Främmande kroppar

Främmande kropp i luftväg

Bakgrund

Främmande kropp (FK) i luftvägen är ett potentiellt dödligt tillstånd. Två tydliga riskgrupper; småbarn (6 månader till 3 år) och äldre patienter. Riskfaktorer innefattar även äldre patienter,neurologisk sjukdom (exv Parkinson, MS, stroke, muskelsjukdomar), medvetslöshet, demens, substanspåverkan och tandprotesanvändning.

Främmande kropp i esofagus beskrivs i kirurgikapitlet.

Undersökning och utredning

Anamnes

Efterfråga bevittnad aspirationsepisod, förlust av tonus, synlig upphostad bit, sväljningssvårigheter (då högt esofagealt hinder också kan ge luftvägssymtom) samt typ av främmande kropp (vass, slemhinneretande såsom läkemedel och till exempel jord-nötter, organiska främmande kroppar kan svälla i fuktig miljö).

Klinisk bild

Symtomen varierar beroende på när efter aspirationen patienten söker vård, typ av främmande kropp, grad av luftvägsblockering och främmande kroppens lokalisation i luftvägen.

Initial fas, akutfas

Ofta har akutbesöket föregåtts av dramatiskt luftvägsstopp i hemmet. När FK
passerar förbi stämbanden inträffar alltid hosta och ofta laryngospasm (hos patient med bevarad svalgsensorik). Den senare kan leda till cyanos, tonusförlust, hypoxi och medvetslöshet. När laryngospasmen släpper kan FK falla ned i trakea och bronker, om den inte hostas upp. Det leder till rethosta i några timmar för att därefter övergå i en symtomfri period. Detta kan inge falsk trygghet då det finns en liten risk att den främmande kroppen kan hostas upp mer proximalt igen och ånyo skapa ett totalt luftvägshinder.

Principiellt kan en FK som varit liten nog att passera trakea och hamna i en bronk (i regel) inte dislocera och orsaka ett totalt luftvägsstopp.

Sen fas

Om främmande kroppen inte extraheras i akutfasen kan patienten söka sjukvård, ibland flera veckor till månader senare. Symtomen är då ofta persisterande hosta (kan misstas för astma) och/eller recidiverande pneumonier.

Status

I den akuta fasen ses ensidiga lungauskultationsfynd (nedsatta andningsljud, ronki, slembiljud), stridor (inspiratorisk, exspiratorisk, bifasisk), heshet, indragningar jugulärt eller interkostalt, takypné, dyspné, koldioxidretention vid långvarigt ökat andningsarbete. Notera att påverkan på saturationen är allvarligt tecken, särskilt hos barn.

I den sena fasen kan det förekomma feber, purulent hosta och radiologiska tecken såsom lungabscess, atelektaser, bronkiektasier eller infiltrat som inte går i regress eller recidiverar trots adekvat behandling. Bilateral eller trakeal FK kan feltolkas som astma, men svarar dock inte på astmabehandling. Var frikosttig med DT hals +thorax vid dålig respons på astma behandling

Differentialdiagnoser

Infektiös trakeit med krustbildning, bronkit, pneumoni, astma, KOL.

Handläggning

Vid urakut luftvägsstopp:

  • Se flödesschema LUFTVÄGSSTOPP från HLR-rådet.
  • FK i svalg, hypofarynx tas ut med Magills tång. FK i trakea skjuts medvetet ned i en huvudbronk vid intubation prehospitalt.

Handläggning i akut fas

Patient som har FK i larynx eller trakea tas till operationsavdelning omgående för extraktion i narkos. Vid främmande kropp i bronk är urakut åtgärd med bronkoskopi

endast indicerad om patienten är andningsmässigt instabil trots intubation och ventilatorassisterad andning! Avvakta om möjligt intubation, då sövning i sig innebär en risk för ytterligare sämre andning och förutsättningarna för extraktion av den främmande kroppen försämras. Om patienten är stabil avvaktas åtgärd medan så goda förutsättningar som möjligt säkerställs inför extraktionen; personal med högst kompetens inväntas (det vill säga ej jourtid) och patientens luftväg optimeras med avsvällande behandling och antibiotika. Läkemedel ordineras i samråd med anestesiolog/ÖNH-jour. Tid för optimeringsbehandling är ca 1 dygn, men längre tid krävs om barnet är förkylt. Optimeringsbehandling minskar risken för slemhinnesvullnad/skada i samband med extraktion av FK.

  • Fasta. Rehydrering.
  • Avsvällande behandling för luftväg:
    • Kortison: Vuxna, hydrokortison (Solu Cortef) 100 mg i.v. Barn, dos ges i samråd med barnläkare (minsta dos 25 mg).
    • Adrenalininhalation:

Vuxna: Använd adrenalin injektionslösning 1 mg/ml

injektionslösning vuxna

1 ml (1 mg)

Späd med 2–4 ml Natriumklorid 9 mg/ml (beroende på aktuell inhalationsutrustning).

Inhallationen kan upprepas efter ca 15-20 min beroende på effekt och ev biverkningar

Barn: Använd adrenalin injektionslösning 1 mg/ml

injektionslösning barn

Nebulisator (Maxin): Alla åldrar:

2 ml lösning. Inhalation via mask 1 min alternativt flödas på mask i 2 min

Nebulisator (Ailos):

<2 år. 1 ml (1 mg) späds med Natriumklorid 9 mg/ml till minst 2 ml


>2 år: 2 ml (2 mg) späds med Natriumklorid 9 mg/ml till minst 2 ml

Inhalationen kan upprepas efter ca 15–20 min beroende på effekt och ev biverkningar.

Antibiotika:

Vuxna: cefotaxim 1 g x 3 i.v.

Barn <50 kg eller 1 mån-12 år ålder: cefotaxim 50–150 mg/kg/dygn i.v. uppdelat på 3 doser. Ordineras i samråd med barnläkare.

Gold standard för diagnostik och behandling är rak bronkoskopi i narkos. Vid osäkerhet om främmande kropp föreligger kan lågdos-DT thorax göras, även på barn. Denna undersökning har ett högt negativt prediktivt värde, dvs utesluter med hög säkerhet främmande kropp. Om DT kräver narkos, är dock bronkoskopi att föredra utan någon föregående DT. Hemskrivna patienter som ej genomfört bronko-skopi informeras om att symtom på pneumoni eller persisterande hosta bör föranleda ny sjukvårdskontakt, pga risken för kvarvarande främmande kropp och sen fas. Diagnostik och extraktion med flexibelt bronkoskop via tub kan också utföras, men regelbunden användning av rak bronkoskopi ger även instrumentvana som kan behövas vid komplicerade extraktionsfall där flexibel skopi inte är tillämplig.

Handläggning i sen fas

Samma regim som stabil patient i akutskedet. Optimera patienten andningsmässigt innan bronkoskopi planeras!

Främmande kropp i näsa

Undersökning och utredning

Anamnes, klinisk bild, status

Vanligt förekommande hos barn. Främmande kroppen fastnar oftast i näsans trängsta del, främre näsvalvet, och kan ses vid främre rinoskopi. Om främmande kroppen inte extraheras akut finns risk för infektion som då visar sig som ensidig, illaluktande och purulent snuva från den drabbade näskaviteten. Det finns även en teoretisk risk att främmande kroppen aspireras, även om detta sannolikt är mycket ovanligt.

Knappbatterier utgör ett specialfall då den fuktiga nässlemhinnan orsakar kortslutning och snabb utveckling av frätskador, dessa ska därför tas bort utan dröjsmål!

Handläggning

Be förälder försöka med föräldrakyssen några gånger, se Figur 7a. Spraya vanlig avsvällande nässpray (exv. oximetazolin, xylometazolin) för att underlätta detta. Om detta ej lyckas, kan främmande kroppen avlägsnas med en tång, sug, krok eller dylikt. Spraya gärna nafazolin/lidokain (avsvällande, bedövande) inför proceduren. Se till att barnet sitter stilla i förälders famn och du har god insyn med nässpekulum och pannlampa. Betänk risken att barnet blir traumatiserad av extraktionsförsöket: om upprepade försök krävs kan det vara bättre att avvakta och låta erfaren (ÖNH-)kollega försöka.

Föräldrakyssen

  • Föräldern håller barnet stadigt i famnen.
  • Barnets fria näsborre täpps till med ett finger.
  • Föräldern håller sin öppna mun över barnets mun och blåser till med en tydlig andningsstöt, se Figur 7a.
  • Reflexmässigt sluter barnet andningsvägen genom att epiglottis täpper över larynxingången. Luftströmmen går istället ut genom näsan och blåser (i bästa fall) bort den främmande kroppen! Se Figur 7b

Figur 7a

Figur 7a, Illustration Mattias Krakau

Figur 7b

Figur 7b

Främmande kropp i öra

Bakgrund

Hos vuxna rör det sig oftast om delar av bomullspinnar, öronproppar eller hör-apparater. Hos barn ses stor variation av föremål. Skilj på organiskt (ärta, popcorn-kärna) och icke-organiskt (plastpärla) material då föremål av organiskt material tenderar att svälla upp och bli mer svårhanterade med tiden. Papper och andra fibrösa material riskerar lösas upp och bilda en svårextraherad massa vid exponering för vatten.

Utredning och undersökning

Status

Undersök alltid båda öronen. En främmande kropp är ofta lätt att visualisera med otoskop.

Handläggning

Vid extraktionsförsök används öronmikroskop, öppet otoskop eller pannlampa. Om den främmande kroppen sitter långt ut och verkar lätt att åtgärda kan man försöka avlägsna denna med hjälp av sug, slynga, hake eller tång. Hos barn görs endast ett försök och detta enbart om man upplever sig ha mycket goda förutsättningar att avlägsna den främmande kroppen.

Remiss till ÖNH om ej möjlig/misslyckad extraktion. Icke organiska främmande kroppar kan handläggas polikliniskt inom ett par dagar, organiska främmande kroppar remitteras akut (ej nattetid).

Om innehållet

Främmande kropp i luftväg

Författare: Rebecka Ohm, Caroline Gahm och Clara Svenberg Lind

Främmande kropp i näsa

Författare: Rebecka Ohm, Caroline Gahm och Clara Svenberg Lind

Främmande kropp i öra

Författare: Petronella Pettersson och Clara Svenberg Lind

Till toppen