Sårskador

Bakgrund

Sårskador indelas efter uppkomstmekanism: Incisionssår (skarpt skärande våld till exempel kniv/glas), lacerationssår (slitskada), sticksår (penetrerande våld), kontusionssår (trubbigt våld), skrubbsår (friktionsvåld) och bitsår (djur eller människobett).
Tiden mellan skadan och behandlingen och sårets lokalisation är avgörande för handläggningen.

Undersökning och utredning

Anamnes och status

  • Hur och när uppstod skadan.
  • Komplicerande faktorer (till exempel diabetes, immunosuppression, antikoagulantia).
  • Associerade symtom (till exempel funktionsnedsättning, parestesi).
  • Allergi/överkänslighet mot lokalanestesimedel.
  • Behov av tetanusimmunisering.
  • Inspektion av såret (lokalisation, längd, djup, rent eller kontaminerat).
  • Funktionstest och distalstatus.

Handläggning

Hemostas

De allra flesta blödningar kan stoppas med kompression och högläge. Hudsuturer stoppar de flesta ytliga småblödningar. Undvik att sätta peang blint då det kan förvärra skadan. Vid större arteriell kärlskada kan ligering (subkutan kryssutur med ex. Vicryl 4-0) behövas och i vissa fall åtgärd på operation. Detta bör dock ske efter diskussion med erfaren kollega.

Smärtlindring

Vid lokalanestesi ges lidokain (Xylocain) eller mepivakain (Carbocain). Adrenalin kan användas som komplement för längre duration och minskad blödning.

De huvudsakliga metoderna är nervblockad (till exempel finger- och tåskador) eller infiltration. Infiltration kan göras direkt via sårkanterna eller parallellt med sårkanterna via instick i huden. Den förstnämnda tekniken orsakar mindre smärta, men är förbehållen relativt okontaminerade sår.

Rengöring

Synliga partiklar plockas bort med pincett eller torkas bort. Skölj rikligt med vatten (både koksalt och kranvatten går bra). Sårspruta och kompresser kan med fördel användas eller vid kraftig förorening borste. Ibland behövs lokalanestesi innan rengöring.

Exploration

Målet är att kartlägga sårets subkutana omfattning, avlägsna främmande föremål och identifiera eventuella skador på djupare strukturer.

Revision

Indikationerna för revision är:

  • att avlägsna främmande material och kontaminerad vävnad,
  • trimma oregelbundenheter i sårkanterna,
  • förbättra sårets konfiguration,
  • avlägsna död vävnad.

Att avgöra vad som är vital och icke vital vävnad i det akuta skedet är svårt, varför man ska vara ytterst återhållsam med revidering. Detta kan göras i ett senare skede. Eventuell underminering av sårkanter kan göras om det är svårt att få ihop sårkanterna, och bör då ske med dissektion i planet mellan subcutis och muskelfascian (bör undvikas i ansiktet).

Förslutning

  • Bedöm om såret kan primärförslutas. Fördröjd suturering eller öppen sekundärläkning kan till exempel bli aktuellt vid vissa typer av kraftigt kontaminerade skador samt äldre eller infekterade sår. Diskutera med erfaren kollega.
  • Primärförslutning kan göras med suturer, stapler, lim eller tejp. Valet av metod bör baseras på skadans lokalisation och omfattning (se tabell 1 och 2).
  • Sår som inte uppstått under sterila betingelser bör betraktas som kontaminerade, varför tidsaspekten är avgörande. Primärförslutning av ett okomplicerat sår inom 8 timmar är att rekommendera. Tiden varierar dock beroende på lokalisation och vaskularisering. Exempelvis kan ett förorenat sår på foten behöva primärförslutas inom 3 timmar medan en ren laceration i ansiktet går bra att suturera efter
    24 timmar. Som grund gäller att sår kan primärförslutas om de har rengjorts noggrant, reviderats till frisk blödande vävnad och inte är synligt kontaminerade.
  • Exempel på sår som bör lämnas för sekundärläkning är abscesser, ulcerationer, små kosmetiskt obetydliga bitsår eller skrubbsår. Det kosmetiska resultatet blir oftast sämre om dessa sutureras.
  • Fördröjd suturering bör tillämpas vid sår som betraktas vara alltför kontaminerade för primärförslutning, men som inte är devitaliserade. Initialt genomförs noggrann rengöring och revision, varefter såret packas med fuktade kompresser och täcks med torrt absorberande förband. Efter 4–5 dagar kan såret slutas om inga tecken till infektion föreligger. Tiden till suturtagning är densamma som efter primärförslutning.

Suturers karaktär och hållbarhet

Olika typer av suturer har olika flätning och hållbarhet. Multifilament är hållbara i sina knutar och glider inte lika lätt, men har högre infektionsrisk varf hud sällan sys med till exempel Vicryl. Även resorberbarheten spelar roll då till exempel Vircryl Rapide löser upp sig och lossnar på några dagar varpå man trots dess multifilament-karaktär kan sy ansiktets hud med denna. Långsamt resorberbar sutur såsom PDS II är särskilt tillämpbar för att sy bukfascia eller handens senor.

Skriv tabellbeskrivning här

Sutur

Suturtyp

Filament

Total resorption

50% hållbarhet

Vicryl Rapide

Resorberbar, snabb

Multifilament

Ca 40 dagar

5 dagar

Vicryl

Resorberbar

Multifilament

Ca 60 dagar

2 veckor

Monocryl

Resorberbar

Monofilament

Ca 100 dagar

1–2 veckor

PDS II

Resorberbar, långsam

Monofilament

Ca 200 dagar

3–5 veckor

Ethilon

Icke resorberbar

Monofilament



Prolene

Icke resorberbar

Monofilament



Ethibond

Icke resorberbar

Multifilament



Ovan anges de vanligast använda suturerna enligt sina varunamn från Ethicon. Motsvarande typer av sutur finns från andra företag.

Aspekter på lokalisation

Skalpen

Ofta stor initial blödning. För att stilla blödningen räcker det oftast med lokalanestesi och att adaptera hudkanterna med stora tag och grov sutur. Om sårskadan går ända ner till periostet ska detta palperas och inspekteras för att utesluta skada, vidare bör större skador på galean repareras (glesa enkla suturer ex. Vicryl 4-0). Madrassuturer eller stapling är användbara alternativ i skalpen. Stapling är ett alternativ speciellt under ett traumaomhändertagande.

Ansikte

Sårskador i ansiktet kan pga god genomblödning sutureras inom 24 timmar (helst inom 12 timmar). Lokalbedövning med adrenalin kan användas i hela ansiktet (även ytteröra, och nästipp). Rengör noggrant för att undvika kvarvarande tatuering av grus eller asfalt. Revidera med försiktighet: vävnaden har mycket god förmåga att återhämta sig, även halvt avlossade och till synes nekrotiska hudflikar kan läka in. Suturera med Ethilon 5/0 eller 6/0 i huden, suturtagning efter 5–7 dagar. Alternativt kan Vicryl Rapide 5/0 eller 6/0 användas i huden, denna resorberas inom 1 vecka och lämnar inte synliga prickar i sårkanten. Vid behov Vicryl 4/0 på djupet. Diskutera frikostigt med erfaren kollega alternativt ÖNH eller plastikkirurg. Var uppmärksam på eventuell skada på facialisnerven (kontrolleras före bedövning!) och/eller parotiskörtelns utförsgång.

Öra

Viktigt att allt brosk är täckt av hud vid suturering, annars finns risk för uppkomst av kondrit. Skadan adapteras genom suturering av den ovanliggande huden. Var noga med att adaptera konturskapande kanter med exakthet.

Hematom på ytterörat ska dräneras med uppdragningskanyl (rosa kanyl) eller lokalbedövning med incision då det obehandlat kan ge upphov till blomkålsöra. Kompressionsförband appliceras/sutureras på örat för att förhindra att hematomet fyller på sig. Ny bedömning efter 2 dagar, helst hos ÖNH-läkare. Ge frikostigt profylaktiskt Heracillin 1 g 1 x 3 i 1 vecka. Överväg även akut remiss till ÖNH-akuten för dränering. För mer information, se kapitlen om othematom och öronblockad i ÖNH-kapitlet.

Näsa

Viktigt liksom vid öronskador att allt brosk täcks av hud och suturering sker enligt samma princip. Vid misstanke om okomplicerad näsbensfraktur behöver röntgen inte utföras. Patienten förses med en remiss till ÖNH enligt lokal rutin, för bedömning där om 3–5 dagar vid kvarstående näsdeviation eller nästäppa. Vid näsfraktur ska alltid septum-hematom uteslutas (fluktuation vid palpation med bomullspinne). Septumhematom kräver handläggning av ÖNH-specialist inom 24 timmar.

Läppar

Sårskador som omfattar övergången mellan huden och det läppröda är ur kosmetisk synpunkt viktiga att adaptera korrekt. Enklast är att markera övergången mellan hud och läpp på båda sidor om såret med penna före bedövning. Sy skador i det läppröda med till exempel Vicryl Rapide 5/0 el 6/0. Adaptera ev underliggande muskelskada med Vicryl 4/0 el 5/0 vid behov. Dessa skador bör vid tveksamhet handläggas av erfaren kirurg alternativt remitteras till ÖNH/plastikkirurg.

Ögonlock

Evertera ögonlocket för att utesluta sårskada på insidan av tarsalplattan. Skador på mediala ögonlockskanten kan innebära skada på tårkanal och ska handläggas av ögonspecialist.

Ögonbryn

Raka ej innan suturering av ögonbryn. Detta kan resultera i utebliven hårväxt i området.

Munhåla

Mindre skador i munhålan läker utan suturering. Större skador sutureras med resorberbar sutur. Vid tandskador med avlossade hela tänder eller lösa tänder kontaktas käkkirurg. Vid avslagna delar av tänder kan patienten uppsöka sin ordinarie tandläkare inom ett par dagar. Tills dess viktigt att skicka med pasta att täcka tandytan om nerven ligger i dagen, det vill säga om ytan smärtar (se Tandskador). Utslagna tänder bör sättas tillbaka så snabbt som möjligt. Tillfällig reponering med hängmattesuturer (kryssuturer förankras i tandköttet och loopas över tandkronan) för att immobilisera tanden i tandköttet till kontakt med tandläkare eller käkkirurg nästföljande dag.

Kortisonhud

Sårskador på kortisonbehandlade patienter kan bli stora och huden är oftast väldigt tunn. Suturerna förankras i till exempel Steri-Strip som appliceras längs lacerationskanterna bilateralt. Bidrar till hållfasthet i annars skör hud.

Infektionsprofylax

Enkla okomplicerade sår behöver ingen antibiotikabehandling. Evidensen för profylaktisk antibiotikabehandling av mindre sårskador är bristfällig och omtvistad.

Följande indikationer är exempel på när tidig antibiotika kan övervägas:

  • sårets ålder >12 timmar (undantag: fötter >8 timmar och ansikte >24 timmar),
  • krosskador, med behov av omfattande revision,
  • omfattande eller extremitetsengagerande bett från människa eller djur,
  • riskgrupper/immunosupprimerade till exempel diabetiker/patienter med HIV,
  • ben-, led-, sen- eller broskengagemang,
  • omfattande traumatisk amputation eller kraftigt förorenat sår,
  • patienter med mekanisk hjärtklaff eller ortopediskt implantat.

Var frikostig med sårodling innan antibiotikabehandling påbörjas.

Förstahandsvalet av antibiotika är: flukloxacillin (Heracillin) 750 mg x 3 i 7–10 dagar. Vid pc-allergi klindamycin (Dalacin) 300 mg x 2. Vid behov se Tetanusprofylax.

Den viktigaste infektionsprofylaktiska åtgärden är noggrann rengöring!

Omläggning och uppföljning

  • Förbandet ska skydda såret och hjälpa till att hålla en fuktig miljö, varför ocklusiva förband rekommenderas på sår som ej vätskar. Dessa förband kan sitta till suturtagning. Vätskar såret bör byte ske när förbandet är genomfuktigt.
  • Patienten bör informeras om att söka läkare vid tecken till infektion, som tilltagande smärta, purulent eller blodig vätska, tilltagande rodnad och svullnad.

Duschning kan påbörjas 12–24 timmar efter förslutning, såret bör torkas efteråt och förbandet bytas. Ocklusivt förband medger att patienten kan duscha utan byte. Skriftliga instruktioner där sårvård, tecken till infektion och tid till suturtagning framgår, underlättar för patienten.

  • Om förbandsbyte eller uppföljning av läkning behövs bör patienten remitteras till distriktssköterska.
  • Informera om faktorer som har betydelse för det kosmetiska resultatet efter suturtagning, som tejpning för att förhindra ruptur och täcka mot solen.

Tabell 1. Förslag till suturmaterial, tjocklek och tid till suturtagning

Tabell 1. Förslag till suturmaterial, tjocklek och tid till suturtagning

Region

Hud

Djupare struktur

Dagar till suturtagning

Skalpen

5–0/4–0/3–0

monofilament

4–0 resorberbar

7–10

Ansikte, inkl. öra

6–0/5–0

monofilament

5–0 resorberbar

5–7

Munslemhinna


5–0 resorberbar


Bålen

4–0/3–0

monofilament

3–0 resorberbar

Ventralt 8–10

Rygg 14

Extremiteter

4–0 monofilament

4–0 resorberbar

8–10*

Hand

5–0 monofilament

5–0 resorberbar

Hand 8–10*

Fingertopp 10–12

Fot och fotsula

4–0/3–0

monofilament

4–0 resorberbar

12–14

Skrotum


5–0 resorberbar


*Lägg till 2–3 dagar vid sår över extensionsytor på leder.

Tabell 2. Förslag när alternativ förslutning kan övervägas

Tabell 2. Förslag när alternativ förslutning kan övervägas

Limning

Stapling

Tejpning

  • Färska sårskador
  • Lättapproximerade sårkanter utan större spänning
  • Raka och rena sårkanter utan diastas
  • Var försiktig med att limma nära ögat

  • Temporär, hastig förslutning av sår under det akuta omhändertagandet av instabil patient

 

 

 

 

 

 

 

  • Ytliga, raka sår utan större spänning
  • Hudflikar där suturering är kontraindicerat pga hotande ischemi
  • Sår med stor infektionsrisk
  • Sår hos äldre och kortison-behandlade
  • Support efter suturtagning

 

Om innehållet

Uppdaterat: April 2022

Författare: Gustaf Drevin, Folke Hammarqvist och Markus Almström

Till toppen