Intensifieras av valsalva och rörelse. 50% har kardinaltecknet smärtmigrering. Feber, subfebrilitet (37,5–38,5°). Matleda, illamående, kräkning.
Ev diarré eller förstoppning. Barn har mer dramatiskt förlopp och kan perforera på något dygn. Äldre och immunosupprimerade uppvisar en diffusare buksmärta som inte är tydligt lokaliserad eller migrerad, inte alltid peritonit eller feber. Gravidas tarm förskjuts varpå smärta kan förläggas till höger arcus.

Status

Distinkt palpationssmärta över McBurneys punkt. Stark lokal smärtreaktion med défence, och lokal peritonit vid (hotande) perforation. Indirekt släppömhet och smärta höger fossa vid palpation vänster fossa (Rovsings tecken), vid inåtrotation (obturatortecknet) eller extension i höger höft (psoastecknet) och vid gång/hopp på ett ben (hopptest) är klassiska fynd.

Lab

Förhöjt LPK med majoritet neutrofila granulocyter, stiger inom timmar. CRP-stegring som ”släpar efter” med ca 24 timmar. U-sticka kan visa erytrocyter och leukocyter pga blås- eller uretärretning från appendix och ska ej förväxlas med UVI. Elektrolyter och krea vid dehydrering. Bilirubin kan stiga vid perforation. Graviditetstest på fertila kvinnor.

Kliniska beslutsstöd

Flertalet kliniska beslutsstöd finns och rekommenderas för vägledning vid misstanke om appendicit. Appendicitis Inflammatory Response (AIR) score både är utmärkt specifikt och sensitivt för appendicit hos vuxna:

Appendicitis inflammatory response

AIR Score:

Poäng

Kräkning

1

Smärta höger fossa

1

Släppömhet



Mild

1

Måttlig

2

Svår

3

Feber >38,5 grader

1

LPK


10–14,9

1

≥ 15

2

Andel neutrofila


70–84,9 %

1

≥85 %

2

CRP


10–49

1

≥ 50

2

AIR score graderar appendicitmisstanken:

  • ≤ 4 poäng - låg misstanke om appendicit som behöver opereras.
  • 5–8 poäng kan varken utesluta eller specificera appendicit.
  • 9–12 poäng talar mycket starkt för appendicit.

För barn kan användas beslutsstöd såsom Pediatric Appendicitis Score eller
Alvarado Score.

Röntgen

Beställ radiologi om svaret kommer påverka handläggningen, såsom vid AIR score
5–8 eller diffdiagnostisk svårighet. Valet styrs av undersökningsförhållanden (obesitas) och bredare diffdiagnostik (ökad tumörrisk hos äldre). DT bör undvikas hos pat <50 år, men lågdos-DT kan användas vid kvarstående appendicitmisstanke trots ett negativt UL. Generellt rekommenderas:

  • 15–40 år: UL om BMI <25
  • >40 år eller BMI >25: DT. Utesluta tumör hos äldre. UL svårt vid obesitas.
  • Gravida: UL. Konsultera bakjour vid ev MR-behov. Undvik strålning om möjligt. Hög morbiditet och fetal mortalitet vid missad komplicerad appendicit hos gravid.
  • Barn: ofta operation utan föregående radiologi för allmänpåverkade barn med stark klinisk misstanke om appendicit. UL vid oklara fall. Lindrig appendicit hos barn behöver inte alltid indicera radiologi eller operation.
  • Anamnes >3–5 dygn, palpabel resistens PR/höger fossa: DT: abscessbildning?

Användandet av bedsideultraljud (POCUS) ökar stadigt. POCUS av en van operatör har adekvat träffsäkerhet för appendicit och har börjat rekommenderas som första linjens radiologi i vissa internationella riktlinjer (WSES, 2020).

Differentialdiagnoser

  • Barn: obstipation, körtelbuk (föregås ffa av gastroenterit snarare än ÖLI), Meckels divertikulit, invagination (spädbarn).
  • Kvinnor: PID, salpingit, TOA, cystruptur, corpus luteum, endometrios, endometrit, rupturerat X, ovarialtorsion. Frikostighet med gyn-konsult!
  • 15–50 år: IBD (terminal ileit), kolit, gastroenterit, njursten, bråck, Meckels divertikulit.
  • >50 år: cekaltumör, inflammatorisk tumör colon ascendens, högersidig divertikuli, ileus.

Handläggning

Operation

Vid låg misstanke om appendicit (AIR score ≤ 4) kan patienten observeras i hemmet eller återkomma nästa dag för ompalpation och nya prover. Informera patienten om att du är osäker på diagnosen och att hen ska söka tidigare vid feber, frossa eller allmänpåverkan.

Vid medelhög misstanke om appendicit (AIR score 5–8), oklar diagnos eller anamnes >3–5 dygn behövs vidare utredning. Lägg in patienten fastande och beställ UL eller DT buk enligt ovan. Upprepa CRP, LPK och neutrofila granulocyter samt klinisk ompalpation av buken efter 4–6 timmar eller nästa dag.

Vid hög misstanke (AIR score 9–12), inläggning med fasta. UL eller DT buk för att bekräfta diagnosen behövs i utvalda fall (enligt ovan). Operationsanmälan i samråd med kirurgjour. Preoperativt antibiotika enligt lokal rutin.

  • Vid inläggning: i.v. rehydrering som ordineras efter allmänpåverkan, feber och dehydreringsgrad. Kontroller av temperatur, vitalparametrar. Smärtlindring paracetamol 1 g x 4, morfin vb. Primperan eller ondansetron vb. Blodgruppering, BAS-test.

Konservativ behandling

Tidigare var konservativ behandling av appendicit förbehållen appendicitabscess (dräneras och antibiotikabehandlas) och multisjuka äldre som inte tål operation. I nya riktlinjer finns konservativ behandling som alternativ även för vuxna med okomplicerad appendicit (frånvaro av peritonit, feber, allmänpåverkan, fekalit och komplicerande tillstånd såsom graviditet och immunosuppression). I det senare fallet förslagsvis ett par dagar intravenöst antibiotika (piperacillin/tazocin, cefotaxim + metronidazol, karbapenem) följt av fem dagar per oralt (trimetoprim/sulfa (alternativt ciprofloxacin) + metronidazol).

Uppföljning

Frisk, kataral och flegmonös appendicit skrivs ut postoperativ dag 1. Gangränös appendicit behöver i.v. antibiotika 1 dygn postoperativt, vid perforerad uppemot
i.v. antibiotika 5 dygn. Vid konservativ behandling hos vuxna >40 år bör poliklinisk uppföljande DT buk och koloskopi betänkas pga risk underliggande malignitet.

Divertikulit

Bakgrund

Uppkomstmekanismen för divertiklar i kolon är ej helt klarlagd men en teori är att de uppkommer på grund av högt tryck i tjocktarmen vilket leder till att slemhinnan pressas ut genom serosan. Det finns sannolikt en korrelation mellan intag av fiberfattig kost och bildandet av divertiklar. Cirka 50% av befolkningen vid 60 års ålder har divertikulos och av dessa får upp till 5% någon gång divertikulit. Prevalensen ökar med stigande ålder. Förhållandet mellan kvinnor och män är 1,5:1. Divertiklarna är till 90% lokaliserade till kolon descendens/sigmoideum och inflammation uppstår när fekalier täpper till divertiklarna vilket leder till mikroperforationer. Divertikulit är vanligt.

Divertikulit indelas i okomplicerad (endast lokal buksmärta, ingen fri gas eller intraabdominell abscess) och komplicerad (lokaliserad svår peritonit eller generell peritonit, ofta med allmänpåverkan. Fri gas-vätska eller abscess).

Undersökning och utredning

Anamnes, klinisk bild

Okomplicerad divertikulit: Molande, kontinuerlig buksmärta i nedre delen av buken, vanligast till vänster eller under naveln. Förstoppning eller diarré. Rektalblödning är ovanligt och måste leda till utredning avseende kolon-malignitet.

Komplicerad divertikulit: Feber/frossa, lokal eller generell peritonit. Kolovesikal fistel från tarm till urinblåsa specialfall som presenterar med pneumaturi, fekal urin och recidiverande urinvägsinfektion.

Status

Den kliniska träffsäkerheten är endast 40–60%. Vid okomplicerad divertikulit har patienten vanligen palpationsömhet i vänster fossa. Vid lokal peritonit i vänster fossa eller vid generell peritonit måste komplicerad divertikulit med perforation övervägas.

Lab, röntgen etc

Blod-, elektrolytstatus, CRP, urinsticka.

Radiologiska undersökningar: DT-buk vid förstagångsinsjuknande, diagnostisk oklarhet, allmänpåverkan och/eller misstanke om komplicerad divertikulit. DT med tillägg av p.o. respektive rektal kontrast kan göras vid speciella frågeställningar (till exempel abscess, distal obstruktion/ tumörmisstanke).

Differentialdiagnoser

Appendicit, UVI/pyelit, kolorektal cancer, salpingit, kolit, pankreatit, gynekologisk cancer, appendicitis epiploica.

Handläggning

Majoriteten av fallen kan handläggas konservativt. Endast omkring 5% av patienterna behöver kirurgisk åtgärd vid första vårdtillfället.

Okomplicerad divertikulit hos patient med känd divertikeldiagnos:

  • Vanligen kan patienten observeras i hemmet förutsatt att allmäntillståndet tillåter, patienten ej har komplicerande sjukdomar och kan försörja sig per os.
  • Rekommendera patienten flytande kost i 2–5 dagar.
  • Instruera noggrant om att söka på nytt vid försämring.
  • Antibiotika ges i princip inte till patienter med okomplicerad divertikulit (hos särskilt känsliga patientgrupper till exempel immunosupprimerade eller de med klaffproteser får individuell bedömning göras).

Okomplicerad divertikulit hos patienten utan tidigare bekräftad divertikulitdiagnos:

  • Vid förstagångsinsjuknande rekommenderas akut DT-buk för att fastställa diagnosen eller efter 24–48 timmar om utebliven symtomförbättring. Studier har visat att lokal ömhet i vä fossa, CRP >50 och avsaknad av kräkningar ger en diagnostisk träffsäkerhet på 97%.
  • Var frikostig med inläggning vid förstagångsinsjuknade.
  • Flytande kost i första hand. Vid tilltagande smärtor kan fasta med i.v. dropp övervägas i symtomlindrande syfte.
  • Antibiotika kan i allmänhet undvaras (hos särskilt känsliga patientgrupper till exempel immunosupprimerade eller de med klaffproteser får individuell bedömning göras).

Komplicerad divertikulit

  • Inläggningsfall. Ge i.v. vätska, sätt KAD, ordinera antibiotika (se nedan).
  • Om DT i kombination med att patienten har en peritonit, visar större mängd fri gas, extraluminal kontrast och/eller akut obstruktion, föreligger indikation för snar laparotomi/laparoskopi. Kolovesikal fistel specialfall för Hartmann. Kontakt med opererande kirurg och narkosjour för optimering inför eventuell operation.
  • Abscesser antibiotikabehandlas (>5 cm bör dräneras).
  • Vid behov av i.v. antibiotika: Piperacillin/tazobactam 4 g x 3 i.v., alternativt cefotaxim 1 g x 3 och metronidazol 1,5 g x 1 (första dosen, därefter 1 g x 1) i.v.
  • Intravenös behandling kan relativt snart ersättas av p.o. behandling där metronidazol 400 mg x 3 p.o. är basbehandling med tillägg av antingen ciprofloxacin 500 mg x 2 p.o. eller amoxicillin-klavuransyra 500 mg x 3 p.o. eller trimetoprim-sulfametoxazol 160/800 mg x 2 p.o.

Uppföljning

Hos patienter >70 år och vid komplicerad divertikulit har studier visat en högre frekvens av kolorektal cancer vid uppföljande kolonundersökning. Recidiv av divertikulit förekommer hos 20–35% varav hälften inträffar inom 1 år. Patienterna bör rekommenderas ett ökat fiberintag/fibertillskott, rökstopp och motion vilket anses minska recidivrisken.

Patienter med förstagångsinsjukande

Remitteras till vårdcentral för vidare kolonutredning, vilket bör göras på patienter:

  • >50 år eller vid alarmsymtom. Kolonundersökning (sigmoideo-/koloskopi eller
    DT- kolon) rekommenderas 6–8 veckor efter förstagångsinsjuknande. Vid alarmerande symtom (blod i avföringen, tilltagande förstoppning, buksvullnad) bör undersökningen ske tidigare och med fördel remitteras då patienten direkt till kirurgklinik/endoskopienhet. En alternativ divertikulituppföljning på vårdcentral är upprepade F-Hb-kontroller (likt kolorektalcancer-screening), och ställningstagande till koloskopi. Om alarmsymtom måste koloskopi planeras.

Patienter med upprepade divertikuliter

Patienter med recidiverande divertikulit och som har gjort en kolonundersökning inom de senaste 5 åren behöver inte göra om undersökningen om alarmsymtom inte har uppstått.

Om DT-buk visat okomplicerad divertikulit i descendens/sigmoideum och alarm-symtom saknas, kan uppföljning ske med enbart klinisk kontroll (telefonkontakt, återbesök 4–6 veckor).

Bråck

Bakgrund

Bråck är en utbuktning genom en medfödd eller förvärvad öppning i bukväggen eller inuti bukhålan. Utbuktningen kallas för bråcksäck och består helt eller delvis av peritoneum. En bråcksäck kan innehålla bukorgan permanent eller temporärt.

Handläggningen av bråck avgörs helt beroende på om bråcket bedöms vara inklämt eller om det går att reponera. Vid inklämt bråck har patienten oftast svår smärta, en ömmande resistens och om tarm sitter inklämt i bråcksäcken även tecken till passagehinder. Vid icke inklämt bråck saknar patienten svåra smärtor, resistensen/ bråcket är icke ömmande och går vanligtvis lätt att reponera. Ett bråck räknas som strangulerat när inklämningen orsakar en ischemi av bråckinnehållet.

Ljumskbråck tränger ner i inguinalkanalen. Indirekta/mediala bråck genom en vidgad anulus internus lateralt om a. epigastrica inferior och direkta/laterala bråck genom bukväggen (fascia transversalis) medialt om a. epigastrica inferior. Om nedträngning i skrotum benämns det skrotalbråck. Hos kvinnor kan ljumskbråck gå ned i yttre blygdläppen.

Ärrbråck är ett bråck i eller i anslutning till ett operationsärr eller en skada. De uppträder efter bukoperationer med en frekvens av ungefär 5%, mer vanligt hos patienter som genomgått komplicerad bukkirurgi, patienter med nedsatt allmän-tillstånd och patienter som drabbats av en postoperativ komplikation. Ärrbråck är också vanligare hos kvinnor samt hos överviktiga.

Femoralbråck är ett bråck som tränger ned från bukhålan under inguinalligamentet längs femoralkanalen till fossa ovalis på låret. Ungefär 10 gånger så vanligt hos kvinnor som hos män. Uppträder sällan hos individer <40 år. Risken för inklämning är stor vid femoralbråck.

Navelbråck är en defekt i bukväggen (navelringen). Bråcksäcken innehåller vanligen omentfett. Navelbråck är som regel irreponibla. Inklämning är vanligt.

Epigastriabråck är ett bråck genom en oftast cm-stor defekt i linea alba, som återfinns i medellinjen någonstans mellan processus xiphoideus och naveln.

Obturatoriusbråck är ett mycket ovanligt bråck genom foramen obturatums hinna, membrana obturatoria. Strålande smärta över låret mot mediala knät. (Howship-Rombergs tecken).

Stomibråck är bråck som sitter i anslutning till en stomi. I vissa fall buktar hela bukväggen ut i anslutning till stomin och i andra fall är bråcket parastomalt där en tarmslynga buktar upp genom en separat bråcköppning bredvid stomin.

Undersökning och utredning

Klinisk bild

Alla patienter med bråck ska undersökas i liggande och i stående. Notera om bråcket faller tillbaka i liggande.

Icke inklämt bråck: Patienten har ofta en mjuk och oöm resistens som ökar i storlek vid fysisk ansträngning. Resistensen försvinner vanligen i liggande.

Inklämt bråck: Om bråcket blir inklämt uppstår en hård och ömmande resistens som kan vara reponerbar eller icke reponerbar. Eventuell rodnad i huden i anslutning till bråcket. Om bråcksäcken innehåller tarm uppstår ileus vid inklämning. Bråck som orsakar ileus är en akut operationsindikation. Richterbråck är en ovanlig partiell inklämning där endast antemesenteriella tarmväggen blir inklämt (presenterar utan ileus).

Lab, röntgen etc

Bråck är en klinisk diagnos. Komplikationer av bråck såsom inklämning och tarm-påverkan är en indikation för kirurgi. I samband med detta tas basala lab-prover. Vid inklämning med strangulation av tarm kan LPK och laktat vara förhöjda.

Radiologi (UL, DT buk eller ovanligen herniografi) kan göras vid oklarhet om diagnosen (till exempel smärttillstånd lokalt utan tydligt palpabelt ljumskbråck).

Differentialdiagnoser

Funikellipom. Subkutant lipom. Tumör. Lymfadenit. Muskelblödning. Lymfom.
Hos barn retraktil testikel som kan vara torkverad. Coxartros.

Handläggning

ReponIibla bråck

Opereras elektivt. Remiss till kirurgisk mottagning. Vid svårighet att ställa klinisk diagnos kan poliklinisk radiologi betänkas (DT buk med krystning, herniografi med intraabdominell kontrast eller UL buk) inför mottagningebesöket.

Inklämda bråck som går att reponera

Reponeringsförsök görs med patienten liggande. Morfin (5–10 mg i.v.) och diazepam (Stesolid, Midazolam) (2,5–5 mg i.v.), monitorera patientens vitalparametrar. Ofta reponeras inklämda bråck spontant eller vid lätt tryck när patienten är tillräckligt avslappnad det vill säga efter givet morfin och diazepam. Efter lyckad reponering av bråcket ska patienten observeras i 8–12 tim för att upptäcka ev. ischemi och perforation av det inklämda avsnittet av tarmen. Ett bråck som klämt in en gång kommer kunna klämma in igen – planera för akut alternativt elektiv operation med förtur.

Inklämt bråck som ej går att reponera

  • Ska opereras akut. Betraktas vanligen som ett ileustillstånd.
  • Rehydrera patienten inför operation, förslagsvis med Ringer-Acetat 1–2 L.
  • Smärtlindra med morfin (5–10 mg i.v.).
  • Sätt V-sond.
  • Lägg in patienten fastande.

Stomiproblem

Bakgrund

Ileo- och kolostomier kan vara permanenta eller tillfälliga.

  • Permanent eller kontinent ileostomi (Kocks reservoar) betyder som regel att patienten opererat bort kolon och rektum, i de flesta fall på grund av inflammatorisk tarmsjukdom.
  • Permanent kolostomi betyder ofta att patienten opererats för rektalcancer (Hartmann).
  • Ileostomier är i allmänhet 2–3 cm höga, kolostomier 0–1 cm och kontinenta ileostomier ligger i nivå med huden.
  • Både ileo- och kolostomier förekommer som loop-stomier. Dessa är som regel tillfälliga och planerade för nedläggning. Loop-stomi kännetecknas av att man oftast kan se två tarmöppningar och att stomin är lite större.

Stomier ger inte sällan upphov till komplikationer och många patienter behöver reopereras. Obs! Stomipatienter har ofta opererats flera gånger i buken, vilket predisponerar för adherensileus.

Undersökning och utredning

Anamnes, klinisk bild

  • Symtom från tarmen som förstoppning (kolostomi), ileus, diarré eller blödning.
  • Symtom från stomin som svullnad, synlig blödning i slemhinnan eller att stomin sjunkit in och är svår att bandagera och ger läckage. Striktur och prolaps förekommer vid både kolo- och ileostomi.
  • Hudproblem runt stomin, ofta beroende på att bandaget är felaktigt anpassat, till exempel att hålet i plattan är för stort eller att patienten ändrat kroppskonstitution så att bandaget lossnar.
  • Bråck i anslutning till stomi (parastomalt bråck) är vanligt och leder ofta till problem med bandageringen.
  • Symtom från kontinent ileostomi till exempel svårighet att föra in katetern eller läckage av tarminnehåll från stomin.

Status

Patienten undersöks i liggande sedan bandaget tagits av. Problem enligt ovan kan ofta lätt identifieras. Vid misstanke om stopp i stomin, känn med lillfingret eller med en urinkateter i öppningen. Vid misstanke om parastomalt bråck, undersök i stående (kontrollera om bråcket kan provoceras fram med krystning).

Lab, röntgen etc

Stopp i kolostomi och ileostomi kan behöva utredas med DT speciellt vid ileus-symtom. I övrigt vanliga labprover på akutmottagningen med undantag för kontinent ileostomi som inte går att kateterisera (se nedan). Blödning från kolostomi bör föranleda koloskopi i efterförloppet för att utesluta koloncancer.

Handläggning

  • Vid misstanke om tunntarms- eller kolonileus (se Ileus). Vid förstoppad kolostomi utan ileusmisstanke, pröva ett Klyx och inled behandling med laktulos i 2–4 dagar. Tarmsymtom ska oftast utredas för att utesluta recidiv av inflammatorisk tarmsjukdom eller cancer. Remiss till gastro- eller kirurgmottagning.
  • Vid uppenbara fel på själva stomin. Remiss till kirurgmottagning.
  • Vid hudproblem eller problem med bandaget. Remiss till stomiterapeut.
  • Vid parastomala bråck. Remiss till kirurgmottagning.
  • Vid höga stomiflöden. Ev inläggning om allmänpåverkan med dehydrering. I övriga fall empiriskt loperamid (Dimor) 2 mg i tarmreglerande syfte till effekt, maxdos 16 mg/dygn. Börja med 2 mg 2 x 3, 30–60 minuter innan måltid. Ett par dygns per oral vätskerestriktion 1500 ml + Inolaxol 1 x 2 kan tilläggas vid fortsatta problem.

Kontinent ileostomi med läckage behöver opereras, remiss till kirurgmottagning. Vid rikligt läckage kan inläggning av kateter tillfälligt underlätta situationen.

Om stomin inte går att kateterisera beställ akut endoskopi varvid tillfällig kateter läggs in. Även dessa patienter behöver opereras. Tillfråga jour/bakjour på kirurgen i de allra flesta ovanstående fall.

Om innehållet

Uppdaterat: December 2021

Akut arteriell tarmischemi
Nedre gastrointestinal blödning
Volvulus
Författare: Torbjörn Holm och Folke Hammarqvist

Ileus, Mekaniskt ileus
Författare: Torbjörn Holm och Folke Hammarqvist
Reviderad av: Gustaf Drevin

Akut appendicit
Författare: Johan Styrud och Christian Glaumann
Reviderad av: Folke Hammarqvist och Gustaf Drevin

Divertikulit
Författare: Klas Pekkari och Fredrik Hjern
Reviderat av: Folke Hammarqvist och Gustaf Drevin

Bråck
Författare: Mahmood Mahmood
Reviderad av: Gustaf Drevin

Stomiproblem
Författare: Mirna Abraham Nordling

Till toppen