Att arbeta på akuten

Inledning

Grundprincipen för arbetet på en akutmottagning är att identifiera och behandla den akut eller urakut dåliga patienten, men inte nödvändigtvis ställa en specifik diagnos eller definitivt behandla tillståndet.

Dessa patienter läggs vanligen in med stabiliserande åtgärder och en plan för snar definitiv diagnosticering och handläggning (radiologi, endoskopi, operation, osv.). I arbetet på akuten ingår även att uppfatta allvarliga men icke akuta tillstånd och erbjuda dessa patienter snar uppföljning och utredning på specialistklinik (via remiss, bokning av återbesök, ompalpation med nya prover på akuten nästföljande dag, osv.). I övrigt ska akutläkaren avgöra om patienten kan behöva en planerad uppföljning inom primärvården eller exspektans förutsatt att patienten är välinformerad. Dessa kan rekommenderas själva söka uppföljning eller remitteras. Arbetet som läkare på akuten innebär till stor del att balansera mönsterigenkänning (”magkänslan”) och utredningar. En patientsäker akutmottagning minskar trängseln, prioriterar resurser till de mest behövande patienterna och undviker överutredning.

Strukturerad inhämtning av information

Ju mer standardiserad läkarens anamnesmetodik är, desto mer information inhämtas på kort tid – flertalet anamnesstöd och minnesregler finns. Använd gärna samma struktur för varje patient. Det kommer effektivisera själva inhämtandet, rapporteringen till kollegor och din dokumentering.

Anamnesen kan indelas i två delar: patientens bakgrund och patientens akuta besvär. Använd gärna en metodik för bakgrunden och en för de akuta besvären under din anamnes.

Bakgrund

Två exempel på anamnesstöd för inhämtning av bakgrundsinformation är SOMA-ÄTAS samt AMPLE.

Soma-ätas

S

Tidigare och aktuella sjukdomar

Ä

Ärftligheter

O

Tidigare operationer

T

Tobakskonsumtion i antal paket/år

M

Mediciner inkl. naturläkemedel

A

Alkoholkonsumtion i standardglas

A

Allergier

S

Social situation (yrke, boende, familj, osv.)

ample

A

Allergies

M

Medicines

P

Past illnesses

L

Last meal

E

Events surrounding current complaint

Akuta besvär

Två anamnesstöd för akuta besvär, och framförallt smärta, är till exempel SOCRATES och OPQRST. De används egentligen för smärta men kan underlätta anamnestagandet även för andra sökorsaker än smärta.

Socrates

S

Site

Smärtlokal

O

Onset

Hur och när smärtan började

C

Character

Smärtkaraktär

R

Radiation

Smärtstrålning

A

Associated symptoms*

Andra (varnings-)symtom

T

Time

Förlopp/variation över tid

E

Exacerbating factors

Förvärrande eller förbättrande faktorer

S

Severity

Smärtgradering enligt till exempel NRS (1-10)

*Exempel på ”Associated symptoms”: feber, frossa, illamående, kräkning, förändrade miktions- eller avföringsvanor, blod i avföring eller urin, viktnedgång, nattliga svettningar, knölar, andfåddhet, hjärtklappning, bröstsmärta, osv.

opqrst

O

Onset

Hur smärtan började

P

Provocation

Förvärrande eller förbättrande faktorer

Q

Quality

Smärtkaraktär

R

Radiation

Smärtstrålning

S

Severity

Smärtgradering (NRS 1-10)

T

Time

Symtomutveckling/variationer över tid

Patientens tankar, oro och önskemål

Forskning visar att patientens nöjdhet med vård ökar med känslan att bli lyssnad på. Flera lärosäten lär nuförtiden ut TOÖ-modellen, att snabbt bilda sig en uppfattning om patientens Tankar, Oro och Önskemål. I en tidspressad klinisk vardag kan en översiktlig genomgång av TOÖ-modellen med patienten ge läkaren en snabb överblick av dennes agenda. Det är inte alltid den kommer upp i början av patientmötet, men att snabbt identifiera den kan öka läkarens diagnostiska pricksäkerhet, patientens compliance och patientmötets effektivitet. (Ibland kallas modellen 3F: Föreställningar, Förväntningar och Farhågor).

Den malnutrierade kirurgiska patienten

Malnutrition är en allvarlig men ofta förbisedd riskfaktor inför kirurgi. Malnutritionen försämrar immunförsvaret och ökar den postoperativa komplikationsrisken. Bristande oralt intag under lång tid orsakar tarmsvikt, dvs en försämrad förmåga till digestion och absorption. När muskler slutligen bryts ned i proteinmetabolismen försämras återhämtningspotentialen kraftigt (muskelstyrka, mobilisering, andningsarbete). Akutkirurgiska patienter är särskilt predisponerade: de har inte orkat äta och dricka, ofta under flera dagar; de är ofta äldre, multisjuka och institutionaliserade på särskilda boenden; akuta sjukdomen initierar ett katabolt metabolt stressvar.

Det kan vara mycket enkelt att bedöma patientens nutritionsstatus. Det är enkelt att till exempel fråga om kläderna passar, viktnedgång senaste året och ätsvårigheter. Faktorerna

  • BMI <20 kg/m²
  • >5–10% viktnedgång senaste 3–6 månaderna
  • Akut sjukdom som har (eller kommer ha) försämrat födointaget i ≥5 dagar bör enskilt eller kombinerat föranleda inneliggande nutritiv behandling. Exempel på pragmatiska screeningstöd som lämpar sig för akutsjukvård är Malnutrition Universal Screening Tool (MUST; presenterat ovan), Nutritional Risk Screening 2002 (NRS-2002) eller Subjective Global Assessment (SGA). Det kan vara bra att läsa om på dessa inför sitt arbete på akuten.

Alla riskpatienter bör ordineras daglig kalori-mätning och inneliggande dietistkontakt! Friska vuxna behöver 25 kcal/kg/dygn, sjuka vuxna kring 20 kcal/kg/dygn. Patienter som fastar kan ges TPN (med vitaminer, mineraler, elektrolyter). Notera att 1 liter av 5 % glukos endast innehåller 200 kcal. Ickefastande patienter optimeras peroralt (påputtning av mat, näringsdrycker, ”huttar”) eller vid behov enteralt (till exempel Clinifeedingsond, jejunostomi, PEG, gastrostomi). Nutritionen trappas långsamt upp, gärna i samråd med nutritionist/dietist, för att undvika refeeding-syndrom med potentiellt dödliga elektrolytobalanser (hypofosfatemi, hypomagnesemi) som följd. Vid elektiv kirurgi optimeras patienter ofta via till exempel Enhanced Recovery After Surgery-protokollet (ERAS).

OBS! Tiamin (vitamin B1) ges innan abrupt upptrappning av matintag eller glukostillförsel hos malnutrierade patienter för att motverka laktacidos och Wernicke-Korsakoffs syndrom. Detta är speciellt viktigt hos etyliker.

Att vara patientsäker

Underläkare förväntas i första hand hämta in information och utföra delegerade uppgifter från en senior läkare/bakjour. Med tid och erfarenhet följer ofta självständiga beslut och utförande av enklare handläggningar. Men skenet kan bedra! Dunning-Kruger-effekten innebär att risken att övervärdera den egna kompetens är som högst tidigt i ens karriär när erfarenheten av det kliniska arbetet är under uppbyggnad Viktiga tips är att lyssna på patienten, sjukvårdspersonal och anhöriga. Vid minsta osäkerhet, diskutera och förankra beslut med en erfaren kollega. Var ödmjuk, be om hjälp och uppmuntra dina kollegor att göra detsamma!

Var påläst om lokala riktlinjer då exakta läkemedelsval, varumärkesnamn och remissvägar skiljer sig mellan regioner, sjukhus och ibland mellan kliniker. Kännedom om sjukhusets lokala PM reder ut ofta ut logistiska frågor. Särskilda algoritmer förväntas en läkare kunna utantill såsom ABCDE, hjärtstopp och anafylaxi. Det är en stark rekommendation att ha baskompetens enligt lärandemålen från utbildningen färskt. Ha gärna med dig kompendier och böcker, och att vara bekant med deras innehåll på förhand ökar sannolikheten att de används.

Att känna igen den svårt sjuke patienten

Den viktigaste uppgiften som läkare på akuten är att tidigt identifiera de svårt sjuka patienterna och snabbt initiera korrekt vård. Tidig upptäckt, tidiga åtgärder och adekvat klinisk kompetens förbättrar prognosen. Den kliniska bedömningen på akutmottagningen är en avvägning mellan sannolikhet och risk. Anamnes, undersökningar och magkänsla utgör grunden för bedömningen. Den kliniska bilden kan förändras och när ytterligare information med lab- och röntgensvar kommer bör man göra nya bedömningar.

Tidig upptäckt, triagering

Patienter med stor risk att utveckla kritisk sjukdom på en akutmottagning är de som har påverkade vitalparametrar och samtidig organsvikt. Respiratorisk insufficiens (hög AF, låg sat) och/eller medvetandesänkning (GCS-påverkan) är de allvarligaste och kan föregå ett hjärtstopp. Andra typer av organsvikt, tex njursvikt, leversvikt, hjärtsvikt, pankreatit etc, är starka varningssignaler som ej ska negligeras. Patienter med någon typ av organsvikt och trauma i anamnesen ska alltid betraktas som högriskpatienter och övervakas och behandlas därefter.

För att snabbt upptäcka de svårt sjuka patienterna på akuten krävs ett strukturerat omhändertagande. Från triagering, via resuscitering till inläggning. Klinisk bedömning är ofta otillräckligt och inga enskilda labprover räcker för att identifiera svårt sjuka patienter. Istället krävs en sammanvägning av faktorer som framkommer i det strukturerade arbetssättet. Grundläggande är anamnes, status, vitalparametrar, labprover, radiologi och patientnära undersökningar (PEF, EKG, bladderscan, etc). Varningssignaler finns på alla nivåer tex, nedsatt GCS, snabb andningsfrekvens, stegrat laktat, nylig inneliggande, kommunikationssvårigheter, etyl/droger, multisjuklighet, dialyspatient, immunosuppression, agitation, kraftig slöhet, plötsligt påkommen smärta eller andningssvårighet, ”pain out of proportion”, pulserande resistens i buken, peritonit, etc.

Scoringsystem (kliniska beslutsstöd) kan underlätta sammanvägningen av flera faktorer i patientbedömningen. NEWS2, qSOFA, SIRS och Retts är vida använda kliniska beslutsstöd som bedömer sannolikheten för att en patient ska bli kritiskt sjuk och avlida. Triagering i Sverige sker oftast via Retts. NEWS2 är ett early warning score som identifierar patienter som löper hög risk för hjärtstopp, plötslig död eller intensivvård. NEWS2 lämpar sig särskilt väl för att följa en patients förlopp över tid. NEWS2 är också ett screeningverktyg för sepsis, där 5 NEWS-poäng eller mer samt misstanke om infektion ska medföra ställningstagande till sepsisbehandling.

Tidiga insatser

Stå inte ensam med en svårt sjuk patient. Sök stöd hos erfarna kollegor och andra discipliner. Följ algoritmen ABCDE och låt patologiska fynd guida de tidigaste insatserna. Glöm inte blodgas, EKG och andra patientnära undersökningar. Initiala åtgärder ska stabilisera och resuscitera den kritiskt sjuke patienten. Vårdnivå väljs utefter sjukdomsgrad, i samråd med seniora kollegor, gärna över disciplingränserna. Beslut om behandlingsbegränsningar tas av senior kollega och helst i samråd med anhöriga. Kontakta anhöriga tidigt om patienten har sviktande vitalparametrar och inte svarar på behandling.

Adekvat klinisk kompetens

Som underläkare, AT-läkare eller ny ST-läkare på akuten förväntas man inte inneha fullständig klinisk kompetens för att kunna hantera kritiskt sjuka patienter. Även om sådan kompetens finns är det ändå bakjouren som är ytterst medicinskt ansvarig. Som läkare på akuten ska man vara påläst, förberedd, väl insatt i lokala rutiner och förtrogen med utrustning och lokaler. Men det viktigaste en läkare har med sig på akuten är omdömet att ringa en kollega/bakjour när osäkerhet uppstår eller när hen har identifierat en svårt sjuk patient.

Generella tips

  • Hämta strukturerat in informationen från patienten.
  • Plötsliga försämringar av kronisk sjukdom eller nytillkomna symtom är varningsflagga. Lyssna extra noga på patienter med svåra kroniska sjukdomar (dialys, diabetiker, tracheostomi), de har ofta stor vana vid sin sjukdom!
  • Konfusion, agitation, slöhet och psykos har ofta organisk orsak. Missa den inte!
  • Utnyttja PAL, anhöriga eller assistenter hos patienter med komplicerade tillstånd.
  • Var uppmärksam på kompensatoriska mekanismer som kan dölja svår sjukdom.
  • Berusade/påverkade patienter är svårbedömda i anamnes och status, var noga med radiologi och lab!
  • Använd scoringsystem (kliniska beslutsstöd).

Smärtstillning på akuten

Att ordinera smärtlindring på akutpatienter är en självklarhet. Preparatval, administreringssätt och dos ska anpassas till individen. Hänsyn tas till ålder, samsjuklighet och eventuell allergi. På akuten är intravenös smärtlindring lämpligast då den snabba effekten snabbt kan utvärderas och diagnostiskt leda läkaren vidare. Smärtlindring kan således betraktas som både terapeutiskt och diagnostiskt på akuten.

Att tillgå finns paracetamol, klassiska NSAID, coxiber (dvs COX-2-hämmare, har färre blödningsbiverkningar) och snabb- och långverkande opioider. I specialfall används klonidin (barn, kroniska smärttillstånd). På akuten ordineras smärtlindringen för det akuta behovet. För patienter som läggs in även den fortsatta smärtlindringen med både regelbundna/planerade doser och vid behovsdoser.

Dosera smärtlindringen utefter den uppskattade smärtintensiteten (NRS, VAS). Höga doser kräver i allmänhet mer övervakning och ges vid svårare smärtor, särskilt när opioider används. Smärtlindringen kan behöva upprepas, och ska efter varje dos utvärderas. Patienter med kroniska smärttillstånd är en återkommande utmaning för akutläkare, där behovet av adekvat smärtlindring måste balanseras mot risken för biverkningar och beroende. Sträva alltid efter minsta effektiva dos.

Försök skilja mellan nociceptiv och neuropatisk smärta. Neuropatisk smärta behandlas ofta effektivare med till exempel amitriptylin, gabapentin, karbamazepin eller multimodalt (TENS, fysioterapi, osv.). Beakta kontraindikationer.

Du som läkemedelsförskrivande läkare har ansvar för de preparat du skriver ut i samhället. Den läkare som initierar en opioidbehandling har ansvar för dess utsättning. Till polikliniska patienter med opioidkrävande smärta, undvik att skriva ut stora mängder då du kan framkalla eller förlänga ett beroende. Patienter med cancer-relaterad smärta är ett undantag.

Följande behöver akutläkare vara observant på:

  • Utreda eller bedöm orsaken till smärtan innan du ordinerar smärtlindringen.
  • En svårare buksmärta orsakas oftare av allvarligare patologi – höga smärtdoser
    är ett observandum.
  • Vid inläggning ordineras smärtlindring men patient ska bedömas om vid ökad/terapiresistent smärta.
  • Fråga om allergier och överkänsligheter mot läkemedel (se Strukturerad inhämtning av information).
  • Tänk på att reducera dosen till äldre och skörare patienter.
  • NSAID har några absoluta kontraindikationer (svår njur-/hjärtsvikt, återkommande ulkus, första/tredje trimestern av graviditet, allergi/astmasymtom mot NSAID eller ASA) och flera relativa kontraindikationer - beakta dessa.
  • NSAID bör inte ges vid oklar buk, förutom vid gall- eller njurstensanfall.
  • Vid förskrivning av opioid i ≥ 2 dagar krävs antilaxantia.
  • Om du inte är helt bekant med ett preparat läs på i FASS/Janusinfo eller fråga kollega.

Lokala smärtbehandlingsrutiner finns ofta. Uppgifterna i detta behandlingskompendium får ses som allmänna rekommendationer. Preparat ändras, slutar produceras och tillkommer på marknaden. Nya uppgifter om deras lämplighet kan tillkomma.

I behandlingskompendiet finns i de separata kapitlen avsnitt om smärtlindring och förslag på specifika läkemedel.

Att vara en del av patientflödet

Tidspress är en oundviklig verklighet inom akutsjukvården. Akutarbetet är en balans mellan tidsoptimering å ena sidan och tid för reflektion å den andra. Att på förhand vara påläst och förberedd ökar din förmåga att träffa fler patienter. Utgå ifrån att din kompetens och effektivitet korrelerar med antalet patienter du handlagt. Effektivisera inhämtandet av information med hjälp av anamnesstöd och strukturerad patientunder-sökning. Använd lokalt accepterade beslutsstöd såsom flödesscheman för skallskada, kliniska beslutsstöd för appendicit eller NEWS2 för övervakning av en patients organsvikt. I väntan på provsvar, radiologi eller avstämning hos en bakjour kan ytterligare patienter handläggas.

Ibland kan det kännas övermäktigt med arbetsuppgifterna på akuten. Det finns tips som då underlättar. Försök att använda samma anamnesmall och undersöknings-ordning på alla patienter. Sammanfatta kort för patienten innan du går ut ur rummet så att inget viktigt missförstås. Diktera journalutkastet direkt på en patient, så har du bara att diktera in provsvar och bedömnings- och åtgärdsrubrikerna inför sluthand-läggningen senare. Gör en ”to-do-lista” när patientantalet är högt – arbeta av listan i prioriteringsordning, en uppgift åt gången.

Inläggning av patient

Det är obligatoriskt att rapportera patienten till den läkare eller avdelningspersonal som kommer ta över ansvaret för patienten vid inläggningen. Även om individuella preferenser skiljer sig åt, är det rekommenderat att rapportera inläggningen till ansvarig hus-/mellan-/bakjour. Använd gärna det klassiska rapportstödet SBAR (Situation, Bakgrund, Aktuellt/Aktivitet och Rekommendation/Plan).

Inläggningsjournalen ska dikteras akutmärkt, läkemedelslistan ska vara genomgången och signerad, läkemedelsordinationer registrerade. Rapportera den fortsatta planen framförallt kontroller (vanligen NEWS2, men hur ofta?), provtagningar och nära förestående administreringar/radiologier/åtgärder. Lämna gärna ditt sökar-/telefonnummer.

Att vara en god handledare och lärling

Läkarrollen är ett lärlingsyrke. Det innebär att både handledar- såväl som lärlingskapet ingår i yrket. Försök vara tålmodig och planera din tid för handledning och frågor från yngre kollegor och studenter. Alla uppskattar ”de tre T:na” - Trygg, Tydlig och Trevlig! Klargör gärna vid skiftets start hur mycket handledning som kan förväntas, och hur mycket som förväntas av den handledda. Studenter brukar ha checklistor och lärandemål att uppfylla. Uppmuntra yngre kollegor att själva föreslå bedömning och handläggning. Det kirurgiska akutarbetet lämpar sig särskilt väl för att en senior kollega undervisar en yngre kollega genom att till exempel lägga handen på en akut buk för att verifiera att en peritonit föreligger. Återkom gärna med konkret feedback regelbundet och glöm inte hur viktigt det är att förstärka det positiva. Använd gärna feedback-mallar såsom enligt kampanjen ”Ge kniven vidare”. Som ung läkare eller student är det bra att vara lyhörd mot de insikter som dina kollegor och allierad sjukvårds-personal bidrar med. Be gärna att få utföra manuella moment, inläggningar och överlämningsrapporter under handledning för att lära dig i kontrollerade situationer.

När det blir fel

Den vanligaste underliggande orsaken till att patienter anmäler klagomål till patientnämnder eller IVO är upplevelsen att inte bli lyssnad på. Börja gärna anamnestagandet med TOÖ-modellen, ställ öppna frågor och avsluta din konsultation med att stämma av patientens kvarstående farhågor. Vid journalföringen negeras och bejakas de högst relevanta varningssymtomen för sökorsaken. Journalför den ansvariga seniora läkare du handlagt patienten i samråd med. Korrekturläs dina anteckningar innan du signerar dem – det uppstår lätt felskrivningar och missförstånd under transkriberingen.

Alla läkare kommer oundvikligen ha negativa patientmöten, och det viktiga när det händer är just att tydligt redogöra för sitt kliniska resonemang och ansvarskedjan samt att dokumentera noggrant. Sök stöd från dina seniora kollegor när det blir fel. För alla har varit med om detta och både kan och bör stötta, ge uppskattat perspektiv och dela med sig av egna lärdomar!

Standardiserade vårdförlopp

Patienter som söker med alarmsymtom för malignitet på akutmottagningen ska utredas enligt standardiserat vårdförlopp (SVF) för att påskynda handläggningen (mål <1 vecka från remiss till påbörjad utredning).

För att patienter ska inkluderas i SVF krävs att remittenten noterar i remissen att välgrundad misstanke om cancer finns. Patienten ska informeras att målet är att utesluta cancer och varför undersökningen ska göras, att de ska svara i telefon även på okända nummer då sjukvården oftast ringer skyddat och vad SVF innebär samt vad som händer i nästa steg.

Maligniteter med specifika standardiserade vårdförlopp år 2021:

  • akut myeloisk leukemi
  • allvarliga ospecifika symtom som kan bero på cancer
  • analcancer
  • bröstcancer
  • buksarkom inkl GIST och gynekologiska sarkom
  • cancer i bukspottkörtel, periampullärt eller gallblåsa och perihilär gallgång eller primär levercancer
  • cancer i urinblåsa och urinvägar
  • cancer utan känd primärtumör
  • hudmelanom
  • huvud- och halscancer (munhåle-, svalg- och strupcancer)
  • cervixcancer
  • endometriecancer
  • lungcancer
  • maligna lymfom och KLL
  • matstrups- och magsäckscancer
  • myelom
  • neuroendokrina buktumörer inkl binjurecancer
  • njurcancer
  • peniscancer
  • primära maligna hjärntumörer
  • prostatacancer
  • skelett- och mjukdelssarkom
  • sköldkörtelcancer
  • testikelcancer
  • tjock- och ändtarmscancer
  • vulvacancer
  • äggstockscancer.

Flertalet symtom som bör föranleda misstanke om malignitet finns. De inkluderar anemi, anala symtom (klåda, ickehemorrojdala blödningar/sår), aptitlöshet, mättnadskänsla, ofrivillig viktnedgång, flertalet buksymtom och bukfynd, förändrade avföringsvanor, GI-blödningar, bröstknölar, långvarig feber, flush, ikterus, hudförändringar, knölar, huvud- och halssymtom (inkl. heshet, sväljningssvårighet och recurrenspares, superior vena cava-syndrom), förstorade lymfkörtlar, metastasfynd, nattliga svettningar, bäckensmärta, skelettvärk, sår som inte läker, trötthet och sjukdomskänsla, postmenopausal vaginal blödning, patologisk fraktur, makrohematuri och återkommande ventromboser. Icke att förglömma är radiologiska fynd talande för malignitet, även dessa ska undergå SVF.

Fråga vid behov en mer erfaren kollega när du aktiverar utredning enligt standardiserat vårdförlopp.

För mer info www.cancercentrum.se Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster. (Regional Cancercentrum; RCC)

Allvarliga ospecifika symtom som kan vara cancer

Hälften av cancersjukdomarna presenterar med en gemensam uppsättning av ospecifika allmänsymtom. Vid upptäckt ska dessa symtom föranleda hastig vidare utredning. Vart patienten ska remitteras enligt detta SVF vid allvarliga symtom eller utredningsfynd som kan tyda på cancer kan variera med lokala riktlinjer. Även om dessa kan variera mellan patienter, kan följande symtom väcka misstanke om någon cancersjukdom om de är nytillkomna och utan annan rimlig förklaring:

  • Allmän sjukdomskänsla
  • Uttalad trötthet
  • Aptitlöshet
  • Större oavsiktlig viktnedgång
  • Långvarig feber
  • Smärtor
  • Patologiska lab-värden såsom anemi, förhöjt ALP eller kalcium (skelettmetastas), SR
  • Betydande ökning av vårdkontakter eller läkemedelskonsumtionen.

Det är inte alltid lätt att uppfatta dessa förändringar hos en patient vid ett besök på akuten. Men där det sker, ska symtomen ej försummas. För att kunna remittera patienten för utredning av ett misstänkt fokus, ska följande grundundersökningar genomföras direkt:

  • Anamnes avseende ärftlighet, tidigare malignitet, alkohol- och tobakkonsumtion
  • Status: munhåla (tandstatus!) och hud. Palpera buk, rektum, lymfkörtlar, bröst, testiklar och leder.
  • Status cor-pulm.
  • Vikt, längd och temperatur.
  • Ev riktad undersökning: lung-RTG, gynekologisk undersökning osv om det inte fördröjer utredningen.

Det ingår även ett brett blodprovspaket innan man remitterar en patient enligt detta SVF-förlopp. Blod- och elstatus, inkl krea, CRP, SR och glukos. Urinsticka. Anemiprover (B12, folat, ferritin, LD), leverprover (albumin, bilirubin, ALAT, ALP). Kalciumstatus (albuminkorrigerat och joniserat). PSA. TSH. Proteinfraktioner
(U-elfores, S-elfores).

Efter detta utredningsblock kan malignitetsmisstanke kvarstå eller misstanke om annan diagnos uppstå. SVF-förloppet fortgår om malignitetsmisstanken kvarstår. Ofta fortgår då utredningen med DT thorax-buk, riktade undersökningar, cytologier, endoskopi, radiologi och riktad klinisk undersökning (gynekologi, bröst).

Till toppen